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1、各种评估量表的使用,各种评估量表的使用,1MEWS评分2意识状态评估3Glasgow昏迷计分4疼痛分,改良的早期预警评分（MEWS）,项目 评 分 3 2 1 0 1 2 3心率（次/min） 40 41-50 51-100 101-110 111-129 130收缩压（mmHg） 70 71-80 81-100 101-199 200呼吸频率（次/min） 9 9-14 15-20 21-29 30体温（） 35 35.0-38.4 38.5 对声音 对疼痛 意识 清楚 有反应 有反应 无反应,嗜睡,浅昏迷,深昏迷,核心指标,改良的早期预警评分（MEWS）项目,意识的评估,参考文献：神经病学
2、 第7版,意识的评估嗜睡睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检,意识的评估,参考文献：神经病学 第7版,意识的评估 浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对,MEWS分值意义,MEWS 4分：提醒医生或ICU人员进行评估调整处理方案 MEWS评分5分： 是鉴别患者严重程度的最佳临界点9分, 死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗,MEWS分值意义MEWS 4分：提醒医生或ICU人员进行评,MEWS评分的应用,适用范围: 成人 院前 急诊 病房,临床应用目的： 早期预警潜在危重病人降低人为因素对潜在危重病情的误判率 合理分流急诊病人去向 如去往ICU等,MEWS评分的应用适用范围:
3、 临床应用目的：,Glasgow昏迷计分,颅脑损伤病人由英国格拉斯颅脑损伤研究所的Teasdale和Jennet提出作为判断伤情的依据,最高分是15分，最低分是3分轻型：13-15分，伤后昏迷时间20min中型：9-12分,伤后昏迷时间20min-6h重型：3-8分,伤后昏迷时间6h，或在伤后 24h小时内意识恶化并昏迷6h,参考文献：外科学 第7版,Glasgow昏迷计分颅脑损伤病人最高分是15分，最低分是,Glasgow昏迷分级和记分法,睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位 5刺痛睁眼 2 语句不清
4、3 刺痛时能逃避 4不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直（去脑强直） 2 无反应 1,参考文献：外科学 第7版,Glasgow昏迷分级和记分法参考文献：外科学 第7版,睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位 5刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避 4不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直（去脑强直） 2 无反应 1,Glasgow评分应用案例,1床，杰克，男性，住院号：12345，60岁，脑出血术后轻拍双肩
5、呼唤“杰克”无反应，掐其耳垂后睁眼，痛苦貌询问其姓名，发出“嗯，嗯”嘱其抬高手臂，不能执行，行肌肉注射时肢体屈曲,睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应,疼痛分级标准,Wong-Baker脸：对婴儿或无法交流的病人，进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：,无痛 有点痛 稍痛 更痛 很痛 最痛,疼痛分级标准Wong-Baker脸：对婴儿或无法交流的病人，,视觉模拟法（VAS划线法）：无痛/剧痛之间划一条长线(一般长为100mm)，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。,疼痛分级标准
6、数字分级法（NRS）：数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无痛,剧痛,视觉模拟法（VAS划线法）：无痛/剧痛之间划一条长线(一般长,肌力判断,肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量肌力测试是肌肉功能评定的重要方法，尤其是对肌肉骨骼系统 病损、 以及周围神经病损患者的功能评定十分重要肌力测试也可作为评定康复治疗疗效的重要指标之一,肌力判断肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量,肌力判断,参考文献：神经病学 第7版,检查时让患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者施予阻力，或嘱患者用力维持某一姿势时，检查者用力改变其姿势，以判断肌力,肌力判断0级完全瘫痪，肌肉无收缩
7、1级肌肉可收缩，但不能产生动,压疮评估标准（Braden评分）,Braden评分量表有较好的信度和效度，是目前世界上应用最广泛的评估表，该表有6个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力3个指标主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度；潮湿度、营养摄取能力、摩擦力和剪切力主要评估组织对压力的耐受性,评分总分范围：6-23分，分值越少，发生压疮的危险性越大,总分 12分：高度危险 总分13-15分：中等危险 总分16-18分：低度危险总分18分： 就有压疮发生的危险,压疮评估标准（Braden评分）Braden评分量表有较好的,压疮评估标准（Braden评分）,入院（转入） 手术（介入）当日
