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1、动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化是累及全身动脉系统，包括冠状动脉、脑动脉、颈动脉和主动脉-股动脉血管床的慢性血管疾病，可导致心肌梗死、脑卒中、动脉粥样硬化性肾病和间歇性跛行。,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,2,动脉粥样硬化动脉粥样硬化是累及全身动脉系统，包括冠状动脉、脑,动脉粥样硬化的病因,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,3,动脉粥样硬化的病因动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病3,动脉粥样硬化的发病机制,单核细胞粘附,LDL,血小板聚集,LDL,氧化LDL,巨噬细胞,CE,CE,CE,CE,泡沫细胞
2、,内皮,一氧化氮(内皮功能),基质,血液,激活(基质金属蛋白酶),平滑肌细胞(增生和移行),CE=胆固醇酯,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,4,动脉粥样硬化的发病机制单核细胞LDL血小板LDL氧化LDL,泡沫细胞,脂质条纹,斑块前期,动脉粥样化,纤维斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的发展进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原,栓塞 出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,5,泡沫脂质斑块前期动脉粥样化纤维复合病变破裂 从十几岁开始,动脉粥样硬
3、化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,6,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程正常脂肪,冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary Heart Disease冠脉粥样斑块形成或痉挛致心肌缺血、缺氧,这样的心脏病即为冠心病.影响因素：危险因素、地区差异、经济水平等,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬
4、化性心脏病,7,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病7, 分型 ( Classification )隐匿型（latent）冠心病无症状,心电图可有异常,表现为ST段压低,T波:低平,倒置心绞痛型 (angina )发作性胸骨后痛,为心肌一过性缺血引起心肌梗死型 (myocardiac infarction )冠脉闭塞心肌急性缺血坏死缺血性心肌病型 (heart failure )表现为心脏扩大,心衰和arrhythmia,为长期心肌缺血,心肌纤维化起引.临床与扩张型心肌病相似.猝死型 ( sudden death )心肌缺血致心电紊乱,引起严重arrhythmia(ventricular )
5、,发生心脏骤停而猝然死亡.,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,8,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病8,心绞痛（Angina Pectoric，AP） 冠脉供血不足所致心肌暂时性缺血、缺氧，以阵发性的前胸压榨性疼痛为临床特征的综合征。 病因：冠状动脉粥样硬化致血管狭窄和/或血管痉挛 少数： 主动脉瓣狭窄或关闭不全( Aortic stenosis AS, insufficiency AI ) 肥厚型心肌病 (Hypertrophic cardiomyopathy ) 先天性冠脉畸形 (Congenital coronary anomaly ) 梅毒性主动脉炎(syphilitic a
6、ortic insufficiency ),动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,9,心绞痛（Angina Pec,发 病 机 制 与 病 理 生 理 (Pathologic mechanism and pathophysiology)心肌暂时性缺血缺氧：血氧供需矛盾心肌代谢的改变狭窄或痉挛，一支或多支血管病变；侧枝循环的建立，冠脉储备能力的改变冠脉小动脉病变（X综合征：胸痛，心电图异常，造影无改变）交感神经激活：心率加快，耗氧增加血红蛋白和氧的离解异常诱因：高血压、运动、情绪因素、吸烟、寒冷、饱餐等,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,10,发 病 机 制 与 病,心绞痛的分型 劳累性
7、心绞痛( Effort angina )心肌需氧增加为主稳定型（stable angina pectoris）初发型（recent onset AP）恶化型（accelerated AP）自发性心绞痛：心肌储备能力及供氧能力明显下降为主(Spontaneous angina )变异型（prizemans AP）卧位型（angina decubitus）梗死后（postinfarction AP）急性冠脉功能不全（acute coronary insufficiency）混合性( Mixed angina )不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris，UAP ）：除稳定型
