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1、他汀治疗动脉粥样硬化的进展,他汀治疗动脉粥样硬化的进展,他汀治疗动脉粥样硬化的进展一, 胆固醇与动脉粥样硬化新认识二, 他汀与心脑血管事件三, 他汀强化调脂的理念四, 他汀调脂与斑块稳定, AS进展的阻断或逆转五, 他汀调脂治疗的危险分层策略六, 胆固醇与脑卒中, 及他汀的作用,他汀治疗动脉粥样硬化的进展,血浆脂蛋白分类（超速离心法）,血浆脂蛋白分类（超速离心法）,血浆脂蛋白分类（超速离心法）,富含TG,富含胆固醇，容易进入内皮下,血浆脂蛋白分类（超速离心法）富含TG富含胆固醇，,胆固醇与动脉粥样硬化学说,1841年, Vogel证实动脉粥样斑块中存在胆固醇。1907年前苏联的病理学家首次提出
2、: 胆固醇与AS直接相关。1913年Antischkow和Chalatow首次证实: 给兔喂胆固醇, 可在短时间内产生AS。,胆固醇与动脉粥样硬化学说1841年, Vogel证实动脉粥样,LDL与动脉粥样硬化,LDL颗粒小，可透过内膜，进入动脉内皮下层。巨噬细胞摄入LDL，变成泡沫细胞，后者融合并破裂，释放出大量胆固醇，构成粥样斑块核心（脂质池）。,LDL与动脉粥样硬化LDL颗粒小，可透过内膜，进入动脉内皮下,因果性危险因素的确立,相关性强：相对危险度（RR）2； 或比值比（OR）3有剂量-效应关系时相顺序确切生物学依据充分不同的研究中，结论一致真正源于人体试验,因果性危险因素的确立相关性强：
3、相对危险度（RR）2；,动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病,CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,内皮功能失调,炎症/氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂和血栓形成,“LDL-C 斑块 CV事 件”链LDL-C: 动脉粥样硬化的启动因子之一 斑块: 一切心血管事件的根源,动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病CRP=C-re,动脉粥样硬化不稳定斑块的概念,L
4、ibby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.,动脉粥样硬化不稳定斑块的概念Libby P. Lancet.,动脉粥样硬化不稳定斑块的概念,急性缺血（ACS） 患者常有多个不稳定斑块或“易损”斑块，炎症广泛存在不稳定斑块或“易损”斑快通常不会发生在“严重”的狭窄部分，局部治疗（PCI,CABG）可以改善症状、缓解心绞痛，但是只能针对单一重度管腔狭窄，同一动脉或不同动脉常常还有其它不稳定斑块。除了血管重建术，还需要全身/系统治疗（他汀）以稳定斑块，预防MI，卒中，减少再次PCI/CABG，并延长生命,动脉粥样硬化不稳定斑块的概念,斑块破裂引起急性事件,不稳定心绞痛、MI,动脉源性
5、脑卒中,猝死,稳定性 (劳力性)心绞痛低灌注性脑卒中,不稳定斑块！,稳定斑块,斑块破裂引起急性事件不稳定动脉源性猝死稳定性 (劳力性)不稳,Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.,Ambrose et al.,1988,Nobuyoshi et al.,1991,Giroud et al.,1992,70%,5070%,50%,14%,18%,68%,Stenosis prior to MI,MI patients (n),MI patients (n),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,Little et al
6、.,1988,MI通常发生在不严重的狭窄,Falk E, et al. Circulation. 19,正常血管,进展 (Progression),对动脉粥样硬化的认识：Glagovs模型,Source: Glagov et al., N Engl J Med, 1987.,中度CAD,逆转？ （REVERSAL),正常血管进展 (Progression) 对动脉粥样硬化的,3.1 mm,3.1 mm,IVUS 测量总斑块体积确定粥样硬化负荷,3.1 mm3.1 mmIVUS 测量总斑块体积确定粥样硬化,斑块总体积或总负荷概念,斑块总体积或总负荷概念,他汀治疗动脉粥样硬化的进展一, 胆固醇与动
7、脉粥样硬化新认识二, 他汀与心脑血管事件三, 他汀强化调脂的理念四, 他汀调脂与斑块稳定, AS进展的阻断或逆转五, 他汀调脂治疗的危险分层策略六, 胆固醇与脑卒中, 及他汀的作用,他汀治疗动脉粥样硬化的进展一, 胆固醇与动脉粥样硬化新,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,胆固醇与冠心病的相关性,血清胆固醇 (mg/dl),总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%,血清胆固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5209),多重危险因素干预
