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1、各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,急性细菌性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致病程有自限性，不需使用抗菌药物对症治疗即可痊愈。少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,2,急性细菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感,急性细菌性咽炎及扁桃体炎,诊断扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高猩红热样皮疹，或有扁桃体周围脓肿，则可诊断为细菌性感染病原菌主要为A组溶血性链球菌少
2、数为C组或G组溶血性链球菌。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,3,急性细菌性咽炎及扁桃体炎诊断各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,急性细菌性咽炎及扁桃体炎 治疗原则,抗菌药物针对溶血性链球菌给药前先留取咽拭培养抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,4,急性细菌性咽炎及扁桃体炎 治疗原则抗菌药物各类细菌性感染,病原治疗,青霉素为首选可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林疗程均为10天青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。不
3、宜选用磺胺类药四环素类,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,5,病原治疗 青霉素为首选各类细菌性感染治疗原则和病原治疗5,急性细菌性中耳炎,病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗生素表现为急起的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,6,急性细菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需,急性细菌性中耳炎的病原菌,以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,7,急
4、性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉,急性细菌性中耳炎治疗原则,抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。疗程710天，以减少复发。中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,8,急性细菌性中耳炎治疗原则抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆,急性细菌性中耳炎病原治疗,初治宜口服阿莫西林如流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产内酰胺酶菌株多见时，也可选用阿莫西林/克拉维酸口服。其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外，确有用药指征时可慎用头孢菌素类。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗
5、,9,急性细菌性中耳炎病原治疗 初治宜口服阿莫西林各类细菌性感染,急性细菌性鼻窦炎,急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上颌窦者为多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的50以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10和20；尚有少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,10,急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，,急性细菌性鼻窦炎治疗原则,初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药物。在获知细菌培养及药敏试验结果后，必要时再加以调整。局部用血管收缩药，以利于鼻
6、窦内脓液引流。疗程1014天，以减少复发。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,11,急性细菌性鼻窦炎治疗原则 初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、,急性细菌性鼻窦炎病原治疗,抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,12,急性细菌性鼻窦炎病原治疗 抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎,急性气管-支气管炎,本病以病毒感染多见多数病例为自限性。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,13,急性气管-支气管炎本病以病毒感染多见各类细菌性感染治疗原则,急性气管-支气管炎治疗原则,以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给
7、予抗菌药物治疗。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,14,急性气管-支气管炎治疗原则以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药,急性气管-支气管炎病原治疗,由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者红霉素等大环内酯类。肺炎衣原体感染四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,15,急性气管-支气管炎病原治疗由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者,慢性支气管炎急性发作,慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,16,慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在,慢性支气管炎急性发作治疗原则,伴痰量增加、脓性痰和气急
