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1、呼吸和相关肺炎护士培训,呼吸和相关肺炎护士培训,HAP流行病学：患病率、病原学、死亡率发病机理目前对某些可修正的危险因素的处理和认识；一般预防、降低口咽部和上消化道定植、经口腔与经鼻腔插管？体位、保护胃粘膜策略比较、血糖的控制、危重病人贫血应该何时输血？诊断抗菌药物治疗：经验性初始抗菌治疗的建议、药物和剂量、对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价 、 HAP抗菌治疗的疗程、联合用药的认识、,2,呼吸和相关肺炎护士培训,HAP流行病学：患病率、病原学、死亡率2呼吸和相关肺炎护士培,HAP流行病学,3,呼吸和相关肺炎护士培训,HAP流行病学3呼吸和相关肺炎护士培训,患病率,患病率510例100O住院患者
2、， 接受气管插管和机械通气的患者为非插管通气患者的 6-20倍 。平均每个患者增加住院时间7 to 9 days ，增加费用$40,000 占ICU感染的25%，导致的抗菌素应用占ICU的50%927% 插管病人发生VAP。 ICU 病人的HAP 近 90% 发生于机械通气过程中.由于病原学诊断手段（定性、半定量、定量培养）和肺炎定义（肺炎、感染性气管支气管炎）不同，VAP的 确切患病率不易确定。,AJRCCM,2005，171.388-416,4,呼吸和相关肺炎护士培训,患病率患病率510例100O住院患者， 接受气管插管和机,机械通气早期，VAP的危险性最高，据估计，在前 5d内，VAP的
3、发生率每天增加3，510 d 每天2，10 d后每天 1 %。半数VAP发生在机械通气4天内，插管本身是VAP重要因素， 无创通气可降低VAP.,5,呼吸和相关肺炎护士培训,机械通气早期，VAP的危险性最高，据估计，在前 5d内，VA,病原学,6,呼吸和相关肺炎护士培训,病原学6呼吸和相关肺炎护士培训,早发与晚发HAP,肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素人院 4 d内发 生的 HAP和 VAP，即早发 HAP和VAP，多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患者预后较好。入院 5 d后发生的 HAP和 VAP，即晚发 HAP和 VAP，多由MDR病 原菌引起 ，患 者病 死率 高 。早
4、发 HAP患 者如发病前曾用过抗菌药，或发病前 90 d内曾住院，则有较大可能为定植菌或 MDR病啄菌感染，其处理与晚发病例相同。,AJRCCM,2005，171.388-416,7,呼吸和相关肺炎护士培训,早发与晚发HAP肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重,HAP病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,8,呼吸和相关肺炎护士培训,HAP病原早期中期晚期1 3,老年人，HCAP病原学特点,老年性病人代表了一个不同的肺炎群体的病人，尤其是医疗保健相关性肺炎 104例年龄
5、75以上严重HCAP，29金葡菌，15肠道G-，9肺炎链球菌,4假单胞菌52 例70岁以上HCAP, 对72h抗生素治疗无反应者，用侵入性方法分离病原菌，33MRSA，24 肠杆菌，14假单胞菌属 。,El Solh , AJRCCM 2001;163:645 El Solh , AJRCCM 2002;166:10381043,9,呼吸和相关肺炎护士培训,老年人，HCAP病原学特点老年性病人代表了一个不同的肺炎群体,Activity of Daily Living (ADL) 评分与老年HAP病原,El Solh AA, Am J Respir Crit Care Med 2001;163:
6、645651.,10,呼吸和相关肺炎护士培训,Activity of Daily Living (ADL),死亡率,HAP 可能高达 30 to 70%, 但其中很大部分是死于基础疾病而非肺炎本身. 死亡率增加的因素：菌血症特别是铜绿假单胞菌、不动杆菌； 内科病人；无效抗菌素治疗。,11,呼吸和相关肺炎护士培训,死亡率 HAP 可能高达 30 to 70%, 但其中很大,Kollef, M. H. et al. Chest 2005;128:3854-3862,Mean mortality rates in patients with CAP, HCAP, HAP, and VAP,12,呼吸
7、和相关肺炎护士培训,Kollef, M. H. et al. Chest 200,不同类型肺炎发生率,Marin H. Kollef et al CHEST 2005; 128: 38543862,13,呼吸和相关肺炎护士培训,不同类型肺炎发生率 Marin H. Kollef et a,发病机理,14,呼吸和相关肺炎护士培训,发病机理14呼吸和相关肺炎护士培训,发病机理 （ATS)2005,HAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者-医务人员中传播。吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位
8、是少见的致病机制。气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在VAP发病中起重要作用。胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮存地，但它们的重要性尚有争议。,AJRCCM,2005，171.388-416,15,呼吸和相关肺炎护士培训,发病机理 （ATS)2005HAP感染源来自医疗设备、环境，,对某些可修正的危险因素的处理和认识,16,呼吸和相关肺炎护士培训,对某些可修正的危险因素的处理和认识 16呼吸和相关肺炎护士培,1 . 一般预防,合适的手卫生：医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达1010CFU/cm，员工的教育，习惯性的用乙醇酒精消毒手，严格实施正确