8、试验(MRFIT) (n=361,662),总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%,Gotto AM Jr, et al. Circulatio,7个国家男性TC水平和总死亡率,Data are from the Seven Countries Study of 12,467 men from Southern European Countries, the USA and Japan. Verschuren WM et al. JAMA 1995;274:131136.,7个国家男性TC水平和总死亡率Data are from t,胆固醇水平升高伴随死亡率增加,Data from the
9、 Shanghai study, conducted in 9021 Chinese people with 813 years follow up.Numbers of deaths from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation.Chen Z et al. BMJ 1991;303:276282.,胆固醇水平升高伴随死亡率增加Data from the Sh,1984-1999北京人群血清总胆固醇升高1mmol/L,
10、1984 1999 1984 1999 男性 女性,TC mg/dl( mmol/L),40mg,40mg,Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244,1984-1999北京人群血清总胆固醇升高,用IMPACT Model来分析从1984到1999年北京冠心病死亡变化冠心病死亡增加77%来源于胆固醇水平的升高,增加了1822例死亡,危险因素的增加 胆固醇 77% 糖尿病 19% BMI 4% 吸烟 1% 治疗改善减少的死亡AMI 治疗 41%降压治疗 24%二级预防 11%心衰 10%心绞痛应用阿司匹林 10%心绞痛:CAB
11、G & PTCA 2%,2000,1984,治疗改善减少了642例死亡,Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244,用IMPACT Model来分析从1984到1999年北京冠,WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-13574S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622,5项经典他汀类里程碑
12、临床试验,CAREn=4,159TC 5.4 mmol/l,LIPIDn=9,014TC 5.6 mmol/l,WOSn=6,595 TC 7.0 mmol/l,4Sn=4,444TC 6.8 mmol/l,冠心病 +胆固醇高,冠心病+胆固醇 不高,无冠心病胆固醇高,TexCAPSn=6,605 TC 5.7 mmol/l,无冠心病胆固醇不高,LDL-C降低3525322623,事件降低3424233135,22.615.9/13.27.92.8安慰剂组5年心梗发生率,*可信限未报告95% CI, 14%-41%.95% CI, 16%-37%.95% CI, 12%-31%.,Hebert
13、PR et al. JAMA. 1997;278:313-21.,降低 LDL-C对冠心病事件和总死亡率的影响,-30,-33,-29,-28,-22,-40,-30,-20,-10,0,LDL-C,脑卒中,总死亡率,%,*,*,非致死性/致死性冠心病,心血管疾病死亡率,*可信限未报告Hebert PR et al. JAMA.,他汀治疗动脉粥样硬化的进展一, 胆固醇与动脉粥样硬化新认识二, 他汀与心脑血管事件三, 他汀强化调脂的理念四, 他汀调脂与斑块稳定, AS进展的阻断或逆转五, 他汀调脂治疗的危险分层策略六, 胆固醇与脑卒中, 及他汀的作用,他汀治疗动脉粥样硬化的进展一, 胆固醇与动脉
14、粥样硬化新,MIRACL结果：立普妥强化治疗仅16周即显著减少心血管事件,P=0.048,阿托伐他汀80mg,安慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间 (周),16,累积事件发生率（）,主要终点事件发生率,Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.,曲线在1个月就分离,立普妥80mg组：124（3.2）72（1.9）安慰剂组：124（3.2） 135（3.5）,MIRACL结果：立普妥强化治疗仅16周即显著减少心血管事,PROVE IT结果: 立普妥强化治疗组主要终点16%,16,P=0.005