8、加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,17,慢性支气管炎急性发作治疗原则伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提,病原治疗,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,18,病原治疗病原宜选药物可选药物备注流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西,支气管扩张合并感染,支气管扩张合并急性细菌感染常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；病程长、重症、合并有全身基础疾病
9、的支气管扩张症患者肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,19,支气管扩张合并感染支气管扩张合并急性细菌感染各类细菌性感染治,支气管扩张合并感染治疗原则,支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗保持呼吸道引流通畅,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,20,支气管扩张合并感染治疗原则支气管扩张症患者合并急性细菌感染时,支气管扩张合并感染抗菌治疗,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,21,病原宜选药物可选药物流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸,社区获得性肺炎治疗原则,尽早开始抗菌药物经验治疗（见表4.3）选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物需
10、要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,22,社区获得性肺炎治疗原则尽早开始抗菌药物经验治疗（见表4.3）,社区获得性肺炎病原治疗,经验治疗见表4.3。明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。见表4.4。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,23,社区获得性肺炎病原治疗经验
11、治疗见表4.3。各类细菌性感染治疗,表4.3 社区获得性肺炎的经验治疗,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,24,表4.3 社区获得性肺炎的经验治疗病原宜选药物可选药物不,表4.4 社区获得性肺炎的病原治疗,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,25,表4.4 社区获得性肺炎的病原治疗宜选药物可选药物备注,医院获得性肺炎,常见的病原菌肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,26,医院获得性肺炎 常见的病原菌各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,
12、医院获得性肺炎治疗原则,重视病原检查抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养体温高、全身症状严重者同时送血培养有阳性结果时做药敏试验。尽早开始经验治疗首先采用针对常见病原菌的抗菌药物明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,27,医院获得性肺炎治疗原则重视病原检查各类细菌性感染治疗原则和病,表4.5 医院获得性肺炎的病原治疗,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,28,表4.5 医院获得性肺炎的病原治疗宜选药物可选药物备注,肺脓肿,常见病原菌肺炎链球菌
13、、金葡菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（包括厌氧菌培养）以及药物敏感试验，对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,29,肺脓肿 各类细菌性感染治疗原则和病原治疗29,肺脓肿治疗原则,保持脓液引流通畅至关重要。在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床情况调整用药。抗菌药物总疗程610周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,30,肺脓肿治疗原则保持脓液引流通畅至关重要。各
14、类细菌性感染治疗原,肺脓肿患者的病原治疗,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,31,肺脓肿患者的病原治疗宜选药物可选药物厌氧菌青霉素（大剂量），,脓 胸,脓胸大多由多种细菌所引起常见的病原菌婴幼儿（5岁、发生于急性肺炎后者多为肺炎链球菌、A组溶血性链球菌，金葡菌、流感嗜血杆菌在亚急性和慢性患者多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,32,脓 胸各类细菌性感染治疗原则和病原治疗32,脓胸治疗原则,首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药。按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。急性期宜注射用药，必要时也可胸腔内注射（限用于包裹性厚壁脓肿）。积极引流，排除脓
15、液，促进肺复张。给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常后2周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止脓胸复发。总疗程36周。慢性脓胸患者应采取外科处理,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,33,脓胸治疗原则首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药。各类,脓胸的病原治疗,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,34,脓胸的病原治疗宜选药物可选药物厌氧菌青霉素（大剂量），克林霉,尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）,根据感染部位及有无合并症分为单纯性上尿路感染（肾盂肾炎）、单纯性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）依照其病程分为急性和反复发作性急性单纯性上、下尿路感染多见于门、
