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1、缺血性溃疡的治疗,任青松,压力、剪切力或摩擦力导致皮肤、皮下组织和肌肉的局限性损伤,3压迫性溃疡伤口,2创伤性溃疡伤口,1急性（烧伤）及手术伤口,4动脉性溃疡伤口,5下肢静脉性溃疡伤口,6糖尿病性伤口,创面处理不当、清创不彻底、换药不当等导致继发感染、坏死，血管、神经损伤,突发事件（烧伤等）或手术造成，破坏皮肤组织的完整性，导致组织缺损,神经病变、缺血及创伤等导致足部感染、溃疡及（或）深层组织破坏,组织供血不足导致自发或诱发的血液循环障碍，多迁延难愈合且疼痛,长期静脉曲张淤血引起皮肤营养性变化导致溃疡反复发作,伤口种类众多，原因各异,概念,糖尿病足的诊断,中西结合、内外兼治,病例分享,4,1,
2、2,3,概念,由 Oakley于1956年首先提出，1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力、合并感染的足。,概念由来,与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。,WTO定义,糖尿病足的流行病学,在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40-60。 在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85发生在足部溃疡后。 在糖尿病患者中，5个溃疡中有4个是因为外伤而诱发或恶化。 糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4-10。,我国50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为19.5。 单中心研究显示60岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为3
3、5.4。 我国糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1。 糖尿病足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为31.6。,国外流行性学,国内流行性学,糖尿病足的发病机制,糖尿病,血管病变,大血管病变,小血管病变（包括微循环）,血栓形成大血管阻塞,局灶性 坏死,皮肤萎缩改变,坏疽,感染,溃疡形成,严重坏疽,神经病变,植物神经,感觉神经,运动神经,出汗减少,皮肤干燥 皲裂,无痛性外伤（机械性、化学性、温觉性）,溃疡形成,肌肉萎缩,姿势改变,新压力点,骨变化,足变形,坏疽,2.糖尿病足临床表现,患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走脚踩棉絮感。,神经病变,皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮
4、肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇跛行症状。随着病变进展，可岀现静息痛。,下肢缺血,肢体感染, 趾端出现坏疽，足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡，,肢体感染,溃疡图,溃疡图,溃疡图,溃疡图,0级,1级,2级,3级,4级,有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡,足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经溃疡,较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎和深部脓肿,局限性坏疽（趾、足跟或前足背），其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变,深部溃疡，有脓肿或骨髓炎,变全足坏疽。,4级,5级,0级,2级,3级,4级,5级,1级,糖尿病足的Texas分级,A期 无感染和缺血,B期
