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1、2022年11月7日星期一,北京社保医疗保险简介,02 十月 2022北京社保医疗保险简介,课程大纲,中国医疗保险制度的变革我国医疗保险体系职工基本医疗保险补充医疗大额互助基本医疗缺口分析职工基本医疗保险不足分析,课程大纲中国医疗保险制度的变革,公费医疗制度,国务院发布职工基本医疗保险制度,一、中国医疗保险制度变革,劳保医疗制度,变革原因,1998年12月,公费医疗制度 为国家机关/事业单位实行国务院发布一、中国医疗,职工基本医疗保险制度,职工基本医疗保险制度基本原则：基本保障：广泛覆盖：双方负担：,二、医疗保险体系,医疗保险体系,基本医疗保险,补充医疗保险,统筹基金,个人账户,大额医疗费用互
2、助制度,公务员医疗补助,企业补充医疗保险,二、医疗保险体系医疗保险体系基本医疗保险补充医疗保险统筹基金,医疗保险主体,公务员,企业,基本医疗保险（统筹基金个人账户）,公务员医疗补助,基本医疗保险（统筹基金个人账户）,大额医疗费用互助制度,企业补充医疗保险,缴费=（9%+2%）+（1%+3元）+4%,医疗保险主体公务员企业基本医疗保险（统筹基金个人账户）公务,三、基本医疗保险,基城镇企业机关事业单位社会团体民办非企业单位国有企业集体企业,保费缴纳,基本医保缴费,企业：全部职工缴费工资基数之和的9%；个人：职工本人上一年月平均工资的2%。,缴费基数：被保险人上一年月平均工资；最低缴费基数：当地社会
3、平均工资的60%；最高缴费基数：当地社会平均工资的300%。,保费缴纳基本医保缴费企业：全部职工缴费工资基数之和的9%；缴,个人账户,个人账户,账户基金比例：年龄35周岁：本人缴纳2%+企业划入0.8%=2.8%；35年龄45周岁：本人缴纳2%+企业划入1%=3%；45周岁年龄：本人缴纳2%+企业划入2%=4%；年龄70周岁：按每人每月100元划入；70周岁年龄：按每人每月110元划入；,账户构成：(1)职工个人缴纳的基本医疗保险费；(2)用人单位划入个人帐户的的基本医疗保险费；(3)个人帐户存储额的利息；(4)依法纳入个人帐户的其它资金。,在职职工,退休职工,个人账户个人账户账户基金比例：账
4、户构成：在职职工退休职工,个人账户与统筹基金支付项目,在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付,统筹基金支付项目（1）,统筹基金支付项目（1） 门诊特定项目：（1）恶性肿瘤化学治疗,基本医疗保险统筹帐户的支付,起付标准,最高支付限额,支付比例,按上年度本市职工社会平均工资的10%（北京市1300元），并根据医疗机构级别分档确定,上年度本市职工社会平均工资的4倍(北京市7万元),一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付,统筹基金支付项目（2）,基本医疗保险统筹帐户的支付起付标准最高支付限额支付比例按上年,统筹基金与个人支付比例,注：退休人员个人支付比例为职工支付比例
5、的60%,统筹基金与个人支付比例 不同级别医院报销比例医院一级医院二级,基本医疗保险流程,基本医疗保险流程用人单位参保人员统筹基金门诊特定项目普通门诊,四、补充医疗大额互助,大额互助医疗保险制度,保费缴纳：用人单位：按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳；职工：按每月3元缴纳；退休人员：按每月3元缴纳。,参加人员：参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员应当参加大额医疗费用互助；但实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员除外。,四、补充医疗大额互助大额互助医疗保险制度保费缴纳：参加人员,保障水平,大额统筹基金支付比例,门诊、急诊医疗支付比例（一个年度）：在职职工：门诊、急诊医疗
6、费用累计超过2000元的部分，大额医疗资金支付50%，个人支付50%； 退休职工（小于70周岁）：门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分，大额医疗资金支付70%，个人支付30%；退休职工（大于等于70周岁） ：大额医疗资金支付80%，个人支付20%。最高限额：门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。,住院支付比例（一个年度）：支付标准：住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗资金支付70%，个人支付30%；最高限额：累计支付最高数额为10万元。,保障水平大额统筹基金支付比例门诊、急诊医疗支付比例（一个年度,大额互助起付线,统筹基金起付线,7
7、0%，最高给付100000元,统筹基金封顶线,大额互助封顶线,保额,住 院,最高给付70000元（80%-97%）,住院费用,为个人自负部分，其余为社保覆盖的部分,50%，最高给付20000元,门诊费用,超大额医疗费用,大额互助封顶线,4,5,6,五、基本医疗缺口分析,大额互助统筹基金统筹基金大额互助保额住 院最高给付住院费用为,举例说明,一、个人帐户支付起付线以下部分 1300元二、统筹基金按比例支付至最高限额 (20001300) 85%=595元 门诊医疗费用全部个人自付200元 个人自付累计： 2000595+200=1605元自付比例72.95%,假设某位职工因疾病在某三级医院进行了
8、门诊和住院治疗，门诊200元、住院花费2000元。,举例说明一、个人帐户支付起付线以下部分 假设某位职工因疾病,六、基本医疗保险不足分析,不足一、个人还须自付部分总结不足二、社会保险不保的医疗服务不足三、无收入补助金不足四、社会健康保险的未覆盖人群,六、基本医疗保险不足分析不足一、个人还须自付部分总结,起付线,报销有封顶,自费项目,全部自费,社保门诊报销,不足一、基本医疗“门诊”缺口,起付线报销有封顶自费项目全部自费社保门诊报销不足一、基本医疗,封顶以上全部自费,大额报销封顶,自费部分,报销有封顶,起付线,自费项目,社保住院报销,基本医疗“住院”缺口,封顶以上全部自费大额报销封顶自费部分报销有
9、封顶起付线自费项目,不足二、社会保险不保的医疗服务,在住院期间，仅可以使用基本医疗保险药品目录中所列的药品。超出范围外的，医保不予支付；使用该目录中“乙类目录”，须自付10%的费用。,不足二、社会保险不保的医疗服务 在住院期间，仅可以使,基本医疗保险制度介绍,基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,诊疗设备及医用材料类,治疗项目类,各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料,基本医疗保险制度介绍基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目诊疗设,基本医疗保险不予支付的医疗项目,服务项目类,非疾病治疗项目类,诊疗设备及医用材料类,治疗项目类,其他,基本医疗保险不予支付的医疗项目服
10、务项目类非疾病诊疗设备及治疗,文娱活动费以及其他特需生活服务费用,基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用,就（转）诊交通费、急救车费,空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费,陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费,膳食费,文娱活动费以及其他特需生活服务费用基本医疗保险不予支付的就（,不足三、无收入补助金,在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您还有. 家人生活费用的支出 收入中断的危机 因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况 希望最后能为家人留一笔爱的关怀,回“六大隐忧”,不足三、无收入补助金在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您,不足四、社保未覆盖人群,身为个体业主的您，拥有一生受用的医疗保障没？ 您挚爱的小宝宝，拥有一生受用的医疗保障没？ 您挚爱的家人，拥有一生受用的医疗保障没？社会健康保险的未覆盖人群：包括非就业群体或职工家属，如幼儿，学生，老年退休人员，个体业主，乡镇企业职工基农民,回“六大隐忧”,不足四、社保未覆盖人群 身为个体业主的您，拥有一生受用的医疗,