15、,立普妥80mg 降至62 mg/dL,普伐他汀40mg 降至95mg/dL,Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.,曲线很早就分离，并且获益持续到研究结束,PROVE IT结果: 立普妥强化治疗组主要终点16,入选患者14 个国家的250 个中心3575 岁在近5年发生过主要冠脉事件LDL 130250 mg/dLTG 600 mg/dL,主要终点: 主要冠脉事件 (冠心病死亡，非致死性MI),TNT: Treating to New Targets,阿托伐他汀 10 mg,阿托伐他汀 80 mg,750 events or 5
16、years,10,000 名患者,阿托伐他汀 10 mg,8 weeks,LDL-C 130 mg/dL,入选患者主要终点: 主要冠脉事件 (冠心病死亡，非致死性MI,结束,筛查,0,3,12,24,36,48,60,40,60,80,100,120,140,160,月,LDL Cholesterol (mg/dL),20,0,TNT 研究 LDL- C的降低,La Rosa NEJM 2005; 352,101mg/dl,77mg/dl,结束筛查03122436486040608010012014,TNT主要终点: 首个主要心血管事件降低22%,LaRosa NEJM 2005 352,10
17、mg 阿托伐他汀,80mg 阿托伐他汀,TNT主要终点: 首个主要心血管事件降低22%0.150.,0.04,0.03,0.01,0.00,致死或非致死性脑卒中 (%),年,0,1,2,3,4,5,6,HR=0.75 (0.59-0.96)P=0.002,0.02,TNT: 致死和非致死性脑卒中降低25%,LaRosa NEJM 2005,80mg 阿托伐他汀,10mg 阿托伐他汀,0.040.030.010.00致死或非致死性脑卒中 (%),将LDL-C降至远低于100mg/dL(2.6mmol/L)仍可显著获益,4S-P,CARE-P,LIPID-P,4S-S,LIPID-S,CARE-S
18、,HPS-S,HPS-P,2520151050,S = 他汀治疗 P = 安慰剂治疗,发生CHD事件的患者比例,TNT：立普妥80 mg,TNT：立普妥10 mg,辛伐他汀普伐他汀立普妥,Screening,TNT,LDL-C, mg/dL (mmol/L),90(2.3),110(2.8),130(3.4),150(3.9),170(4.4),190(4.9),210(5.4),70(1.8),将LDL-C降至远低于100mg/dL(2.6mmol/L),计划随访5.5年,8,888 名患者,Atorvastatin 80 mg/day,Simvastatin 20 mg/day(titra
19、ted to 40 mg if required),IDEAL: 强化降脂进一步降低终点事件 Incremental Decrease In End Points Through Aggressive Lipid lowering,来自斯堪的那维亚和荷兰的190个研究中心确诊为 CHD的患者既往曾因MI住院，并适合他汀治疗,患者群,主要终点,主要冠心病事件（冠心病死亡，非致死性心肌梗死，心脏骤停复苏 ）,次要终点,主要心血管事件所有冠心病事件所有心血管事件,Pedersen TR et al. Am J Cardiol. 2004;94:720-724,前瞻性随机开放盲终点（PROBE）,计划
20、随访5.5年8,888 名患者Atorvastatin,0,4,8,12,16,0,1,2,3,4,5,累积危险(%),时间(年),辛伐他汀,立普妥,HR, 0.89; 95% CI, 0.78-1.01; P=.07,主要终点：主要冠脉事件有进一步降低的趋势， P=0.07,主要冠脉事件：冠心病死亡，非致死性心肌梗死，或心脏骤停复苏,11% P=0.07,Pedersen TR et al. JAMA 2005;294:2437-2444.,0481216012345累积危险(%)时间(年)辛伐他汀立,如果采用TNT强化治疗研究的主要终点来分析IDEAL研究的结果,*主要心血管事件 = CH
21、D死亡, 非致死MI, 心脏骤停复苏，致死和非致死脑卒中 Atorvastatin is not indicated for secondary prevention of CHD.Reproduced from LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435, with permission.Reproduced from Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445, with permission.,Years Since Randomization,Major CV Event Cumulat
