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1、提纲,1. 病史摘要 2. 相关检查结果 3. 诊疗经过 4. 病例分析与讨论,病史摘要：主诉,患者男性，41岁。主诉：以阵发性头痛、头胀4年，再发加重4天,病史摘要：现病史,4年前无明显诱因出现头晕头胀等不适症状，当地社区医院就诊，当时量血压160/90mmHg。给予贝尼地平4mg qd po.。血压维持在140/90mmHg。无头晕头痛症状。开始治疗1年后，自行停药，未进行血压监测，其后偶尔有轻微头晕，头痛症状。4天前再次出现头晕头痛等症状加重，自测血压160/90mmHg，自行口服马来酸依那普利片 5mg bid po 进行降压治疗，症状稍缓。,病史摘要：家族史，个人史,父亲患有高血压，
2、具体患病年龄不详。母亲体健无吸烟，无饮酒史。,实验室检查（2015.01.07）,血常规：正常尿常规：红细胞：78.81u/L肾功能：肌酐：115.2umol/L 白蛋白：43.2g/L肝功能：谷丙转氨酶：21U/L谷草转氨酶:21U/L甲功五项：正常ECG示：窦性心动过缓 53次/分，度房室传导阻滞，度型房室传导阻滞电解质：正常同型半胱氨酸：42.85umol/L(315umol/L)血脂检查：低密度脂蛋白3.96mmol/L，总胆固醇4.66mmol/L空腹血糖：4.38mmol/L,实验室检查：心脏彩照,二尖瓣，三尖瓣少量返流，其余正常,双侧颈动脉血管检查 D1,超声提示：无名动脉分叉后
3、壁形成,入院诊断,高血压病 （中危）,实验室检查：运动平板实验D4,运动平板实验：测试13:12，其中运动期8:45，最大ST段下压为-2.12mm,发生在导联，结束原因：出现心绞痛结果：阳性,实验室检查：冠脉双源CT D4,冠脉双源CT,冠脉双源CTD4,冠脉双源CT提示：左主干前降支60%狭窄,更改入院诊断,高血压病 （高危）冠心病,运动平板试验D22,运动平板实验：测试16:02，其中运动期11：36，最大ST段下压为-9.11mm,发生在导联，结束原因：出现心绞痛结果：阳性,冠脉造影D26,患者入院治疗22天与入院第D4天运动平板试验ST段下移有极大的变化,与患者沟通拟行冠状动脉造影术
4、，明确患者冠状动脉情况，便于诊断。冠状动脉造影：左主干前降支近端80%狭窄。患者拒绝行支架植入术，返回病房。,诊疗经过,患者入院第1天，诊断为高血压病，用以马来酸依那普利片做降血压治疗，阿司匹林肠溶片一级预防用药，诺迪康胶囊益气活血，通脉止痛。入院第4天，做运动平板试验，结果提示：阳性。心脏彩超提示：左主干与前降支近端，60%狭窄，停用诺迪康胶囊，加用阿托伐他汀钙片降低密度脂蛋白，同时稳定斑块，磷酸肌酸钠针营养心肌，丹红针活血化瘀。查同型半胱氨酸结果提示高于正常值，口服叶酸片降低此项危险因素。,诊疗经过,入院第22天后，患者感觉好转，拟准备出院，做出院检查，运动平板试验成阳性，且比入院第4天所
5、做ST段下移更为明显。经与患者沟通，同意做冠状动脉造影术检查，开始服用氯吡格雷片75mg qd po.第25天晚上，口服氯吡格雷片300mg.入院第26天，上午行冠状动脉造影术检查，所示左主干前降支近端狭窄85%，并与患者本人及家属告知其病情，家属拒接行支架植入术。术后稳定，返回病房,治疗期间所用药品,治疗期间所用药品,病例讨论,1.患者入院第一天既长嘱阿司匹林肠溶片100mg qd po 是否有必要？ 阿司匹林肠溶片在此类病患中应为一级预防用药。 2013年抗血小板治疗中国专家共识：一级预防的总体原则：选择中高危患者进行一级预防，合并下列三项及以上危象因素者，建议服用阿司匹林75100mg/
6、d,病例讨论,1.患者入院第一天既长嘱阿司匹林肠溶片100mg qd po 是否有必要？或者合并CKD的高血压患者建议使用阿司匹林 中华心血管杂志2013.41（3）：183190,病例讨论,2.患者以马来酸依那普利片降低血压，叶酸片降低同型半胱氨酸，两药是否合理？ 2010中国高血压防治指南指出,有一新的血管危险因素，高同型半胱氨酸血症。伴有血浆同型半胱氨酸水平升高的原发性高血压定义为H型高血压， 目前在治疗H型高血压的治疗药物中有马来酸依那普利叶酸片，为固定复方制剂，其中马来酸依那普利5mg叶酸0.4mg,其他ACEI类药物与叶酸片未做相关研究，所以两药联用治疗H型高血压应为合理。 中华内
7、科杂志2008.47（12）：376-7,病例讨论,3给予患者叶酸片5mg qd po是否合理？ 叶酸片的规格市面上现在有两种，一种是0.4mg/片，还有一种是5mg/片， 0.4毫克小剂量叶酸片在2000版药典用法用量中明确为“预防用药”,主要用作预防神经管畸形的初发和再发；而且能够起到预防孕妇贫血,重度妊娠反应,自然流产和促进胎儿中枢神经系统正常发育,预防胎儿宫内发育迟缓等作用. 5毫克叶酸片,为“治疗用药”,主要用作维生素B12缺乏引起的巨幼红细胞性贫血.5毫克叶酸片不可替代0.4毫克小剂量叶酸片进行服用.,病例讨论,3给予患者叶酸片5mg qd po是否合理？ 在叶酸的使用说明书中并无
8、“可用于高同型半胱氨酸血症的治疗”属超说明书用药。 但市面上已有药物马来酸依那普利叶酸片（商用名为“依叶片”）且其说明书适应症为“伴同型半胱氨酸升高的高血压患者”规格为5mg/0.4mg,就该药来看，患者所用药物叶酸片剂量偏大，应用规格为0.4mg/片的药物。,病例讨论,4.患者冠状造影前所用药物是否合理？ 由于抗血小板药物需经一定的体内代谢过程才能发挥最大的血小板抑制作用，因此有必要对计划行PCI的病人预先抗血小板治疗。 阿司匹林： (1) 术前已接受阿司匹林治疗的病人应在PCI前服用100mg-300mg(a) (2)以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2h,最好24h前给予300m
9、g口服（c）,病例讨论,4.患者冠状造影前所用药物是否合理？ 氯吡格雷： (1) PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷（a） (2)术前6h或更早服用者，通常给予300mg负荷剂量（b） (3)急症PCI或术前6小时以内服用者，为更快达到高水平血小板抑制，可给予600mg负荷剂量（c）,小结,1.阿司匹林肠溶片100mg qd po在预防高血压患者心血管事件的发病率有着不可替代的作用，但是它可以降低心血管事件的发病率和升高胃肠道的出血事件，应在使用前做好评估，获益率大于出血风险率时使用。 2.同样的药品有不同的规格、剂量，所针对的适应症也不同，在运用药物对患者进行治疗的过程中，应准确的使用。 3.联合阿司匹林和P2Y12抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷）的双联抗血小板治疗(dualantiplatelettherapy,DAPT)是当代经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗的重要基石。PCI围手术期的抗血小板治疗策略直接决定了PCI的疗效，乃至患者的长期预后。,谢谢,