16、急诊患者病原菌80%以上为大肠埃希菌复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%50），也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,35,尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）根据感染部位及有无合并症各类细菌,尿路感染治疗原则,给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药获知药敏试验结果后，必要时调整用药。急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为35 天。急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14 天，一般24周；
17、热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需46周。对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,36,尿路感染治疗原则给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药,膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗,注：*大肠埃希菌对本类药物耐药株在50以上，必须根据细菌药敏试验结果选用。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,37,膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗疾病病原宜选药物可选药物膀胱炎大肠,前列腺炎分为细菌性和非细菌性两类细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性急性患者的病原菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌，少数
18、可为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体慢性患者的病原菌除大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌属。,细菌性前列腺炎,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,38,前列腺炎分为细菌性前列腺炎各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,细菌性前列腺炎治疗原则,慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液可取中段尿细菌培养作为参考。选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、大环内酯类、四环素类等。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用。获知病原菌后，根据药敏试验结
19、果调整用药。细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长急性细菌性前列腺炎需4周慢性细菌性前列腺炎需13个月。一般为46周。部分患者需行前列腺切除术,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,39,细菌性前列腺炎治疗原则慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺,细菌性前列腺炎的病原治疗,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,40,细菌性前列腺炎的病原治疗宜选药物可选药物备注大肠埃希菌氟喹诺,急性感染性腹泻治疗原则,病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物首先留取粪便做常规检查与细菌培养，结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验，临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。腹泻次数和粪
20、便量较多者，应及时补充液体及电解质。轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,41,急性感染性腹泻治疗原则 病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的,急性感染性腹泻的病原治疗,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,42,急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药物可选药物备注病毒性腹,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,43,旅游者腹泻产肠毒素大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等,细菌性脑膜炎及脑脓肿,不同年龄段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,44,细菌性脑膜炎及脑脓肿不同年龄段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同
21、,颅内感染治疗原则,给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌培养获阳性结果后做药敏试验尽早开始抗菌药物的经验治疗在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为57天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药1014天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需46周 部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术引流,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗
