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1、中山一院黄建强,1,肺 脓 肿(Lung Abscess),中山一院 黄建强,中山一院黄建强,2,概述 肺组织的局灶性液化坏死性病变 坏死性肺炎(有多个直径2 cm的空洞) 多种病原菌所引起 高热、咳嗽、大量脓臭痰 X线示含气液平的空洞 男多于女,中山一院黄建强,3,病 因 病原体感染所致 常为混合感染，90%合并厌氧菌感染 感染菌种类与感染途径、机体状态有关,病因、临床分型和发病机制,中山一院黄建强,4,发病机制,咽部菌落,胃部菌落,呼吸道吸入,细菌的数量及毒力呼吸道防御机制,肺脓肿,周围器官感染,空气病原,肺继发感染,菌血症,中山一院黄建强,5,临床分型,中山一院黄建强,6,一、吸入(原发
2、)性肺脓肿 1. 发病机制 口腔、上呼吸道感染物吸入 意识障碍 全身/气道局部防御功能下降 咳嗽反射异常 吞咽障碍 2. 特点 单发性多见 部位：与体位和支气管解剖有关 致病菌：常来自上呼吸道、口腔的定植菌 合并厌氧菌感染率高达90%,中山一院黄建强,7,1.发病机制：继发感染 继发于某些肺部疾病：细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、结核空洞、支气管异物阻塞等 肺部邻近器官化脓性炎症蔓延2. 特点 部位/致病菌：与原发病变有关,二、继发性肺脓肿,中山一院黄建强,8,1.发病机制 肺外感染病灶： 皮肤创伤感染、疖痈静脉毒瘾者右心内膜炎腹腔、盆腔某器官感染2. 特点多发部位：好发于双肺
3、边缘部致病菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡 萄球菌、链球菌有明显脓毒败血症表现,三、血源性肺脓肿,菌血症细菌、脓毒栓子、栓塞肺小血管肺脓肿,中山一院黄建强,9,中山一院黄建强,10,早期: 细支气管阻塞，小血管炎性栓塞肺组织发炎、化脓、坏死形成肺脓肿。 菌栓使局部组织缺血，助长厌氧菌感染,病理,中山一院黄建强,11,中山一院黄建强,12,后期： 破溃到支气管内，形成脓腔空洞、气液平面，大量脓痰。 近胸膜脓肿： 可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎、脓气胸、支气管胸膜瘘 慢性肺脓肿： 周围细支气管受累则致变形或扩张。 血管瘤、肉芽组织,中山一院黄建强,13,一、症状 1.急性吸入性肺脓肿 病史 早期： 全身中
4、毒症状/呼吸道症状 后期（10 14天） 脓肿形成的临床表现：大量脓臭痰，分层 2.血源性肺脓肿 早期：全身脓毒血症表现 后期：经数日至2周才出现肺部症状，且较轻 3.慢性肺脓肿 慢性呼吸道感染症状/慢性消耗病态,临床表现,中山一院黄建强,14,体征与肺脓肿的大小和部位有关浊或实音，湿啰音，支气管呼吸音，空瓮音血源性肺脓肿体征大多阴性。慢性肺脓患者胸廓略塌陷，叩浊音，呼吸音减低，可有杵状指(趾),二、体征,中山一院黄建强,15,实验室检查,一、周围血象： 急性肺脓肿WBC，中性分类，核左移 慢性肺脓肿白细胞可无明显改变，可轻度贫血。二、痰液特点： 脓性、黄色、可夹血 留置后分层,上层为泡沫样痰
5、中层为粘液样成份下层为坏死组织,中山一院黄建强,16,三、痰、胸腔积液和血的病原体检查,痰涂片染色 痰细菌培养+药物敏感试验 取痰方法： 咳痰送检 纤支镜取痰 经环甲膜穿刺取痰 经皮细针肺穿刺取痰 血、胸水培养,中山一院黄建强,17,X线检查 注意与病理的关系,X线胸部平片 表现根据类型、病期、支气管引流是否通畅以及有无胸膜并发症而不同 胸部CT 断层照片（已不用）,中山一院黄建强,18,。,X线检查2,1.吸入性肺脓肿早期 化脓性炎症阶段 X线征象为大片浓密度模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段,中山一院黄建强,19,肺脓肿形成后 大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面消散期
