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1、危重病人肠内营养护理,危重病人肠内营养护理,肠内营养的重要性和目的,肠内营养途径的选择,常用肠内营养制剂选择,肠内营养的护理,内容介绍,营养支持概念的发展,肠内营养的重要性和目的肠内营养途径的选择常用肠内营养制剂选择,营养支持概念的发展,在重症医学的综合治疗中关键是保护和改善全身各组织器官的灌注与氧合目的是维持与改善新陈代谢,代谢的底物以及部分代谢过程的调理营养支持是重要手段,营养支持概念的发展在重症医学的综合治疗中代谢的底物以及部分代,早期临床营养支持多侧重对热卡和多种基本营养素的补充现代营养支持更强调肠内营养，早期肠内营养更激进肠内营养实施和监测的细节更明确进一步缩小了PN的使用空间,20
2、09 ASPEN/SCCM,营养支持概念的发展,早期临床营养支持2009 ASPEN/SCCM营养支持概念的,危重病人营养支持原则,1.传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）应对以下项目评估（E 级） ： 体重减轻 入院前营养摄入情况 疾病严重程度 合并症 以及 胃肠道功能,注释：营养评估更适合ICU实际情况,2009 ASPEN/SCCM,危重病人营养支持原则1.传统的营养评估手段不适用于重症病（白,3050%的住院患者存在营养不良,Fairy-tale of the soup clown,3050%的Fairy-tale of the soup,危重病人为什么要行
3、营养支持?,不能正常进食消化功能受损或吸收功能障碍合成代谢减弱分解代谢增强,病人容易发生营养不良,危重病人为什么要行营养支持?不能正常进食病人容易发生营养不良,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱调节免疫功能，增强机体抗病能力,危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,危重病人营养支持的重要性,作为个体而言，营养支持 效果不显著； PN与EN的联合是必要的 非熟练的操作引发营养支 持的副作用 营养支持的时机很重要 血糖管理的重要性,危重病人营养支持的重要性5. 预防MODS4. 促进组织3.,危重病营养支持
4、的途径,肠内(Enteral Nutrition,EN)口服(oral feeding)管饲(tube feeding)经鼻导管-(短期膳食) 经皮导管- PEG (经内窥镜放置) NCJ (手术放置) 肠外(Parenteral Nutrition, PNPN)外周静脉营养(PPV)经外周静脉中心静脉营养(PICC)中心静脉营养(CVC),2006中华医学会重症医学分会指南,危重病营养支持的途径肠内(Enteral Nutrition,营养途径选择,肠内营养治疗,可能,不可能或不耐受,短期,( 30,天,),or,期限未定,长期,(30,天,),鼻肠管,PEG,经皮内窥镜胃造口术,肠外营养（
5、TPN),内窥镜可能,需要剖腹手术,or,内窥镜不允许,短期,长期,周围静脉,经口营养不足,or,不可能,),长期,(30,天,),鼻肠管,NCJ,空肠细针穿刺造口术,or,中心静脉,经口营养不足,or,不可能,营养途径选择肠内营养治疗可能不可能或不耐受短期( 30 天,为什么提倡肠内营养？,胃肠道不仅是消化吸收的器官，也是免疫器官 1.肠粘膜屏障功能可以减少细菌和毒素的移位 2.预防脓毒血症的发生和发展胃肠道功能的正常依赖于正常的饮食活动或正确的经肠饮食具有更安全、更经济和更符合生理要求的优点,为什么提倡肠内营养？胃肠道不仅是消化吸收的器官，也是免疫器官,EN应用指征,胃肠道功能存在（或部分
6、存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养,EN应用指征胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食,肠内营养禁忌症,肠梗阻、肠道缺血 1.EN往往造成 2.肠管过度扩张 3.肠道血运恶化 4.甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合征 1.EN增加腹腔内压力 2.增加反流及吸人性肺炎的发生率 3.呼吸循环等功能进一步恶化,肠内营养禁忌症肠梗阻、肠道缺血,EN营养优点:,营养因子经门静脉进入肝脏有利内脏蛋白合成及代谢调节促进
7、肠蠕动、增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素、SIgA 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位,EN营养优点:营养因子经门静脉进入肝脏,肠内营养途径选择（中国ICU危重患者营养支持指导意见）,肠内营养途径,鼻空肠管或鼻十二指肠管,鼻胃管,PEJ,PEG,6w,误吸危险,无,有,肠内营养途径选择（中国ICU危重患者营养支持指导意见）肠内,更强调肠内营养，早期肠内营养更激进,1.应当在入ICU后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养，应当在48 - 72小时内达到喂养目标2.肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养3.如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期 EN，无需进行营养支持治疗
8、（标准治疗）,2009 ASPEN/SCCM要点,更强调肠内营养，早期肠内营养更激进1.应当在入ICU后最初2,肠内营养实施和监测的细节更明确肠功能评估肠内营养时机肠内营养剂量肠内营养制剂选择如何改善肠内营养的耐受性并发症的预防处理,2009 ASPEN/SCCM要点,肠内营养实施和监测的细节更明确2009 ASPEN/SCCM,应当对接受EN的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施（E 级） 床头应抬高至30 - 45（C 级） 持续输注EN（D 级） 使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C 级）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C