5、 合并感染,C期 合并缺血,D期 感染和缺血并存,0级 足部溃疡史,1级 表浅溃疡,2级 溃疡累及肌腱,3级 溃疡累及骨和关节,诊断依据,（1）发病年龄：多在40岁以上。（2）有糖尿病病史，或空腹血糖值升高，尿糖测定阳性者。（3）有慢性肢体动脉缺血表现：肢体麻木、怕冷（或怕热）、间歇性跛行、血、营养发生改变，肢体觉减退或皮肤发红灼热，甚者发生溃疡或坏疽；常四肢发病，以下肢为重。（4）各种检查证明有肢体动脉狭窄闭塞性改变，下肢以动脉以远动脉病变为最多见。（5）常伴有高血压病、冠心病、高脂血症、肾动脉血管病、脑血管病和眼底动脉血管病变等。（6）排除血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、雷诺氏病、冷损伤血管病
6、等其它缺血性疾病。（7）肢体动脉无损伤检查：彩色多普勒、DSA（数字减影）、血管超声、血管光电容积血流图查证实有肢体动脉狭窄或闭塞者。）动脉造影以下肢动脉病变为主，动脉以远动脉病变占80上，血管病损形态颇似动脉硬化闭塞症，由于广泛的肢体动脉硬化、糖尿病，故动脉侧支血管较少，可发生迁曲、狭窄、闭塞。（3）多普勒踝部血压测定与肱部血压测定之比明显变小。X线平片检主动脉弓、腹主动脉或下肢动脉有钙化阴影。,糖尿病足临床类型,单纯感染型单纯缺血型混合型,西医治疗,控制血糖抗感染改善循环局部清创换药营养神经支持疗法及一般治疗,基础治疗,1.内科基础治疗:降糖、降压、调脂；心脑血管疾病常规处理。2.抗感染治
7、疗：根据细菌、真菌培养和药敏试验结果,选用有效的抗菌药物,以控制感染；3.血管病变处理:可采用抗凝、降纤、溶栓、扩血管、改善微循环药物。4.足部溃疡的治疗,可选用各种创面敷料,神经细胞、成纤维细胞、上皮细胞等多种生长因子外用,以及局部换药,创面负压吸引等多种方法处理。,腔内治疗-下肢血供重建,经检查和术前评估，有绝对适应症者，积极采用腔内治疗：（1）下肢动脉腔内介入治疗（包括股浅动脉以上动脉和膝下小动脉的介入，以及其他措施如血管内超声消融术、血管内斑块切除术）（2）动脉旁路移植（3）下肢干细胞移植（周围血、骨髓血、脐血和胚胎干细胞）,中医内治法,早期,1、阴寒型治法：温经散寒，活血通脉。方药：
8、当归四逆汤加减。组成：黄芪30g当归10g桂枝10g细辛3g通草6g 赤芍10g川芎10g丹参15g鸡血藤30g川牛膝15g 水蛭6g 加减：若患足怕冷较甚可加熟附子6g。,2、血瘀型治法：活血化瘀，通络止痛。方药：补阳还五汤加减。组成：黄芪30g当归10g赤芍10g川芎10g地龙10g 桃仁10g红花10g川牛膝15g水蛭6g皂刺 10g 鸡血藤30g 丹参10g 加减：肢体疼痛甚者加元胡10g；便秘加火麻仁30g;发凉怕冷较甚加桂枝10g、细辛3g,中期,1、湿热毒蕴，筋腐肉烂治法：清热利湿，解毒化瘀方药：四妙勇安汤加味组成：金银花30g玄参15g当归10g地丁30g连翘10g 丹皮10g
9、萆薢15g白茅根30g黄柏10g穿山甲10g加减：热甚加公英30g、栀子10g；脓多加白芷10g、皂刺10g；肢痛甚加元胡10g、制乳香6g、制没药6g；便秘加火麻仁30g、川大黄6g；口渴加花粉30g、石斛10g。,2、热毒伤阴，瘀阻脉络证治法：清热解毒，养阴活血方药：顾步汤加减组成：黄芪30g石斛10g当归10g川牛膝15g地丁30g 沙参30g金银花30g蒲公英30g野菊花30g丹皮10g加减：若热入营血，高热神昏，谵忘者可加紫雪丹、安宫牛黄丸口服。口干、便秘加生地黄15g、玄参15g、火麻仁30g；热甚加栀子10g；脓多加白芷10g、皂刺10g、穿山甲10g；肢痛甚加元胡10g、制乳香