6、脓肿周围炎症渐吸收，脓腔缩小而消失，最后残留少许纤维条索阴影。,X线检查3,中山一院黄建强,20,X线检查5,2.血源性肺脓肿 多发性 一肺或两肺边缘 小片状炎症阴影 脓腔、气液平面,中山一院黄建强,21,X线检查4,3. 慢性肺脓肿 腔壁增厚，内壁不规则，周围炎症略消散，伴纤维组织显著增生，并有不同程度的肺叶收缩，胸膜增厚，健肺代偿性肺气肿。,中山一院黄建强,22,肺脓肿CT表现,对脓肿壁的显示较平片清晰易于观察脓腔周围情况,中山一院黄建强,23,纤维支气管镜检查,中山一院黄建强,24,1.诊断（病因/病原学） 如见到异物可摘出，使引流恢复通畅。 肿瘤可病理活检 取痰标本 借助纤支镜双套防污
7、染毛刷采样细菌培养作病原诊断。2.吸引脓液，冲洗支气管，注入药物,纤维支气管镜检查2,中山一院黄建强,25,诊断和鉴别诊断,诊断依据 病史： 口腔手术，昏迷呕吐、异物吸入等 急性发作的畏寒、高热、大量脓臭痰史 X线征象： 脓腔、气液平面鉴别 细菌性肺炎 空洞性肺结核 支气管肺癌 肺囊肿继发感染,中山一院黄建强,26,鉴别诊断,一、细菌性肺炎 无大量脓臭痰 X线胸片无空洞形成 二、空洞性肺结核 慢性结核中毒症状 ，无大量脓痰 X线示空洞壁较厚，一般无液平 周围可见结核多形性病灶 痰中找到抗酸杆菌可确诊 继发感染时,中山一院黄建强,27,鉴别诊断2,三、支气管肺癌 支气管肺癌致肺脓肿 常无或仅有低
8、度毒性症状，病程较长，易反复 支气管鳞癌形成空洞 空洞常呈偏心、壁较厚、内壁凹凸不平 周围少炎症浸润 肺门部淋巴结可肿大 纤支镜肺组织活检、痰脱落细胞检查可确诊四、肺囊肿断发感染 炎症反应相对轻，常无明显毒性或咳较多脓痰 胸片呈圆形、壁薄光洁而整齐面的囊腔，与以往对照,中山一院黄建强,28,大 叶 性 肺 炎,中山一院黄建强,29,浸 润 型 肺 结 核,治疗前,抗痨6个月后,中山一院黄建强,30,肺 癌,中山一院黄建强,31,肺 囊 肿,中山一院黄建强,32,治 疗,治疗原则一、抗生素治疗二、脓液引流 1. 体位引流 2. 纤支镜冲洗引流三、外科治疗四、对症支持治疗,抗感染痰液引流,中山一院
9、黄建强,33,一、抗生素治疗,1. 全身用药 经验用药：大多数感染细菌包括厌氧菌对青霉素敏感，首选PG，疗程一般812周 药敏试验 疗程：8 12周 停药标准 (1)临床症状完全消失，(2)X线显示脓腔及炎性病变完全消散，仅少量残留条状纤维阴影。2. 局部抗生素治疗,中山一院黄建强,34,抗生素应用注意事项,1. 肺脓肿常为需氧与厌氧混合感染，即使培养仅有单一菌种，选用抗菌药物也应考虑针对厌氧菌联合治疗；2. 一般体温在治疗后310天降至正常，疗程812周，直至空洞和炎症消失；3. 疗效不佳须考虑脓腔过大，患者整体情况不良、支气管堵塞引流不畅、合并脓胸或抗菌药物选用不当等因素；4. 并发脓胸及
10、早胸腔闭式引流。,中山一院黄建强,35,40岁男性，发烧38-39度，持续咳嗽咳痰,抗菌素治疗前,治疗2周后,中山一院黄建强,36,二、脓液引流,体位引流1. 发挥抗生素疗效重要配合措施；2. 依脓肿部位病人取相应体位，3. 患者尽可能配合用力吸气并用力咳出脓性痰液；4. 每日至少2次，早餐前及晚上临睡前进行。各种体位至少坚持3分钟以上；5. 引流前配合雾化吸入，可增强引流效果；6. 如患者体质虚弱或有大咯血时则暂不宜体位引流，以免引起窒息。 纤维支气管镜冲洗引流,中山一院黄建强,37,中山一院黄建强,38,中山一院黄建强,39,中山一院黄建强,40,三、外科治疗适应征,1. 慢性肺脓肿经内科治疗3个月，脓腔仍不缩小或脓腔5cm不易闭合者；2. 大咯血内科治疗无效或危及生命安全者；3. 支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；4. 支气管阻塞限制气道引流，如支气管肺癌者；,中山一院黄建强,41,小 结,掌握肺脓肿的临床表现、诊断和治疗 熟悉肺脓肿的病因、发病机理和鉴别诊断 了解外科治疗的适应症,中山一院黄建强,42,谢谢！,