22、ive Hazard (%),0,1,2,3,4,5,0,4,8,12,16,HR = 0.87, P=.02,Simvastatin 20 mg to 40 mg,Atorvastatin 80 mg,HR = 0.78, P.001,0,5,10,15,Atorvastatin 10 mg,Atorvastatin 80 mg,Major CV Event Cumulative Hazard (%),0123456Years Since Randomization,IDEAL 次要终点*,TNT 主要终点*,22%RRR,13%RRR,如果采用TNT强化治疗研究的主要终点来分析IDEAL研
23、究的,如果采用PROVE-IT强化治疗研究的主要终点来分析IDEAL研究的结果,Atorvastatin is not indicated for secondary prevention of CHD.Reproduced from Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504, with permission.Reproduced from Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445, with permission.,IDEAL 次要终点*,PROVE IT 主要终点*,Years Sinc
24、e Randomization,Any CHD Cumulative Hazard (%),0,1,2,3,4,5,0,10,20,30,40,HR = 0.84, P.001,Simvastatin 20 mg to 40 mg,Atorvastatin 80 mg,30,0,5,10,15,20,25,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,Months Of Follow-Up,0,HR = 0.84, P=.005,Death Or Major CV Event (%),Pravastatin 40 mg,Atorvastatin 80 mg,16%RRR,16%RRR,
25、*所有CHD事件 = 主要冠脉事件，血管重建术，不稳定心绞痛住院,*总死亡率, MI, 血管重建术，不稳定心绞痛住院，脑卒中,如果采用PROVE-IT强化治疗研究的主要终点来分析IDE,Wiviott et al, JACC. 2005;Vol 46: 1411-16.,PROVE IT Can LDL Be Too Low亚组分析：主要终点各组成的结果,Wiviott et al, JACC. 2005;Vol,PROVE IT Can LDL Be Too Low亚组分析：安全性,Wiviott et al, JACC. 2005;Vol 46: 1411-16.,PROVE IT Can
26、 LDL Be Too Low亚组,PROVE IT Can LDL Be Too Low亚组分析：安全性,Wiviott et al, JACC. 2005;Vol 46: 1411-16.,PROVE IT Can LDL Be Too Low亚组,他汀治疗动脉粥样硬化的进展一, 胆固醇与动脉粥样硬化新认识二, 他汀与心脑血管事件三, 他汀强化调脂的理念四, 他汀调脂与斑块稳定, AS进展的阻断或逆转五, 他汀调脂治疗的危险分层策略六, 胆固醇与脑卒中, 及他汀的作用,他汀治疗动脉粥样硬化的进展一, 胆固醇与动脉粥样硬化新,GAIN（德国阿托伐他汀IVUS）研究,131名PCI后患者随机接
27、受阿托伐他汀20-80mg/日与常规治疗一年阿托伐他汀LDL-C降低42%(平均剂量36mg/天），常规治疗组降低16%阿托伐他汀组斑块体积缩小，而且hyperechogenicity（高回声）指数增加（提示斑块密度和纤维组织增加）,Schartl M et al, Circulation 2001; 104: 387-392.Peter Libby et al, Am J cadiol 2003; 91 (suppl): 4B-8B.,GAIN（德国阿托伐他汀IVUS）研究Schartl M e,Plaque Volume,Hyperechogenicity,Hypoechogenicity
28、,p=NS,p=.02,p=NS,“立普妥组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变，而这种改变可能减少斑块破裂的风险.”,GAIN 研究显示：立普妥能够延缓斑块的进展和稳定斑块 （3D IVUS),Source: Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.,治疗12月后的改变 (%),AtorvastatinUsual Care,立普妥组： LDL-C，15586mg/dL常规治疗组：LDL-C，166140mg/dL,Plaque VolumeHyperechogenicity,“稳定斑块是他汀减少心血管事件的重要机制”,治疗46月后的降低（%),AT