10、6g、制没药6g；下肢肿甚者加白茅根30g、萆薢15g。,恢复期,1、气血两虚，络脉瘀阻型治法：补气养血，化瘀通络方药：补阳还五汤加减组成：黄芪30g当归10g赤芍10g川芎10g地龙10g桃仁10g红花10g川牛膝15g水蛭6g丹参15g鸡血藤30g 加减：足部皮肤暗红，发凉，加桂枝10g、制附片6g；疼痛剧烈，加制乳香6g、制没药6g、元胡10g；便秘加火麻仁30g；乏力甚者加党参10g或重用黄芪;收口慢者加穿山甲10g、白芷10g。,2、脾肾阳虚，痰瘀阻络证治法：补益脾肾，活血通络方药：补肾活血汤加减组成：熟地10g桑寄生30g川断10g当归10g鸡血藤30g丹参15g怀牛膝15g红花1
11、0g茯苓15g白术10g赤芍10g川芎10g仙灵脾30g狗脊10g陈皮6g加减：肢端不温，冷痛明显，加细辛3g、桂枝10g、木瓜10g；气虚明显，重用黄芪、并加太子参30g；血瘀明显加桃仁10g、水蛭6g。,自制中成药内服,芪蛭固本通脉丸（院内制剂）五虫溶栓通脉丸（院内制剂）,中医外治,糖尿病足不同情况处理如下,以保守为主治疗黄马酒硝酸银容脱硼酸软膏软化,湿性坏疽,控制感染蚕食清除鲸吞清除,干性坏疽,糖尿病足的整体处理原则,保命,保肢,保功能,治疗原则的确立,首先判断临床类型单纯感染型，先清创，先控制感染单纯缺血型，先改善循环，后清创混合型，控制感染，改善循环，局部清洁换药,局部创面处理的原则
12、,单纯感染型，清创宜早不宜晚单纯缺血型，清创宜晚不宜早混合型，根据感染和缺血的严重程度而定,糖尿病足处理,糖尿病足处理,糖尿病足处理,糖尿病足处理,糖尿病足处理,糖尿病足处理,糖尿病足处理,糖尿病足处理,治疗后,糖尿病中西医结合保守治疗病例分享,典型病例一,牛某，男,56岁主诉：左足红肿、溃烂1月，加重1周入院时情况：体温38.2。左足红肿蔓延至足踝，左足第5趾缺如，左足第4趾红肿溃烂、疼痛，浓水淋漓连及第3趾，创面内可见脓性分泌物自行流出及坏死组织，可闻及秽臭气味，伴有发热，神志欠佳，嗜睡，精神差，纳食差，夜眠差，小便正常，大便干。既往有糖尿病史5年、高血压史10年、脑梗塞史8年，遗留有肢体
13、活动障碍，曾左足第5趾截趾术。,辅助检查,血常规示：WBC 15.8109/L PLT 327109/ L NEUT 92.8 LYM 3.2 NRUT 14.7109/ L LYMPH0.5109/ C反应蛋白:158.20mg/L 肝功能：ATL 124U/L ALB 34g/L；肾功能：UREA 10.97mmo1/L;电解质：Na 132.0mol/L；心肌酶谱：CK 2867u/L CK-MB 44U/L HBDH: 444U/L LDH 460U/L Mb 1429ng/ml,2019.10.15,2019.10.20,2019.10.29,2019.11.12,五十多岁的杨某是一
14、名糖尿病足患者，足部溃烂1月余，因医疗知识欠缺且无钱医治，导致严重溃烂，辗转两家市级大型医院就诊，均建议给予截肢处理。,典型病例二,入院后给予积极抗炎消肿调控血糖，建议：截趾、扩创引流，及时清除坏死物质及脓性液,感染较为明显，需清除坏死组织，因患者不能接受 给予采用蚕食疗法，逐次清除,在控制血糖的基础上，经给予抗炎、改善循环药物治疗后，现患足渐愈合。,治疗方案不同病例分享,治疗后,入院CTA,治疗后,糖尿病合并动脉硬化治疗分享,康某，男，81岁，主诉：右足趾溃疡7天。既往史：发现糖尿病10年，注射精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液，早、晚各24u，高血压10余年，脑梗塞5年，冠心病3年。专科检查：
