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1、健康评估一般检查,第三章 体格检查,第二节 一般检查 一、全身状态 二、皮肤 三、浅表淋巴结 四、相关护理诊断,全身状态,全身状态检查是对病人一般状况的概括性观察，检查方法以视诊为主，配合触诊或体温表、血压计、听诊器等进行检查。,全身状态,性别 年龄 生命征 发育与体型 营养状态,意识状态 面容与表情 体位 步态,生殖器与第二性征的发育情况是判断性别的主要依据某些疾病对性征的影响肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素女性病人发生男性化 肾上腺皮质肿瘤男性乳房女性化和其他第二性征的改变，如皮肤、毛发、声音 脂肪分布等性染色体数目结构异常可致两性畸形,一、性别,各年龄段疾病不同 幼儿与儿童：佝偻病
2、、麻疹、白喉 青少年：结核、风湿热 老年：动脉硬化性疾病年龄与疾病的预后有关,二、年龄,年龄,青年人易康复，老年人康复相对较慢。,三、生命体征 生命征是评估生命活动 存在与否及其质量的重要征象，为观察病人病情变化的重要指标之一,三、生命体征,体温( T ) 脉搏( P ) 呼吸( R ) 血压( BP ),四、发育与体型,发育 与 种族遗传、地区、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼有关体型 是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态。分3种类型：瘦长型、匀称型、矮胖型,体型类型,1.瘦长型,2.矮胖型,3.均称型,成年人体格发育正常的指标两上肢展开后左右指端的距离长度身高
3、 胸围1/2身高 坐高=下肢长头部的长度=身高的1/7到1/8,四、发育与体型,发育是否正常？,异常发育的类型巨人症发育成熟前腺垂体功能亢进可致体格异常高大垂体性侏儒症发育成熟前腺垂体功能低下可致体格异常矮小呆小症发育成熟前甲状腺功能减退，体格矮小、智力低下,四、发育与体型,巨人症,侏儒症,五、 营养状态,营养中等,营养不良,营养状态可依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉、年龄、身高、体重、测量皮脂厚度、体质指数进行综合判断,五、营养状态,良好 粘膜红润，皮肤光泽，弹性好，皮下脂肪丰满，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。不良 皮肤粘膜干燥，弹性降低，皮下脂肪菲
4、薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。中等 介于良好与不良之间。,异常的营养状态：,1.营养不良：表现为消瘦，重者可成恶液质。以下原因可引起营养摄入不足或消耗增多：如消化道疾病-胃吸收不良、恶心、呕吐等 。 消耗性疾病-活动性结核、肿瘤、糖尿病、甲亢等。,恶病质,异常的营养状态：,2.营养过度：体内中性脂肪过多积聚，表现为肥胖，按病因分为2种：1)单纯性肥胖（与摄食过多、营养过剩、生活方式、精神因素有关）2)继发性肥胖 大量的脂肪积聚在面部、腹部、臀部、大腿（表现为向心性肥胖）,向心性肥胖,六、意识状态,正常人 意识清晰，反应敏捷精确，思维活动
5、正常，语言流畅、准确，词能达意。 意识障碍的类型 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷（浅昏迷、深昏迷）,谵妄,七、面容与表情,急性面容 慢性面容 甲亢面容 粘液性水肿面容二尖瓣面容 肢端肥大症面容,满月面容面具面容贫血面容肝病面容肾病面容病危面容,七、面容与表情,急性面容 表情痛苦， 躁动不安，面色潮红 ，有时可有鼻翼煽动，口唇疱疹等，见于急性发热疾病，如大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎病人。,慢性面容: 面容憔悴，面色灰暗或苍白。目光暗淡，见于消耗性疾病、如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病人等,七、面容与表情,甲状腺功能亢进面容:表情惊愕，眼裂增大，眼球突出、兴奋不安，见于甲状腺功能亢进症的病人。,七、面容
6、与表情,粘液水肿面容: 面色苍白、颜面水肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，动作缓慢。常见于甲状腺功能减退症病人。,七、面容与表情,二尖瓣面容 面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀， 见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。,七、面容与表情,肢端肥大症面容： 头颅增大，面部变长，下颌增大向前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大，见于肢端肥大症病人。,七、面容与表情,满月面容:面圆如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多，见于cushing综合征及长期应用肾上腺皮质激素的病人。,七、面容与表情,贫血面容: 面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫、见于各种贫血的病人。,七、面容与表情,七、面容与表情,面具面容
7、 面部呆板无表情，似面具样，见于震颤性麻痹和脑炎病人。肝病面容 面色晦暗，双颊有褐色色素沉着，见于慢性肝病病人。病危面容 面部瘦削，面色铅灰或苍白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎病人。,1自动体位:身体活动自如,不受限制. 2被动体位:不能自己随意调整或变换肢体和 躯干位置，见于极度衰弱或意识丧失者. 3强迫体位:为减轻疾病痛苦，被迫采取的体位。,八、体位,（1）强迫仰卧位: 仰卧，双腿屈曲以 以减轻腹 部肌肉紧张，见于急性腹膜炎。,常见的强迫体位有以下几种：,(2)强迫俯卧位: 减轻脊背肌肉的紧张程 度而采取的体位.见于脊柱疾病。,常见的强迫体