22、,45,颅内感染治疗原则给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检,不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,46,不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌患者情况病原菌年龄1个,细菌性脑膜炎的病原治疗,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,47,细菌性脑膜炎的病原治疗宜选药物可选药物脑膜炎球菌青霉素或氨苄,败血症,败血症病情危急，一旦临床诊断确立，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，选用适宜的抗菌药物治疗。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,48,败血症败血症病情危急，一旦临床诊断确立，应即按患者原发病灶、,败血症治疗原则
23、,及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养尽早开始抗菌药物的经验治疗获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药,抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药疗程一般需用药至体温恢复正常后710天有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,49,败血症治疗原则及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取,败血症的主要病原菌及其伴随情况,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,50,败血症的主要病原菌及其伴随情况病原
24、感染源及可能的入侵途径、诱,败血症的病原治疗,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,51,败血症的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金葡菌、表葡菌等凝固,感染性心内膜炎治疗原则,治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。根据病原选用杀菌剂应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用应采用最大治疗剂量静脉给药疗程宜充足，一般46周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需68周或更长，以降低复发率部分患者尚需配合外科手术治疗。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,52,感染性心内膜炎治疗原则治愈本病的
25、关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘,感染性心内膜炎的主要病原菌,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,53,感染性心内膜炎的主要病原菌人工瓣膜心内膜炎(发病距心血管手术,感染性心内膜炎的病原治疗,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,54,感染性心内膜炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注草绿色链球菌,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,55,肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属第三代头孢菌素氟喹诺酮类，氨基糖苷类,腹腔感染,急性胆囊炎及胆道感染，细菌性肝脓肿急性腹膜炎，以及急性胰腺炎继发细菌感染通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,56,腹腔感染 急性胆囊炎及胆道感
26、染，细菌性肝脓肿各类细菌性感染治,腹腔感染治疗原则,在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药依据尽早开始抗菌药物的经验治疗经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌注。急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征；继发细菌感染时需用抗菌药物必须保持病灶部位引流通畅有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,57,腹腔感染治疗原则在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送,腹腔感染的病原治疗,
27、各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,58,腹腔感染的病原治疗宜选药物可选药物备注大肠埃希菌、变形杆菌属,骨、关节感染,骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金葡菌；少数为其他细菌，如1岁以上小儿亦可由化脓性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起，长期留置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体，可能误导临床用药。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,59,骨、关节感染骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见,骨、关节感染治疗原则,在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。经验治
28、疗应选用针对金葡菌的抗菌药物获病原菌后进行药敏试验，根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。应选用骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。慢性患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程用药期间应注意可能发生的不良反应抗菌药物不宜作局部注射。急性化脓性骨髓炎疗程46周，急性关节炎疗程24周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,60,骨、关节感染治疗原则在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学,骨、关节感染的病原治疗,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,61,骨、关节感染的病原治疗病原宜选药物可选药物备注