9、的洗手规则，可减少医院感染2030，是控制医院感染最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法,AJRCCM,2005，171.388-416,17,呼吸和相关肺炎护士培训,1 . 一般预防合适的手卫生：医护人员在护理、检查重症感染,2.降低口咽部和上消化道定植,经常口腔卫生为减少与中心静脉导管有关合并症的危险，肠内营养优于静脉营养，预防肠粘膜绒毛的萎缩返流，因为后者可以增加细菌移位的危险 。选择性消化道脱污染Selective decontamination of the digestive tract (SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管,AJRCCM,2005，171.388-416,1
10、8,呼吸和相关肺炎护士培训,2.降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生AJRCCM,200,VAP发病率RR 0.52 (0.24, 1.13)经口腔6（9/51）经鼻腔11（17/149）,经口腔与经鼻腔插管？,19,呼吸和相关肺炎护士培训,经口腔与经鼻腔插管？19呼吸和相关肺炎护士培训,3.防止口咽部分泌物吸入,半卧位病人应该保持半卧位（3040）而不是仰卧位，尤其是接受肠道喂养时。临床对照研究证明，对机械通气患者分别采取仰卧位与半卧位时，VAP发病率分别是23和5。可以认为，对接受机械通气患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管
11、使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引，约56气管插管患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在，大多在315ml 左右。 导管气囊压力不低于20cmH2O,AJRCCM,2005，171.388-416,20,呼吸和相关肺炎护士培训,3.防止口咽部分泌物吸入 半卧位病人应该保持半卧位（30,仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23半卧5,VAP预防措施：体位,Lancet 1999; 354:1851-58,为预防吸入，病人应该保持半卧位（3040）而不是仰卧位，尤其是接受肠道喂养时。,21,呼吸和相关肺炎护士培训,仰卧位与半卧位VAP预防措施：体位Lancet 1999;,导管气囊压力,导管气囊压
12、力持续低于 20 cm H2O是VAP发生的独立危险因素 (RR = 4.23, 95% CI = 1.12 to 15.92) 最小漏气法？,Rello J, Am J Respir Crit Care Med 1996;154:111115.,22,呼吸和相关肺炎护士培训,导管气囊压力导管气囊压力持续低于 20 cm H2O是VAP,4. 保护胃粘膜策略比较,尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症 预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡使用不会导致胃液PH升高的药物,23,呼吸和相关肺炎护士培训,4. 保护胃粘膜策略比较尽可能肠内营养23呼吸和相关肺炎护士,5。危重病人血糖的控
13、制,维持正常？维持高于正常？,24,呼吸和相关肺炎护士培训,5。危重病人血糖的控制维持正常？24呼吸和相关肺炎护士培训,重症患者强化胰岛素治疗 结果,Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367,25,呼吸和相关肺炎护士培训,重症患者强化胰岛素治疗 结果 变量传统组强化组P值监护天数,Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367,Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients-Mortality,inten
14、sive insulin therapy (维持血糖 80-110 mg /dl,conventional treatment ( 血糖 215 mg 时用胰岛素维持在 180-200 mg/dl).,P=0.005,P0.04,26,呼吸和相关肺炎护士培训,Van den Berghe G et al. N Engl,6。危重病人贫血应该何时输血？,Hebert P et al. N Engl J Med 1999;340:409-417,838 重症病人，随机分组 418 例限制性输血组Hb7g/dl 时输RBC保持至7-9g/dl ,420例充分输血组，Hb 10g/dl即输血，保持在
15、10.0 to 12.0 g /. dl,总体Survival in the 30 Days,27,呼吸和相关肺炎护士培训,6。危重病人贫血应该何时输血？Hebert P et al,较轻症患者生存率,Hebert P et al. N Engl J Med 1999;340:409-417,限制输血 组,充分输血组,28,呼吸和相关肺炎护士培训,较轻症患者生存率Hebert P et al. N Engl,55岁以下生存率,Hebert P et al. N Engl J Med 1999;340:409-417,29,呼吸和相关肺炎护士培训,55岁以下生存率Hebert P et al.