29、ROCAP: 立普妥能够稳定斑块（Atorvastatin and Thrombogenicity of the Carotid Atherosclerotic Plaque）,Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.,随机、双盲、安慰剂对照研究, 46月，n=59 ,双侧颈动脉狭窄患者准备作颈动脉内膜切除术者标本用组化法分析,立普妥组：LDL-C，3.52.3mmol/L安慰剂组：LDL-C，3.53.7mmol/L,“稳定斑块是他汀减少心血管事件的重要机制”治疗46月后的降,ESTABLISH(Early Statin Treat
30、ment in Patients with Acute Coronary Syndrome)急性冠脉综合征病人早期他汀治疗,强化治疗组：立普妥20mg,入选患者：ACS患者PCI后,70患者,常规治疗组： 降脂饮食为主（如LDL-C150mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂）,6个月,IVUS,主要终点:通过IVUS测定罪犯血管非PCI部位斑块体积变化的百分数,IVUS,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68,ESTABLISH(Early Statin Treatm,ESTABLISH:立普妥20mg逆转斑块进展,6个月间平均百分比改变
31、,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68,p0.0001,立普妥组：LDL-C 124.670.0mg/dL对照组： LDL-C 123.119.4mg/dL,ESTABLISH:立普妥20mg逆转斑块进展6个月间平均百,REVERSAL 试验设计,阿托伐他汀 80mg,入选患者冠心病患者,655患者,普伐他汀 40mg,18 个月,IVUS,IVUS,阳性对照,REVERSAL 试验设计阿托伐他汀 80mg入选患者655,REVERSAL研究结果：阿托伐他汀阻断动脉粥样硬化进展,进展,逆转,2.7%*,-0.4%#,普伐他汀40mg
32、,阿托伐他汀80mg,* 与基线相比有显著进展P=0.001,# 与基线相比无显著差异P=0.95,Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080,P=0.024,立普妥80mg组： LDL-C，150.2 79mg/dL普伐他汀40mg组：LDL-C，150.2 110mg/dL,REVERSAL研究结果：阿托伐他汀阻断动脉粥样硬化进展进,LDL-C降低与斑块体积改变的关系,% LDL-C百分比改变,20,15,10,5,0,-5,-10,-15,斑块体积改变, mm3,-80,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,
33、20,两治疗组 (n=502),如不计使用何种药物，要阻断动脉粥样硬化进展，需要将LDL-C降低至少50,虚线显示均值的 95% 置信区间的上下限,LDL-C降低与斑块体积改变的关系% LDL-C百分比,他汀治疗动脉粥样硬化的进展一, 胆固醇与动脉粥样硬化新认识二, 他汀与心脑血管事件三, 他汀强化调脂的理念四, 他汀调脂与斑块稳定, AS进展的阻断或逆转五, 他汀调脂治疗的危险分层策略六, 胆固醇与脑卒中, 及他汀的作用,他汀治疗动脉粥样硬化的进展一, 胆固醇与动脉粥样硬化新,对患者进行心血管病危险分层,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227
34、-239,对患者进行心血管病危险分层极高危存在确立的冠心病，加以高度危,基于近来临床试验的证据建议修改的ATP III在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点（mg/dL),Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,( )内为mmol/L,基于近来临床试验的证据建议修改的ATP III在不同危险类别,现有他汀LDL-C降低3040 所需剂量（标准剂量）*,* 所估计的LDL-C降低幅度是基于各产品美国FDA批准的产品说明书 这些药物可用到最大剂量80mg。在标准剂量之上，剂量加倍可再降低LDL-C6。,NCEP Repor