29、金葡菌苯唑西林,皮肤及软组织感染,皮肤及软组织感染毛囊炎、疖、痈淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等毛囊炎、疖、痈及创面感染的最常见病原菌为金葡菌淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由化脓性链球菌引起褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染皮肤、软组织感染病灶广泛并伴发热等全身症状，或有合并症者，属复杂性皮肤、软组织感染不伴以上情况者为单纯性皮肤、软组织感染。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,62,皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染各类细菌性感染治疗原则和病原,皮肤及软组织感染治疗原则,皮肤、软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病，只需局部用药病灶广泛，并伴发热等全身症状时宜
30、同时全身应用抗菌药物轻症感染患者可口服给药，严重感染患者可静脉给药局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物，如莫匹罗星等轻症患者可针对常见病原菌进行经验治疗全身感染征象显著的患者，应做创面脓液培养，并同时做血培养，获知病原菌后进行药敏试验，必要时据以调整用药有脓肿形成时须及时切开引流,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,63,皮肤及软组织感染治疗原则皮肤、软组织感染中病灶小而表浅、数量,皮肤、软组织感染的病原治疗,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,64,皮肤、软组织感染的病原治疗感染主要病原菌宜选药物可选药物疖，,口腔感染,口腔感染主要为口腔正常菌群和某些
31、致病菌（如厌氧菌、草绿色链球菌和白念珠菌等）的混合感染牙齿周围组织感染，如牙周炎、冠周炎、急性根尖周围炎（牙槽脓肿）、干槽症（拔牙后感染）、急性牙周脓肿等口腔黏膜白念珠菌感染,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,65,口腔感染口腔感染主要为口腔正常菌群和某些致病菌（如厌氧菌、草,口腔感染治疗原则,局部治疗为主清除牙石、菌斑，冲洗局部，切开引流清除感染的牙髓等，并注意口腔卫生抗菌治疗为辅助治疗。伴有发热等全身症状者或患有糖尿病等基础疾病的患者在进行牙周病、牙体病治疗前后可短期口服抗菌药物37天。必要时可局部使用抗菌制剂,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,66,口腔感染治疗原则局部治疗为主各类细菌性
32、感染治疗原则和病原治疗,口腔感染病原治疗,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,67,口腔感染宜选药物可选药物备注牙周炎，冠周炎阿莫西林，甲硝唑乙,颌面部感染,颌面部感染面部疖、痈、口腔颌面部蜂窝织炎急性化脓性颌骨骨髓炎、婴幼儿上颌骨骨髓炎等主要病原菌葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等厌氧菌偶有铜绿假单胞菌等,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,68,颌面部感染颌面部感染各类细菌性感染治疗原则和病原治疗68,颌面部感染治疗原则,尽早进行血液和脓液的病原微生物检查和药敏试验根据感染的来源和临床表现等推断可能的病原菌，立即开始抗菌药物的经验治疗联合应用抗需氧菌和抗厌氧菌药物
33、初始治疗宜静脉给药病情明显好转后可改肌注或口服获知病原菌及药敏试验结果后，结合经验治疗的效果调整用药。及时进行脓液引流，感染控制后给予局部处理,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,69,颌面部感染治疗原则尽早进行血液和脓液的病原微生物检查和药敏试,颌面部感染病原治疗,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,70,病原宜选药物可选药物备注金葡菌苯唑西林，氯唑西林第一代头孢菌,细菌性结膜炎,常见病原菌淋病奈瑟球菌、脑膜炎球菌流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、结膜炎杆菌等尽早局部应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进行经验治疗,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,71,细菌性结膜炎 常见病原菌各类细菌性感染治疗原则和病原治
34、疗71,细菌性结膜炎治疗原则,患眼分泌物较多时，可应用生理盐水、3%硼酸水或110000高锰酸钾溶液冲洗结膜囊切忌包扎。白天滴用抗菌滴眼液，睡前用抗菌眼膏伴有咽炎或急性化脓性中耳炎者，或流感嗜血杆菌感染者，应同时口服抗菌药物淋球菌感染者应全身及时使用足量的抗菌药物。并同时治疗家属中淋球菌感染患者经验治疗效果不佳者，应进行分泌物涂片、结膜刮片检查及培养，获病原菌后进行药敏试验，据以调整用药,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,72,细菌性结膜炎治疗原则患眼分泌物较多时，可应用生理盐水、3%硼,细菌性结膜炎的病原治疗（局部用）,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,73,细菌性结膜炎的病原治疗（局部用）
35、病原宜选药物可选药物备注淋病,细菌性角膜炎治疗原则,尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前，应进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验尽早开始抗菌药物的经验治疗对初次治疗的急性期患者，在病原菌尚未查明前应首选广谱抗菌药物进行治疗给药途径有眼部滴药、结膜下注射。伴有大量前房积脓者，应同时静脉给药确定病原菌后，如果经验治疗效果不满意，应根据药敏试验的结果调整用药,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,74,细菌性角膜炎治疗原则尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前，应,细菌性角膜炎的病原治疗（局部用）,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,75,细菌性角膜炎的病原治疗（局部用）病原宜选药物可选药物备注表葡,细菌