16、N Engl,7.每日间断停用麻醉镇静剂:,可以增加拔管成功率，缩短机械通气时间，从而减少VAP危险性。有报道：每日唤醒组与持续镇静组患者相比，机械通气时间分别是7.3 天和 4.9 天(p=0.004).。,30,呼吸和相关肺炎护士培训,7.每日间断停用麻醉镇静剂: 可以增加拔管成功率，缩短机械通,8.呼吸机管道的更换：,经常更换呼吸机回路不能预防VAP，反而增加费用。目前认为呼吸机管道以27天更换言之次为宜。注意防止冷凝水意外进入患者下呼吸道或雾化器 。,31,呼吸和相关肺炎护士培训,8.呼吸机管道的更换：经常更换呼吸机回路不能预防VAP，反而,科室内部建立机械通气管理团队，制订合适的一套
17、VAP预防标准方案,该团队的职责是制订本科室的一套VAP预防标准方案(ventilator bundle)，明确目标，进行教育和培训，监督审查医护人员执行VAP预防措施的情况。美国的一项ventilator bundle包括4项措施：床头抬高3045度,每日镇静剂间断停用每日评估拔管可能性,预防消化性溃疡和深静脉血栓形成，已经获得明显的效果。,32,呼吸和相关肺炎护士培训,科室内部建立机械通气管理团队，制订合适的一套VAP预防标准方,抗菌药物治疗,33,呼吸和相关肺炎护士培训,抗菌药物治疗33呼吸和相关肺炎护士培训,AJRCCM,2005，171.388-416,34,呼吸和相关肺炎护士培训,
18、AJRCCM,2005，171.388-416 34呼吸和相,Major points and recommendations for initial antibiotic therapy,根据有无MDR军的危险因素选择初始抗菌素治疗 ，危险因素包括5天以上的住院时间， 从护理院入院, 近期的长程抗生素治疗。 药物的选择应基于当地细菌学、药价、药源。 healthcare-related pneumonia应按耐药菌治疗，无论入院时间 不恰当治疗 (不敏感)死亡增加和住院时间延长的的主要危险因素。初始治疗应尽快，延迟给药增加VAP死亡率,AJRCCM,2005，171.388-416,35,呼
19、吸和相关肺炎护士培训,Major points and recommendatio,无MDR危险因素早发HAP,AJRCCM,2005，171.388-416,36,呼吸和相关肺炎护士培训,无MDR危险因素早发HAP可能的病原菌联合抗菌治疗肺炎链球菌,晚发患者或有MDR危险因素者经验性初始抗菌治疗,AJRCCM,2005，171.388-416,37,呼吸和相关肺炎护士培训,晚发患者或有MDR危险因素者经验性初始抗菌治疗 可能的病,晚发或有MDR危险因素成年患者经验性初始抗菌治疗剂量,AJRCCM,2005，171.388-416,38,呼吸和相关肺炎护士培训,晚发或有MDR危险因素成年患者经
20、验性初始抗菌治疗剂量抗生素,HAP初始抗生素治疗的建议,对多重耐药病原体危险因素包括入院时间5天，入住护理院，近期使用抗生素 根据当地微生物学，成本，药源等用药 初始治疗不当（病原体对应用的抗生素不敏感）是高死亡率和住院时间的延长的主要危险因素，细菌耐药是初始治疗不当的主要原因应该尽快给与初始抗生素治疗，延迟治疗增加死亡率 重视当地细菌耐药的流行病学资料,AJRCCM,2005，171.388-416,39,呼吸和相关肺炎护士培训,HAP初始抗生素治疗的建议对多重耐药病原体危险因素包括入院时,治疗的重要原则：合适的药物，足够的剂量,合适(药物敏感 )足够 正确的用药途径 PK/PD,AJRCC
21、M,2005，171.388-416,40,呼吸和相关肺炎护士培训,治疗的重要原则：合适的药物，足够的剂量合适(药物敏感 )AJ,对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价,Administration of antimicrobials via the respiratory tract for the treatment of patients with nosocomial pneumonia: a meta-analysis：Conclusions: The limited available evidence seems not to preclude a benefit from the a
22、dministration of antimicrobial agents via the respiratory tract for treating nosocomial pneumonia .,E. Ioannidou, J. Antimicrob. Chemother.,19,2007,41,呼吸和相关肺炎护士培训,对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价 Administratio,呼吸和相关肺炎护士培训培训课件,初始治疗后临床参数随时间的变化,Dennesen PJ, Am J Respir Crit Care Med 2001;163:13711375,43,呼吸和相关肺炎护士培训,初始