35、t. Circulation. 2004:110;227-39,现有他汀LDL-C降低3040 所需剂量（标准剂量）*,强化降脂的疗程,短期用药?长期坚持？,强化降脂的疗程短期用药?,长期强化降脂给病人带来更大的获益,58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）显示：LDL-C降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（%）越多,Law MR. BMJ, 2003;326:1423,58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）显示：LDL-C降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（%）越多,长期强化降脂给病人带来更大的获益58项他汀临床试验（治疗者7,他汀治疗动脉粥样硬化的进展
36、一, 胆固醇与动脉粥样硬化新认识二, 他汀与心脑血管事件三, 他汀强化调脂的理念四, 他汀调脂与斑块稳定, AS进展的阻断或逆转五, 他汀调脂治疗的危险分层策略六, 胆固醇与脑卒中, 及他汀的作用,他汀治疗动脉粥样硬化的进展一, 胆固醇与动脉粥样硬化新,流行病学：血胆固醇与缺血性脑卒中相关大规模他汀类临床试验证实：降胆固醇治疗减少缺血性脑卒中发生,而不增加脑出血SPARCL研究表明：强化降脂对非冠心病卒中患者的再发出血性卒中增多，但使用阿托伐他汀治疗总体是获益的,流行病学：血胆固醇与缺血性脑卒中相关,流行病学：胆固醇和脑卒中危险,Iso H, et al. N Engl J Med. 1989
37、;320:904-910.,流行病学：胆固醇和脑卒中危险Iso H, et al. N,缺血性与出血性卒中：发生率和死亡率,大部分卒中为缺血性卒中,缺血性卒中,出血性卒中,88%,12%,发生率,8-12%,36-37%,0,10,20,30,40,卒中后30天死亡率(%),死亡率,American Heart Association Heart Disease and Stroke Statistics2005 Update,缺血性与出血性卒中：发生率和死亡率大部分卒中为缺血性卒中缺血,流行病学（中国）：LDL-C水平与主要心血管事件风险的相关性,流行病学（中国）：LDL-C水平与主要心血管
38、事件风险的相关性,1.2,1.1,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,-10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 -45 -50 -55,LDL-C降低百分比 (%),Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,Odds ratios, nonlog-scale,循证医学：脑卒中风险与LDL-C降低幅度的关系,LDL-C每降低10，脑卒中危险降低15.6%,1.21.11.00.90.80.70.60.50.40.3,心脏保护研究（HPS）辛伐他汀40mg/d可显著降低心血管事件达24%,*主要血管事
39、件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及脑卒中Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.,脑卒中类别所有脑卒中缺血性出血性未知任何主要血管事件*,降低25% p0.0001降低24% p0.0001,0.40.6 0.81.0 1.21.4,危险性比值和95%可信区间,辛伐他汀安慰剂更好更好,心脏保护研究（HPS）辛伐他汀40mg/d可显著降低心血管,双盲阶段,全球205个中心6个月内确诊过卒中/TIA无CHD史LDL-C100mg/dl且190mg/dl,阿托伐他汀80mg
40、/天,安慰剂,TIA短暂性脑缺血；CHD冠心病；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389-395The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559,SPARCL研究设计： (Stroke Prevention by AggressiveReduction in Cholesterol Levels)积极降胆固醇预防卒中再发,入选患者,n4,731,主要终点首次发生致死或非致死脑卒中的时间,双盲阶段全球205个中心阿托伐他汀80mg/天安慰
41、剂TIA,阿托伐他汀用于有卒中病史患者的获益/风险,20,16,12,8,事件(%),阿托伐他汀N2365,4,阿托伐他汀N2365,安慰剂N2366,安慰剂N2366,11.2%,13.1%,14.1%,17.2%,P=0.03,P=0.002,主要冠脉事件,缺血性卒中,出血性卒中,无法归类的卒中,0,卒中,卒中和主要冠脉事件,The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559,阿托伐他汀用于有卒中病史患者的获益/风险2016128,阿托伐他汀80mg/天显著降低近期发生过卒中或TIA而无冠心病患者的再发卒中危险（16RR，P0.