8、病情变化级别护理更改为上一级、医嘱变更为病重、病危）时进行评估,评分12分或压疮病人：每日评估1次,评分13-18分：每周评估2次（周一、周四）,压疮评估标准（Braden评分） 入院（转入）评分12分或,压疮评估标准（Braden评分）,压疮评估标准（Braden评分）评估内容评,压疮评估标准（Braden评分）,压疮评估标准（Braden评分）评估内容评分1分2分3分4分,Braden评分应用案例,1床，杰克，男性，住院号：12345，60岁，诊断：肾挫伤目前神志清，留置尿管，卧床休息，能在床上轻微移动消瘦，进食量少,进食量为供应量的一半,无受损-4,很少潮湿-4,卧床-1,轻微受限-3,
9、可能缺乏-2,无明显问题-2,Braden评分：16分,Braden评分应用案例1床，杰克，男性，住院号：12345,RASS镇静程度评估表,2019年美国危重病医学会镇静、镇痛和谵妄治疗指南对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后,如缩短机械通气 时间及ICU住院日维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率轻度镇静成为镇静目标，浅镇静可以减少ICU住院日 Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具,RASS镇静程度评估表2019年美国危重病医学会镇静、
10、镇痛和,RASS镇静程度评估表,参考文献：2019年ICU镇痛镇静谵妄指南,RASS镇静程度评估表描述定义分值有攻击性有暴力行为+4非常,住院患者管道护理风险评估表,住院患者管道护理风险评估表意识昏迷（0分)昏睡（1分）清醒（,住院患者管道护理风险评估表,住院患者管道护理风险评估表导管分类类导管 ：脑室引流管、胸,住院患者管道护理风险评估表,评估时间：入院时、转入时、手术后进行首次评估 导管情况出现变化时随时评估，直至拔管,评估等级：级 每周一次 级 每周二次 级 每天一次,导管滑脱危险度分级：多条管道按危险度累加（如2条中危管道为4分）级： 8分，有发生导管滑脱的可能级：8-12分，容易发生
11、导管滑级：评分 12分，随时会发生导管滑脱,住院患者管道护理风险评估表评估时间：入院时、转入时、手术后进,吞咽功能的评定,洼田饮水试验（1）患者坐位，颈部放松（2）水杯盛30ml温水，让患者如平常一样喝下。（3）观察记录患者饮水过程，完成情况、呛咳及所用时间。（4）根据饮水试验结果进行分级。,主要用于脑卒中后吞咽困难及康复治疗,吞咽功能的评定洼田饮水试验级别临床表现5S能顺利一次咽下，,吞咽功能的评定,进食时半卧位有人帮助半流质安静进食小口、慢进食,吞咽功能的评定级别临床表现5S能顺利一次咽下，无呛咳5S,日常生活能力评定,日常生活能力评定评估内容计分标准151050进食可独立进食需,日常生活
12、能力评定填表说明,日常生活能力评定填表说明评估内容计分标准151050进食可,日常生活能力评定填表说明,日常生活能力评定填表说明评估内容计分标准151050入厕可,日常生活能力评定,评分标准：最高分100分无需依赖：总分100分轻度依赖：总分61-99分中度依赖：总分41-60分重度依赖：总分40分,评估时机入院（转入）手术（介入）病情变化（级别护理更改为上一级、医嘱变更为病重、病危）出院前一天时进行评估评分40分，每日评估一次评分41-99分，每周评估一次,日常生活能力评定评分标准：最高分100分评估时机,日常生活能力评分应用案例,1床，杰克，男性，住院号：12345，60岁，右侧胫腓骨骨折
13、术后，神志清，术区敷料外观干燥，能在家人的帮助下活动,进食 洗澡修饰穿衣控制大便控制小便入厕床椅转移平地行走上下楼梯,10分（独立）,0分（需帮助）,5分（独立）,10分（独立）,10分（独立）,10分（独立）,5分（需帮助）,10分（需帮助）,10分（需帮助）,5分（需帮助）,总分80分,日常生活能力评分应用案例1床，杰克，男性，住院号：12345,跌倒高危险因子评估,注意有无服用影响意识或行动药物如：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂,跌倒高危险因子评估评估项目是否最近一年曾有不明原因跌倒10意,跌倒高危险因子评估,评估时机入院（转入）手术（介入）病情变化(级别护理更改
14、为上一级、医嘱变更为病重、病危)术后（长期卧床）第一次下床前评分4分，每周评估一次评分4分，不能下床（疾病影响）者，按坠床风险采取护理措施跌倒评估表中对于服用影响意识或行动药物这一项，虽不计分，但只要病人使用任何一种药物，即使分值4分，必须有防跌倒或防坠床措施，评估频次同上,跌倒高危险因子评估评估时机,深静脉血栓评分-Autar评分,深静脉血栓评分-Autar评分,创伤风险种类,心功能分级标准,参考文献：尤黎明，吴瑛.内科护理学.第五版,心功能分级标准分级描述级病人患有心脏病但活动量不受限制，平,常用食物含水量表,常用食物含水量表食物单位原料重量（g）含水量（ml）食物单位,常用水果含水量表,常用水果含水量表水果重量（g）含水量（ml）水果重量（g）含,小结,各种评估量表的使用是为了保证医疗安全，提高护理质量有了量表不代表我们可以发生差错，而是预防差错正确的使用量表需要我们学习评判的标准，结合临床实际,小结各种评估量表的使用是为了保证医疗安全，提高护理质量,各种评估量表的使用课件,
