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1、摄食-吞咽障碍的评定和治疗,江钟立南京医科大学,摄食-吞咽障碍的评定和治疗江钟立,摄食-吞咽障碍（dysphagia）,指疾病或创伤导致的口部、咽喉部或食道功能的不正常，而无法正常进食的功能障碍状态。,摄食-吞咽障碍（dysphagia）指疾病或创伤导致的口部、,原因,器质性吞咽障碍：口腔、咽、喉部的恶性肿瘤术后，解剖结构的异常功能性吞咽障碍：中枢神经系统和末梢神经系统障碍、肌病、运动异常其它：气管切开、鼻饲管留置、药物,原因器质性吞咽障碍：口腔、咽、喉部的恶性肿瘤术后，解剖结构的,器质性原因,口腔、咽部病变：肿瘤、术后、炎症、其它（缺铁性吞咽障碍）口腔、咽外病变：颈椎骨刺、甲状腺肿食管病变：
2、粘膜环狭窄、反流性食管炎、恶性肿瘤、食管溃疡、食管裂孔疝食管外病变：纵隔内病变,器质性原因口腔、咽部病变：肿瘤、术后、炎症、其它（缺铁性吞咽,功能性原因,口腔、咽部：中枢神经障碍、末梢神经障碍、神经肌肉接头处疾病、肌病、心理障碍（癔症）食管：蠕动运动障碍、食管括约肌功能异常、肌力低下、心理性,功能性原因口腔、咽部：中枢神经障碍、末梢神经障碍、神经肌肉接,其它原因,气管切开：限制喉部上抬运动、吞咽时喉闭锁减弱、声门无法闭锁、呼气气流到不了上部无法咳出唾液和食块、气囊压迫鼻饲管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢进、妨碍吞咽运动、限制日常生活活动、夜间引起胃食管逆流药物：镇静药、抗胆碱药、抗帕
3、金森药、健胃药、感冒药等,其它原因气管切开：限制喉部上抬运动、吞咽时喉闭锁减弱、声门无,摄食-吞咽过程,先行期（认知期）准备期口腔期（第1相）咽部期（第2相）食管期（第3相）,摄食-吞咽过程先行期（认知期）,1、先行期（认知期）,食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑、吞咽开始困难、,1、先行期（认知期）食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味,2、准备期,指摄入食物至完成咀嚼的过程，为吞咽食物做准备咀嚼运动：舌、齿、唇的协调运动食团形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食团味觉障碍者咀嚼和食团形成障碍,
4、2、准备期指摄入食物至完成咀嚼的过程，为吞咽食物做准备,3、口腔期,指咀嚼形成的食团送入咽部这一吞咽过程咀嚼完成后舌尖抵住上颚将食团从舌尖部送往口峡部舌肌运动障碍者,3、口腔期指咀嚼形成的食团送入咽部这一吞咽过程,4、咽部期,食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程（吞咽反射）舌根挤压咽后壁，喉部抬高，喉腔封闭，会厌下倾，食道入口括约肌松弛，咽部收缩将食团送入食道假性球麻痹者易发生误咽和食物咽喉残留,4、咽部期食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程（吞咽反射）,吞咽反射过程,外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）,孤束核（外周感受器信息汇总）,延髓网状结构吞咽中枢（吞咽运动程序）,运
5、动神经元（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）,吞咽相关肌肉,上位中枢（大脑皮层）,吞咽反射过程外周感受器孤束核延髓网状结构吞咽中枢运动神经元吞,5、食管期,以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）各种原因导致的食管蠕动障碍,5、食管期以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段,吞咽与呼吸的关系,Swallow/Inspiratory/Expiratory正常类型：E-S-E饮茶类型：I-S-E误咽类型：E-S-I/I-S-I,吞咽与呼吸的关系Swallow/Inspiratory/Ex,吞咽有关的神经
6、支配,吞咽有关的神经支配,摄食前评估,基础疾病全身状态意识水平脑高级功能摄食吞咽功能,摄食前评估基础疾病,摄食过程评价,先行期准备期口腔期咽部期食管期,摄食过程评价先行期,我科吞咽训练评估程序介绍,我科吞咽训练评估程序介绍,辅助性检查,录像吞咽造影检查法内窥镜检查超声波检查吞咽压检查,辅助性检查录像吞咽造影检查法,康复训练目标的确立,重症：不适合吞咽训练，无法经口腔摄取，采取单纯替代性营养法中度：经口腔摄取和替代性营养法并用轻度：单纯经口腔摄取正常：摄食吞咽功能正常,康复训练目标的确立重症：不适合吞咽训练，无法经口腔摄取，采,间接训练法,目的：预防废用性功能低下，改善摄食-吞咽相关气器官的运动
7、及协调动作，为经口腔摄取做必要的功能性准备适应证：中度以上的患者特点：不使用食物，误咽、窒息等危险性小,间接训练法目的：预防废用性功能低下，改善摄食-吞咽相关气器官,间接训练技术（1）,口周肌群训练技术颈部放松技术寒冷刺激技术构音训练技术呼吸训练技术发声障碍训练技术,间接训练技术（1）口周肌群训练技术,间接训练技术（2）,咳嗽训练技术门德尔松手法屏气吞咽训练技术吞咽反射促通技术低中频电疗技术肌电生物反馈技术,间接训练技术（2）咳嗽训练技术,直接训练法,目的：以安全管理和口腔卫生为基础，阶梯性摄食训练过渡到普通食物适应证：意识清醒、全身状态稳定、轻中度患者特点：使用食物同时并用体位、实物形态等补
8、偿手段,直接训练法目的：以安全管理和口腔卫生为基础，阶梯性摄食训练过,直接训练技术,食物形态摄食姿势餐具的选择一口量定速吞咽意识化咽部残留食物的去除技术,直接训练技术食物形态,辅助吞咽治疗技术,低中频电疗：维持或增强吞咽相关肌肉的肌力。肌电图生物反馈：在口唇和颈肌贴上电极进行吞咽运动，使吞咽相关肌肉的运动反馈到患者自身。改善喉部上抬力，咬肌和口轮匝肌肌力。传统医学方法：针灸,辅助吞咽治疗技术低中频电疗：维持或增强吞咽相关肌肉的肌力。,防止摄食训练中的误咽,危害：误咽性肺炎和窒息预防：（1）摸索最佳吞咽方法，选择安全食品（2）减少细菌性误咽和胃液反流（3）防止肺炎,防止摄食训练中的误咽危害：误咽性肺炎和窒息,胃肠道营养问题,持续性经鼻胃法：（1）优点：长期管理、每次注入患者无痛苦（2）缺点：导管不适而自拔、导管压迫致皮肤粘膜溃疡、妨碍吞咽运动、限制ADL间歇性经口食管法：（1）优点：无插入不适感、每次插入可作吞咽练习（2）缺点：每次插入费事，患者有痛苦,胃肠道营养问题持续性经鼻胃法：,我科吞咽训练操作程序介绍,我科吞咽训练操作程序介绍,特点,康复病区护士具体操作口腔护理与吞咽训练有机结合基础吞咽训练和实际进食训练相结合实现一日三餐跟进训练增加病区经济效益治疗效果显著（一般3-5天拔管）已延伸至流涎患者的治疗,特点康复病区护士具体操作,