8、外，均纳入此范畴，为重点防治研究内容,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,11,稳定型心绞痛临床表现：胸痛为主要临床表现特点(Characteristics of angina )1. 部位(region)：胸骨上段或中段后、心尖区、其他部位2. 性质(character):压迫,压榨感,不为针刺样.3. 持续时间(duration ); 3至5分钟4. 诱因(inducing factors);劳动或情绪激动5. 缓解方式(relieved by rest or nitroglycerin ):停止原诱发活动即缓解.含服硝酸甘油体征：多缺如(rare )，心率快,血压高,焦虑,出汗,有时
9、出现第三或第四奔马律,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,12,稳定型心绞痛临床表现：胸痛为主要临床表现动脉粥样硬化和冠状,实验室与其他检查(Laboratory test )一.心电图(Electrocardiogram ECG)静息ECG：约半数患者在正常范围；心绞痛发作时，出现暂时性的ST段压低，T波倒置心电图负荷试验(exercise test )平板、踏车动态心电图（Holter）二. 反射性核素检查（SPECT）及药物负荷SPECT三 . X线检查 四. 冠脉造影五.血管内超声、多排CT,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,13,实验室与其他检查(Laboratory te
10、st )动脉粥,诊 断 ( Diagnosis)病史、典型临床症状实验室检查：心肌缺血、血管病变（直接或间接依据）危险因素 鉴别诊断：Differential diagnosis排除其他原因所致心绞痛胸痛的鉴别,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,14,诊,防 治 (Prevention and therapy ) 一、一般治疗：休息，危险因素控制，防止诱因二、药物治疗：（1）基础用药 A：阿司匹林（75325mg/d） B: 受体阻滞剂 C：降胆固醇治疗,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,15,防 治 (Preven,（2）改善心肌缺血，缓解症状药物治疗：老三大类药物(一) 、硝酸
11、酯类(Nitrates )：NO作用、扩冠、减少静脉回流，降低心肌负荷，减少心肌耗氧发作时服用: 硝酸甘油( Nitroglycerin ) 0.5mg，含服缓解期的治疗: 二硝酸异山梨醇酯 (Isosorbide dinitrate) 10mg，Tid; 单硝酸异山梨醇酯 （鲁南欣康）20mg，Bid 控释片：易顺脉片；异舒吉（静滴）喷雾剂,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,16,（2）改善心肌缺血，缓解症状动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性,(二) 、 -阻滞剂 (B-Blockers)减少心肌耗氧，减慢心率，降压阿替洛尔（Atenolol）（氨酰心安）25mg Bid美托洛尔（Met
12、oprolol）（倍他洛克）25mg Bid比索洛尔（Bisoprolol）（博苏）5mg qd （长效）禁忌症(Contraindication)：低血压、哮喘、高度AVB注意事项 (Notes)：小剂量开始；停药时逐步减量,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,17,(二) 、 -阻滞剂 (B-Blockers)动脉粥样硬化,（三）、钙拮抗剂（Calcium antagonist，CA）抑制心肌收缩、减低氧耗、扩冠、扩充外周动脉、降压二氢吡啶类硝苯吡啶（Nifedipine） 10mg Tid长效 络合喜 （Amlodipine，氨氯地平） 5mg Qd 硝苯地平控释片（拜新同）30mg
13、 Qd非二氢吡啶类 维拉帕米（ Verapamil，异搏定）40mg Tid 地尔硫唑（Diltiazem ）30mg Tid 减慢心率以冠脉痉挛为主的心绞痛（变异型），CA为首选药,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,18,（三）、钙拮抗剂（Calcium antagonist，CA,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病培训课件,他汀类,中文英文 剂量范围 洛伐他汀 Lovastatin2080 mg普伐他汀 Pravastatin2040 mg辛伐他汀 Simvastatin2080 mg氟伐他汀 Fluvastatin2080 mg阿托伐他汀 Atorvastatin1080 mg
14、,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,20,他汀类中文英文,（二）、万爽力（Vasorel；即曲美他嗪，Trimetazidine） 改善心肌代谢，扩冠 20mg Tid（三）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,21,（二）、万爽力（Vasorel；即曲美他嗪，Trimetaz,三、有创治疗(Invasive treatment )冠脉搭桥术（CABG）球囊扩张术（PTCA）支架术等 (Stent implanted ),动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,22,三、有创治疗(Invasive treatment )动脉粥,不 稳 定 型心 绞