36、性眼内炎,细菌性眼内炎大多发生于眼外伤或内眼手术后前者大多为社区感染后者大多为医院感染主要病原菌有金葡菌或肺炎链球菌多数为内源性感染此外尚可为表皮葡萄球菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌等克雷伯菌属等,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,76,细菌性眼内炎细菌性眼内炎大多发生于眼外伤或内眼手术后各类细菌,【细菌性眼内炎治疗原则】,尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前，自前房或玻璃体腔采集标本，做涂片、微生物培养和药物敏感试验，以便明确诊断和指导治疗。并非每例眼内炎患者都能明确其病原体，在未确定致病微生物前应给予经验治疗。细菌性眼内炎可能存在多种细菌混合感染，因此应当选用可能覆盖病原菌抗菌药物，必要时联合
37、用药。给药途径有结膜下注射、静脉给药、玻璃体腔注射给药玻璃体腔内注射抗菌药物是治疗重症细菌性眼内炎的有效方式如感染不能控制，应施行玻璃体切除联合玻璃体腔内给药。应用糖皮质激素有助于减轻炎症反应和眼组织的破坏，应在局部或全身应用有效抗生素后24小时加用,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,77,【细菌性眼内炎治疗原则】尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前,细菌性眼内炎病原治疗,在病原尚未明确前，可参考患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，给予经验治疗在明确病原后，如原治疗用药疗效不满意时，根据细菌药敏试验结果调整用药玻璃体腔内给药浓度和剂量的选择十分重要，应达到有效治疗又不能伤害视网膜,各类
38、细菌性感染治疗原则和病原治疗,78,细菌性眼内炎病原治疗在病原尚未明确前，可参考患者发病时情况及,细菌性眼内炎的病原治疗,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,79,细菌性眼内炎的病原治疗病原菌宜选药物可选药物金葡菌、表皮葡萄,阴道感染,阴道感染细菌性阴道病、念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎。细菌性阴道病的最常见病原体阴道加德纳菌、各种厌氧菌和动弯杆菌属念珠菌性外阴阴道病的病原体80以上为白念珠菌；1020为其他念珠菌属，如热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌滴虫性阴道炎的病原体为毛滴虫，可同时合并细菌或念珠菌感染。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,80,阴道感染阴道感染各类细菌性感染治疗原则和
39、病原治疗80,阴道感染治疗原则,取阴道分泌物作病原体检查，通常在显微镜下检查即可诊断，必要时再做培养。念珠菌性外阴阴道病必须做细菌培养，获病原菌后做药敏试验，根据不同病原体选择抗菌药物如为两种病原体同时感染，如念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎，可同时使用两种抗菌药物，或先局部用药治疗念珠菌性外阴阴道病后再局部用药治疗滴虫性阴道炎。应同时去除病因，如停用广谱抗菌药物、控制糖尿病等。治疗期间避免性生活。抗菌药物使用必须按疗程完成，因阴道上皮为多层，月经周期中最多达45层，黏膜多皱褶，治疗不彻底容易复发。细菌性阴道病的治疗应常规在下次月经后再使用1个疗程。妊娠期应选择阴道局部用药，妊娠初3个月，禁用
40、可能对胎儿有影响的药物。单纯性念珠菌性外阴阴道病患者应首选阴道局部用药；严重或多次复发性患者应全身和局部同时用抗菌药物；多次复发性患者的抗菌药物疗程应延长，或预防性间歇用药,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,81,阴道感染治疗原则取阴道分泌物作病原体检查，通常在显微镜下检查,阴道感染的病原治疗,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,82,阴道感染的病原治疗病原宜选药物用药途径备注厌氧菌或阴道加德纳,宫颈炎,宫颈炎分急性和慢性两类急性宫颈炎最常见的病原是淋病奈瑟球菌和沙眼衣原体，均为性传播疾病；也可由葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属引起。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,83,宫颈炎宫颈炎分急性和慢
41、性两类各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,宫颈炎治疗原则,急性或慢性宫颈炎怀疑为淋菌或衣原体感染者，应取宫颈管分泌物作显微镜检及细菌培养。涂片找到细胞内革兰阴性双球菌时，可诊断为淋菌性阴道炎沙眼衣原体感染可根据涂片中在多形核白细胞内外未见革兰阴性双球菌，高倍显微镜下每视野多形核白细胞15个，或油镜下可见每视野多形核白细胞10个作出初步诊断，衣原体抗原检测阳性的患者可确认为沙眼衣原体宫颈炎。治疗期间避免性生活。抗菌药物的剂量和疗程必须足够。约50的淋菌性宫颈炎合并沙眼衣原体感染，应同时应用对这两种病原体有效的抗菌药物。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,84,宫颈炎治疗原则急性或慢性宫颈炎怀疑为淋
42、菌或衣原体感染者，应取,宫颈炎的病原治疗,注：* 葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属等感染所致宫颈炎的病原治疗参阅“盆腔炎性疾病”。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,85,宫颈炎的病原治疗 疾病病原体首选抗菌药物可选抗菌药物淋菌性宫,盆腔炎性疾病,盆腔炎性疾病子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎或脓肿、输卵管卵巢炎或脓肿盆腔结缔组织炎、盆腔脓肿和盆腔腹膜炎等常见的病原体葡萄球菌属、链球菌属、大肠埃希菌和淋病奈瑟球菌等需氧菌，脆弱拟杆菌消化链球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌，以及沙眼衣原体、解脲脲原体和病毒等。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,86,盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病各类细菌性感染治疗原则和病原治疗8