42、03）阿托伐他汀80mg/天同时降低主要冠脉事件（35RR，P0.003）、冠心病事件（ 42RR，P0.001）和血管重建术（ 45RR，P0.001）虽然阿托伐他汀组出血性卒中增多，但使用阿托伐他汀治疗总体是获益的阿托伐他汀80mg/天耐受性良好，肝脏和肌肉不良事件发生率低SPARCL这一独特的里程碑研究证实，阿托伐他汀80mg/天，显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险,The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559,结 论,阿托伐他汀80mg/天显著降低近期发生过卒中或TIA而无冠心,SINO-MO
43、NICA 北京地区25-74岁人群首发缺血性脑卒中 事件年龄标化率1984-2002年的变化趋势,(首发事件/10万),(年度),68/10万,146/10万,升高115%,SINO-MON,SINO-MONICA 北京地区25-74岁人群首发出血性脑卒中 事件年龄标化率1984-2002年的变化趋势,(首发事件/10万),(年度),56/10万,31/10万,降低45%,SINO-MO,美国心脏病学杂志主编Roberts教授 对他汀类药物评价：“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物”。因为他汀是目前降低LDLC最有效的一类药物。
44、,美国心脏病学杂志主编Roberts教授,强化他汀治疗心血管疾病防治的潮流变化 （2004新英格兰医学杂志述评）,In the management of atherosclerotic vascular disease, statin drugs have already surpassed all other classes of medicines in reducing the incidence of the major adverse outcomes of death, heart attack, and stroke.在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要不良结果如
45、死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。,Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564,强化他汀治疗心血管疾病防治的潮流变化 （2,小 结,LDL-C是动脉粥样硬化的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因大量循证医学研究证实：降低LDL-C能显著降低心脑血管疾病风险他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗,小 结LDL-C是动脉粥样硬化的首要危险因素，是动,动脉粥样硬化患者，甘油三酯升高为什么常常还是先降LDL-C？,动脉粥样硬化患者，甘油三酯升高为什么常常还是先降LDL-C？,甘油三酯明显升高,NC
46、EP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.,治疗极高TG 500 mg/dL(5.64mmol/L)治疗的目标: 预防急性坏死性胰腺炎通常需服用降低烟酸类或贝特类尽快降低TG,甘油三酯明显升高NCEP, Adult Treatment,TG是“帮凶”，不是“元凶”,不是导致动脉粥样硬化的直接原因缺乏降低TG减少心血管事件的循证证据,TG是“帮凶”，不是“元凶”不是导致动脉粥样硬化的直接原因,TG高受多种因素影响,波动大检测变异大同一个体变化可达20%受饮食影响显著减重、控制总热量对于TG降低很重要糖尿病患者TG受血糖的影响明
47、显,TG高受多种因素影响波动大,甘油三酯轻中度升高,TG 200 499mg/dL(2.265.63mmol/L)主要目标：LDL-C达标非-HDL 胆固醇: 次级目标非-HDL 胆固醇= VLDL-C + LDL-C= (总胆固醇 HDL-C)非-HDL胆固醇目标值: LDL-C目标值+ 30 mg/dL可选择降低LDL-C同时降TG明显的他汀，如阿托伐他汀，可降TG19%-37%。,NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.,甘油三酯轻中度升高TG 200 499mg/dL(2.26,患者低HDL-C为什么常常还是要
48、先降LDL-C？,患者低HDL-C为什么常常还是要先降LDL-C？,升高HDL-C降低心血管事件证据尚需积累,流行病学显示：低HDL-C是冠心病及动脉粥样硬化的危险因素升高HDL-C减少心血管事件的循证证据结果不一致，尚需积累目前还没有非常有效的升高HDL-C的药物,升高HDL-C降低心血管事件证据尚需积累流行病学显示：低HD,低HDL- C,HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)的处理治疗的首要目标是LDL-C达标减轻体重，增加体力活动(如果存在代谢综合征)非-HDL-C是治疗的次级目标(如果TG200 mg/dL)可考虑在他汀治疗基础上合用烟酸类或贝特类(对于冠心病或冠心病等危症),NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.,低HDL- CHDL-C40mg/dL(1.03mmol/,谢 谢！,谢 谢！,