23、治疗后临床参数随时间的变化 Dennesen PJ,初始治疗不同时间细菌阳性病人数,Dennesen PJ, Am J Respir Crit Care Med 2001;163:13711375,44,呼吸和相关肺炎护士培训,初始治疗不同时间细菌阳性病人数 Dennesen PJ,初始治疗后分离出新细菌病人数,Dennesen PJ, Am J Respir Crit Care Med 2001;163:13711375,45,呼吸和相关肺炎护士培训,初始治疗后分离出新细菌病人数 Dennesen PJ,Chastre, J. et al. JAMA 2003;290:2588-2598.,
24、比较VAP 8天和15天疗程的生存概率,46,呼吸和相关肺炎护士培训,Chastre, J. et al. JAMA 2003;2,Chastre, J. et al. JAMA 2003;290:2588-2598.,128天的生理学和功能学评分变化,体温,白细胞,氧合,SOFA indicates Sepsis-related Organ Failure Assessment,ODIN, organ dysfunction and/or infection.,47,呼吸和相关肺炎护士培训,Chastre, J. et al. JAMA 2003;2,铜绿假单胞菌VAP短程治疗复发率较高趋势
25、,Chastre, J. et al. JAMA 2003;290:2588-2598.,再发肺炎在 8天组高于15天组（40.6 versus 25.4%, p = 0.09),48,呼吸和相关肺炎护士培训,铜绿假单胞菌VAP短程治疗复发率较高趋势Chastre, J,ATS 2005指南评论,如果病人得到合适的初始抗菌治疗放案，病原菌不是绿脓杆菌，临床治疗，反应良好应努力缩短疗程，试从传统的14-21天缩短到7天。 (Level I),AJRCCM,2005，171.388-416,49,呼吸和相关肺炎护士培训,ATS 2005指南评论如果病人得到合适的初始抗菌治疗放案，,联合用药的认识,
26、50,呼吸和相关肺炎护士培训,联合用药的认识50呼吸和相关肺炎护士培训,头孢他定有无托布霉素时对铜绿的MIC随时间的变化（药物联合防治细菌的突变耐药）,Mouton JW, Agents Chemother 1999; 43: 24732478.,不加妥布霉素,加入妥布霉素,51,呼吸和相关肺炎护士培训,头孢他定有无托布霉素时对铜绿的MIC随时间的变化（药物联合防,比较头孢吡肟单药或联合治疗VAP,头孢吡肟弹药单药治疗 ()及头孢吡肟+左氧沙星联合 ( ) 、头孢吡肟+ 阿米卡星 () 3组机械通气时间相似. p = 0.74. b) CRP时间变化相似 cefepime monotherap
27、y () and cefepime in combination with levofloxacin (三角 ) or amikacin ( 方块).,Damas P, Crit Care 2006; 10: R52,52,呼吸和相关肺炎护士培训,比较头孢吡肟单药或联合治疗VAP头孢吡肟弹药单药治疗 (,仅证实内酰胺+氨基糖苷对绿脓比单药好,Safdar N, Lancet Infect Dis 2004; 4: 519527.,53,呼吸和相关肺炎护士培训,仅证实内酰胺+氨基糖苷对绿脓比单药好Safdar N, L,小结,HAP死亡率高，医疗费用和资源占用量大。早发和晚发HAP危险因素、病原
28、学、预后显著不同。治疗策略不同。HAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者-医务人员中传播。吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。正确的洗手可减少医院感染2030，是控制医院感染最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法半坐位有益于预防VAP严格控制危重病人血糖有助于减低院内感染。,54,呼吸和相关肺炎护士培训,小结HAP死亡率高，医疗费用和资源占用量大。54呼吸和相关肺,小结,根据有无MDR军的危险因素选择初始抗菌素治疗 ，危险因素包括5天以上的住院时间， 从护理院入院, 近期的长程抗生素治疗。 科室内部建立机械通气管理团队，制订合适的一套VAP预防标准方案 ,最为重要。,55,呼吸和相关肺炎护士培训,小结根据有无MDR军的危险因素选择初始抗菌素治疗 ，危险因素,谢谢,56,呼吸和相关肺炎护士培训,谢谢56呼吸和相关肺炎护士培训,