15、双小腿及足淤暗，右足第2趾发黑坏死，连及足底4cm5cm红肿，肉芽淡白，有大量坏死组织及渗出，双足肤温低，触痛重，双足皮肤干燥，汗毛稀疏，趾甲增厚。双足背动脉、胫后动脉搏动消失。辅助检查：空腹血糖 7.31mol/L，同型半胱氨酸 30.8mol/L。C反应蛋白 58.00mg/l下肢血管彩超：双下肢动脉硬化并粥样斑块形成，左侧足背动脉血流速度减低。,病例一,下肢CTA,治愈后情况,徐氏，女性，82岁，双足发凉怕冷5年余，伴右足第2趾溃烂坏死剧疼20余天。查体：双足发凉，右足第2趾发黑坏死，足背红肿有压痛，静息痛，双侧足背动脉、胫后动脉及腘动脉搏动未触及，股动脉搏动较弱，可闻及血管杂音。ABI
16、：左侧0.45 ，右侧0.5彩超显示：双下肢动脉硬化并粥样斑块形成，双侧股动脉及腘动脉狭窄，右侧足背动脉不全闭塞，左侧足背动脉血流速度减低。既往有高血压、冠心病、糖尿病病史。,病例二,入院时CTA,治愈后情况,张某，男性，59岁，双下肢发凉怕冷4年余 ，左足溃烂疼痛2月余。查体：左足前三分之二肤色紫绀，第二趾缺失，第3趾发黑坏死，残端连及足背、足底溃烂，深约3cm,可见大量腐肉、发黑坏死组织及脓性分泌物。左侧足背动脉、腘动脉未触及，股动脉搏动微弱，肢体位置试验强阳性。ABI:左侧0.4，右侧0.6彩超显示：双下肢动脉硬化并多发粥样斑块形成，双侧股浅动脉及左腘动脉狭窄，左腘动脉血流速度减低，右侧
17、足背动脉不全闭塞，双侧侧足背动脉血流速度减低。左侧血流频谱静脉化。既往有高血压、冠心病、糖尿病病史。,病例三,入院时CTA,治疗后稳定情况,武某，男，73岁，主诉：右足溃疡2月余，左足趾紫绀半月余。既往病史：患高血压史、心脏病史均10年，糖尿病5年，半年前因双足趾发黑溃疡在外院行右足第四五趾截趾术、右髂动脉支架置入术。专科检查：右足端连及足背溃疡，右足第四、五趾缺失，右足跟溃疡，疮面发黑，骨质暴露，上敷坏死组织，左足第一、五趾紫渗出，溃烂面肉芽色灰白，上附脓性物及少许坏死组织织，骨质果露，创缘周围肤色紫暗，触痛明显，双足背动脉及胫后动脉搏动减弱，肢体位置试验阳性，泛红试验阳性。,病例四,治愈后
18、,治愈后,糖尿病重症病例分享,病例一,患者赵某，女，83岁，主诉：右足溃烂4月余。查体：骶尾部溃烂,约3.64.3cm，双小腿及足肿胀,按之凹陷,肤温偏高,右小中下段红肿,足跟发黑、溃烂约10.68.2cm,深至骨质、约4.8cm,可见大量腐肉及坏死肌腱,稀薄黑色分泌物渗出,恶臭味明显,左足外踝溃烂,约3.22.8cm,双侧足背、胫后动及动脉搏动未触及,股动脉搏动尚可。既往病史：高血压病，糖尿病2年，注射重组甘精胰岛素，口服瑞格列奈。,辅助检查,入院时患者情况,患者齐某，男，84岁，主诉：右足溃烂2月余。查体：左足拇趾根外侧有一漫烂面干痂覆盖,周缘无红肿,肤温偏低,右足背红肿,拇趾外侧漫烂面肉
19、芽晦暗,有少许分泌物,肤温稍高,触痛明显,末趾发黑干燥,足背动脉及胫后动脉动未触及,腘动脉及服动脉搏动减弱。既往病史：糖尿病8年，注射甘精胰岛素，冠心病10余年，心衰3年。,病例二,辅助检查,入院时患者情况,讨论,糖尿病足与肢体闭塞性动脉硬化同时并见罪魁祸首是谁呢？首先看一下几张照片,双下肢缺血相当,双下肢缺血相当,双下肢缺血相当,小结,1.糖尿病足是一种多学科疾病，治疗是一个系统工程,评估很重要，要有整体观念；2.炎症是导致糖尿病足加重的元凶，动脉硬化是一个慢性发展过程，新的治疗技术及器材的 发展给糖足患者带来了新的机遇，但腔内治疗预后差，糖尿病是腔内治疗并发症和预后的独立危险因素之一；3.感染灶和伤口处理缺一不可。,4.糖尿病足存在低诊断、低治疗，起病隐匿进展迅速危害严重的特点。5.预防重于治疗，及早进行糖足筛查和规范化治疗，认真评估、中西结合一站式治疗是防治关键。,THANKS!,