9、 级）2次/日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（C 级）,关于EN耐受性和充分性的监测,应当对接受EN的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施（,肠内营养的制剂选择,肠内营养的制剂选择主要营养物组成碳水氮 源脂 肪整蛋白配,解读欧洲肠内肠外营养学会有关EN指南总结,解读欧洲肠内肠外营养学会有关EN指南总结欧洲肠内肠外营,肠内营养，护理是关键,并发症的预防调“三度”浓度、速度和温度,患者营养评估 选择营养途径,肠内营养并发症观察 胃肠道并发症 返流、误吸 机械性并发症,肠内营养，护理是关键并发症的预防患者营养评估肠内营养并发症观,肠内营养的管理及安全性评估,在肠内营养输注过程中，以下措施有
10、助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,肠内营养的管理及安全性评估在肠内营养输注过程中，以下措施有助,肠内营养给予的方式,一次性输给 间歇性重力滴注连续滴注（泵入）,肠内营养给予的方式一次性输给,加强管道的护理,注意妥善固定鼻胃（肠）管确认鼻胃（肠）管管端位置后方可行肠内营养预防管道堵塞预防非计划性拔管执行无菌操作,加强管道的护理注意妥善固定鼻胃（肠）管,注入药物选用导管的管径过细营养液稠厚冲洗不充分,堵管的原因,加强管道的护
11、理,注入药物堵管的原因加强管道的护理,连续输注时每4小时冲洗导管一次每日输注完毕后冲洗导管导管给药时药物一定要碾磨完全, 给药后立冲洗导管输注不畅的时, 用5ml小针筒加压冲胰酶碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗 - 等待数分钟- 吸出液体- 重复数次, 直至冲洗干净为止,堵管的对策,连续输注时每4小时冲洗导管一次堵管的对策,1.预防在先2.定时冲洗管道3.尽量减少经导管给固体口服药4.不能硬冲导管，以免导管破裂5.选择合适的导管 a.PEG管，不易堵管，可用于匀浆饮食 b.鼻胃管、空肠造瘘管，给予粘稠较低的营养液,护理要点：,加强管道的护理,1.预防在先2.定时冲洗管
12、道3.尽量减少经导管给固体口服,注意营养液输注的温度和速度,量由少到多 500ml1000ml1500ml2000ml浓度由低到高 温开水 1/2温开水+1/2 能全力能全力速度由快到慢 30ml/h 50ml/h 80ml/h 120ml/h 150ml/h温度控制在3740,注意营养液输注的温度和速度量由少到多,1.没有具体统一的量化标准，因此必须按照总则因人而宜2.加强病情观察尤为重要3.春、秋和冬季时，应使用加温器,护理要点：,注意营养液输注的温度和速度,1.没有具体统一的量化标准，因此必须按照总则因人而宜2.加,并发症的观察和处理,胃肠道并发症 恶心、呕吐 腹泻 便秘 腹胀胃潴留、反
13、流、误吸代谢性并发症：高血糖、水过多机械性并发症：导管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等,并发症的观察和处理胃肠道并发症,腹泻原因,喂养的速度太快冷的配方浓度太高其它（输注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间太长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久）营养液的配方等等,腹泻原因喂养的速度太快,腹泻的护理要点：,营养液的污染是值得关注的问建议使用标准的肠内营养输注系统加温控制输注总量，采用营养泵控制滴速严格执行无菌操作鞣酸软膏保护肛周皮肤,腹泻的护理要点：营养液的污染是值得关注的问,胃潴留、返流和误吸的原因,胃肠的排空延迟贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压返流液
14、若未及时吸出可致误吸,误吸是最为严重的并发症,胃潴留、返流和误吸的原因胃肠的排空延迟误吸是最为严重的并发症,胃潴留、返流和误吸的护理,通常每6小时监测胃残留量 胃内储留量200 ml，维持原速度 胃内储留量100 ml，增加输注速度20ml/h 胃内储留量200 ml，暂停输注或降低输注速度也可使用胃动力药抬高床头3045,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）,胃潴留、返流和误吸的护理通常每6小时监测胃残留量中国重症加强,胃潴留、返流和误吸的护理,翻身拍背注意事项 应在管饲前进行 翻身时暂停管饲，以免因搬动 翻身后听诊双肺呼吸音是否对称吸痰注意事项 管饲前吸尽气道内痰液 痰
15、多的患者，应随时按需吸痰 管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰 动作轻柔，吸痰管插人不宜过深 一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管,胃潴留、返流和误吸的护理翻身拍背注意事项,采用肠内营养泵持续匀速输注呼吸机、意识障碍和老年患者使用螺旋型鼻肠管，防止返流。采用可冲洗式气管插管，可将气囊上的分泌物负压引出，而防止误吸。,胃潴留、返流和误吸的护理要点,采用肠内营养泵持续匀速输注胃潴留、返流和误吸的护理要点,长期卧床，肠蠕动减弱床上排便习惯改变无力排便肠内营养制剂含膳食纤维少低钾导致肠麻痹,便秘的原因,长期卧床，肠蠕动减弱便秘的原因,勤翻身拍背抬高床头活动四肢腹部按摩无效时，给予口服缓泻、无效时
16、，开塞露灌肠、大黄粉灌肠加强监测水、电解质和酸碱平衡,便秘的护理,勤翻身拍背便秘的护理,高血糖的原因,危重病人机体处于高代谢状态营养液滴速过快胰岛素抵抗,ICU患者即使无糖尿病史，在应激情况下也常伴有高血糖，并且难以控制,高血糖的原因危重病人机体处于高代谢状态ICU患者即使无糖尿病,高血糖的护理,加强血糖的监测营养液用肠内营养泵持续匀速输入严格控制血糖在目标血糖4.47.8 mmol/L 范围内注意防治低血糖(定义为2.3mmolL),赵学英, 阙呈立, 邓兰芬. ICU患者的血糖控制及护理进展. 中华护理杂志,2008, 43卷(1),高血糖的护理加强血糖的监测赵学英, 阙呈立, 邓兰芬. IC,