43、6,盆腔炎性疾病治疗原则,采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本做培养及药敏试验。发热等感染症状明显者，应全身应用抗菌药物。盆腔炎症大多为需氧菌和厌氧菌混合感染，应使用能覆盖常见需氧和厌氧病原菌的抗菌药物病原检查获阳性结果后依据药敏试验结果调整用药。抗菌药物的剂量应足够，疗程宜较长初始治疗时宜静脉给药；病情好转后可改为口服。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,87,盆腔炎性疾病治疗原则采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本,盆腔炎性疾病病原治疗,宜选药物头孢噻肟+多西环素庆大霉素+克林霉素可选药物氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林克拉维酸+多西环素氟喹诺酮类+甲硝唑,各类细菌性感染治疗原则和病原治
44、疗,88,盆腔炎性疾病病原治疗宜选药物各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,性传播疾病,常见的性传播疾病包括梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎（或宫颈炎）、软下疳、性病性淋巴肉芽肿等主要通过性接触传播。梅毒传播途径分为获得性（后天）梅毒和胎传（先天）梅毒病程分为早期梅毒和晚期梅毒早期梅毒一期梅毒和二期梅毒晚期梅毒又称三期梅毒潜伏梅毒，又称隐性梅毒早期梅毒传染性大，破坏性小，经足量规范治疗可彻底治愈晚期梅毒传染性小，破坏性大，经治疗只能减轻症状而难以彻底治愈。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,89,性传播疾病常见的性传播疾病包括梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎（或,性传播疾病治疗原则,明确诊断后应参照卫生部20
45、00年颁布的性病诊疗规范和性病治疗推荐方案尽早开始规范治疗。治疗期间禁止性生活。同时检查和治疗性伴侣,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,90,性传播疾病治疗原则明确诊断后应参照卫生部2000年颁布的性,性传播疾病的病原治疗,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,91,性传播疾病的病原治疗疾病病原宜选药物可选药物备注梅毒梅毒螺旋,深部真菌病,根据病原菌的致病力可分为致病性真菌和条件致病性真菌致病性真菌本身具有致病性组织浆胞菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和孢子丝菌等此类真菌所致感染多呈地区流行条件致病性真菌念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、毛霉属、放线菌属、奴卡菌属等此类真菌
46、致病性低通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,92,深部真菌病根据病原菌的致病力可分为各类细菌性感染治疗原则和病,深部真菌病治疗原则,应首先在感染部位采取标本进行涂片检查及培养，找到病原真菌时方可确诊。自无菌部位采取的标本培养阳性者为疑似病例根据感染部位、病原菌种类选择用药在病原真菌未明确前,可参考常见的病原真菌给予经验治疗明确病原菌后，可根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整给药疗程需较长，一般为612周或更长严重感染的治疗应联合应用具有协同作用的抗真菌药物，并应静脉给药在应用抗真菌药物的同时，应积极治疗可能存在的基础疾病，增强机体免疫
47、功能。有指征时需进行外科手术治疗。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,93,深部真菌病治疗原则应首先在感染部位采取标本进行涂片检查及培养,深部真菌感染的病原治疗,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,94,深部真菌感染的病原治疗病原宜选药物可选药物念珠菌属两性霉素B,结核分枝杆菌感染治疗原则,贯彻抗结核化学药物治疗（以下简称化疗）的“十字方针”：早期：应尽可能早发现和早治疗。联合：联合应用多种抗结核病药物，提高杀菌力，防止产生耐药性。适量：剂量适当，减少不良反应和细菌耐药性的产生。规则：按照化疗方案，按时、规范服药。全程：必须教育患者坚持完成全疗程治疗。化疗方案的制订与调整用药的基本原则：按照患者
48、不同的病变类型选用国际和国内推荐的标准化疗方案。对获得性耐药患者的化疗方案中，至少包含有2种或2种以上患者未曾用过或病原菌对之敏感的药物切忌中途单一换药或加药，亦不可随意延长或缩短疗程。掌握好停药或换药的原则。治疗过程中偶尔出现一过性耐药，无须改变正在执行的化疗方案。合并人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者避免使用利福平。痰结核菌阳性的肺结核病患者是治疗的主要对象，痰菌阴性但病灶活动者亦应予以治疗,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,95,结核分枝杆菌感染治疗原则贯彻抗结核化学药物治疗（以下简称化疗,【,结核分枝杆菌感染病原治疗,分为强化治疗阶段（强化期）和巩固治疗阶段（巩固期）标准短程化疗（疗程6
49、9个月）方案中强化阶段以34种药物联合应用812周巩固阶段以23种药物联合应用。用药方式全程每日用药强化期每日用药，巩固期间歇用药全程间歇用药治疗慢性传染性肺结核、耐多药结核病的可选药物对氨水杨酸、丙硫异烟胺、卷曲霉素、环丝氨酸、阿米卡星、氧氟沙星等氟喹诺酮类和克拉霉素、氯法齐明等。治疗慢性传染性肺结核、耐多药结核病的疗程强化期至少3个月，巩固期至少18个月。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,96,【结核分枝杆菌感染病原治疗分为强化治疗阶段（强化期）和巩固治,非结核分枝杆菌感染治疗原则,不同种类的非结核分枝杆菌对药物治疗反应不一，故应尽早进行病原检查和药敏试验，选用抗菌药物。结核病用药的“十
50、字方针”也适用于非结核分枝杆菌病，通常需联合用药，一般以35种药物为宜。多数非结核分枝杆菌病，疗程为624个月。某些快生长型非结核分枝杆菌病，可能需要同时外科手术治疗。人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者合并鸟分支杆菌复合群感染者须终身用药，但应避免使用利福平。,各类细菌性感染治疗原则和病原治疗,97,非结核分枝杆菌感染治疗原则不同种类的非结核分枝杆菌对药物治疗,非结核分枝杆菌感染病原治疗,非结核分枝杆菌病的主要病原菌有鸟分枝杆菌复合群（MAC）、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌、溃疡分枝杆菌等。常用的药物克拉霉素、阿奇霉素、异烟肼、利福平乙胺丁醇、利福喷汀、氯法齐明、喹诺酮类、阿米卡星等阿