15、 痛 ( Unstable Angina UA )UA是介于稳定性心绞痛 (Stable Angina SA )与急性心肌梗死 ( AMI )之间的一组临床综合征,与AMI和猝死三者同属于 急 性 冠 脉 综 合 征 (Acute Coronary Syndrome ACS ),动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,23,不 稳 定 型心 绞 痛,UA 的 临 床 分 型1.初发劳力型:1个月内的新发心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛史,但近半年内 未发作心绞痛 )2 .恶化劳力型:发作频度,时间与程度均增加,但诱发阈值降低,硝酸甘油止痛作用也降低 (三增二降 ),病程在2个月以内3.静息性心绞痛
16、:休息时或轻微活动即诱发.4.梗死后心绞痛:AMI后24小时至一个月发生的心绞痛.5.变异型心绞痛:休息或一般活动时发生者,发作时ECG的ST段暂时性抬高.,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,24,UA 的 临 床 分 型1.初发劳力型:,U A 的 发 病 机 制一.病理基础 : 冠状动脉粥样斑块极其不稳定，表现为斑块脂质核心饱满，大量炎性细胞浸润，释放蛋白分解酶溶解胶原，促使纤维帽外壳变薄班块破裂,血管收缩,血小板粘附,形成血栓部分或完全堵塞管腔引起心肌缺血或坏死； 二. 85%或更多的ST段抬高的MI存在完全闭塞罪犯血管的血栓, 主要成分为纤维蛋白,含多量红细胞,故称红色血栓;三.
17、 UA与无ST抬高的MI的血栓主要成分为血小板故称白色血栓,堵塞血管不完全.心肌严重缺血或发生微小心肌损害或梗死,所以心肌损伤标志物亦可能测出,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,25,U A 的 发 病 机 制动脉粥样,冠状动脉不稳定斑块,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,26,冠状动脉不稳定斑块动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性,斑块破裂血栓形成,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,27,斑块破裂血栓形成动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病27,斑块破裂,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,28,斑块破裂动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病28,不稳定型心绞痛临床危险度
18、分层,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,29,不稳定型心绞痛临床危险度分层动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性,防 治 (Prevention and therapy )一般治疗：休息， 监护，危险因素控制药物治疗：同稳定性心绞痛药物+抗栓治疗介入治疗外科手术,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,30,防 治 (Prevention and ther,抗栓治疗抗血小板药 ( Antiplatelet agents ) 阿斯匹林:通过抑制血小板内的环氧化酶，使血栓素合成减 少,75300mg/日氯比格雷( clopidogrel ,波立维 ):抑制ADP诱导的血小板聚集 75mg日血小板b
19、/a拮抗剂: PTCA术应用防止再狭窄抗凝药( Anticoagulation therapy )肝素 (heparin)，50 100mg/日低分子肝素（速避凝）(LMWH)，0.4ml, bid 皮下注射,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,31,抗栓治疗动脉粥样硬,高危患者糖蛋白IIb/IIIa抑制剂急性冠脉造影肝素治疗，直至造影连续给予糖蛋白 IIb/IIIa抑制剂至造影后1224小时,低危患者内科处理（抗血小板药物，硝酸酯， 受体阻滞剂）出院前或出院后行负荷试验,所有病例,阿司匹林，硝酸酯， 受体阻滞剂，肝素,Bertrand ME et al Eur Heart J 2000;21:14061432Braunwald E et al J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062,不稳定性心绞痛指南总诣,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,32,高危患者低危患者所有病例阿司匹林，硝酸酯， 受体阻滞剂,谢谢！,动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,33,谢谢！动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病33,