8、位有以下几种：,（3）强迫侧卧位 : 病人多卧向患侧通过限制胸廓活动减轻胸痛。如胸腔积液的患者卧向患侧，利于健侧代偿性呼吸，减轻呼吸困难。,常见的强迫体位有以下几种：,（4）强迫坐位（端坐呼吸） 患者坐于床沿，两手置于膝关节上或床边，此种坐位可使横膈下降，有助于胸廓和辅助呼吸机运动，增加肺通气量，减少回心血量，减轻心脏负担。见于心肺功能不全者等。,常见的强迫体位有以下几种：,（5）强迫蹲位： 病人于步行不远或在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体位或膝胸位以缓解症状，见于发绀型先天性心脏病。（6）辗转体位： 腹痛发作时，病人辗转反恻，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛。,常见的强迫
9、体位有以下几种：,（7）强迫停立位 ： 步行时心前区疼痛突然发作，常被迫立刻战立，并以手按抚心前区。待缓解后才离开原位，见于心绞痛。,常见的强迫体位有以下几种：,（8）角弓反张位: 因颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风、脑炎、小儿脑膜炎。,常见的强迫体位有以下几种：,1. 醉酒步态 ：小脑疾患、酒精中毒 、巴比妥中毒 2.共济失调步态：见于脊髓疾病。3. 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。,九、步态,4.跨阈步态:患足下垂，行走时高抬下肢，才能起步。见于腓总神经麻痹。5.剪刀步态：由于下肢肌张力增高，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫
10、痪和截瘫病人。6.慌张步态:起步困难，起步后小步急速前冲，身体前倾，越走越快，难以止步， 见于帕金森病 。7.蹒跚步态:走路时身体左右摇摆如鸭步。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位 。,九、步态,皮肤评估,皮肤的评估,1.颜色 2.湿度 3.温度 4.弹性 5.水肿,6.皮肤损害（皮疹、压疮、皮下出血、蜘蛛痣）,颜色： 正常皮肤颜色均一，暴露部分微深，无发绀、黄染、色素沉着或脱失。 异常皮肤颜色： 1）苍白 2）发红 3）发绀 4 ）黄染 5）色素沉着 6）色素脱失,长期服用阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、首先出现于皮肤，重者可出现于巩膜黄染。 疾病见于胆道梗阻、肝
11、细胞损害、溶血性疾病。,黄染:皮肤和黏膜发黄称为黄染过多食用胡萝卜、南瓜、橘子后 胡罗卜素 在血中含量增多，超过2.5g/l，可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底、前额及鼻部皮肤，一般不致使巩膜和口腔黏膜黄染。,颜色,色素沉着：因表皮基底层黑色素增多，引起部分或全身皮肤色泽加深 如：妊娠斑、老年斑、正常人体的色素沉着,颜色,色素脱失:：皮肤丧失原有的色素称色素脱失常见于白癜、白斑和白化病（先天性酪氨酸酶合成障碍）。,颜色,皮肤评估,湿度 出汗过多：风湿病、结核病、布氏杆菌病、甲亢、佝偻病等 皮肤干燥无汗：维生素a缺乏、 硬皮病、尿毒症、脱水温度 发热 ：发热型疾病 局部发热:疖、痈、丹毒 肢端发冷
12、：雷诺病,弹性：与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。 儿童、青年人弹性好，中年以后弹性减低，老年人弹性差。 评估方法：,水肿凹陷性水肿：触诊时手指按压皮肤发生凹陷粘液性水肿：见于甲减病象皮肿：见于丝虫病水肿分轻、中、重三度 轻度:仅见眼睑、眶下、胫骨前、踝部 中度：全身疏松组织均可见明显水肿 重度:全身组织严重水肿，低垂部位皮肤紧张发亮，外阴部也可见明显水肿。,1） 斑疹 局部皮肤发红，不高出皮面也无凹陷， 不隆起皮面， 见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑。,皮肤损害-常见皮疹,2）玫瑰疹 是一种鲜红色的圆形斑疹，直径23mm，压之退色，多发生在胸腹部皮肤，为伤寒或副伤寒的特
13、征性皮疹 。,常见皮疹,3） 丘疹 为较小的实质性皮肤隆起伴有皮肤颜色改变，可见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。,常见皮疹,4）斑丘疹 丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹，可见于风疹、药物疹、猩红热 等。,常见皮疹,为局部皮肤暂时性的水肿隆起，大小不等，形态不一，苍白或淡红，伴搔痒，消退后不留痕迹，为速发性皮肤变态反应所致。见于各种过 敏反应。,常见皮疹,荨麻疹,(1)瘀点(2)紫癜(3)瘀斑(4)血肿,皮下出血,蜘蛛痣 蜘蛛痣是由皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形状如蜘蛛 ，大小不等，通常出现于上腔静脉分布的区域，如手背、面颈部、上臂、前胸部及肩部等处。,三、浅表淋巴结,健康人表浅淋巴
14、结很小，直径多在0.2-0.5厘米，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛与毗邻组织无粘连。,头面部 颈部 上 肢 下肢,全身浅表淋巴结的分布：,正常情况下直径多在0.20.5cm之间。,浅表淋巴结检查方法 ： 视诊 触诊,尽量使局部皮肤放松；,注意淋巴结的部位、大小、数目、硬度、有无压痛、 活动度、界限是否清楚。局部皮肤有无红肿，瘢痕、瘘管,检查顺序耳前耳后枕颌下颏下颈前颈后锁骨上窝腋窝 滑车上腹股沟腘窝 。,临床意义,（一）局部淋巴结肿大 1非特异性淋巴结炎 2. 淋巴结结核 3恶性肿瘤的淋巴结转移（二）全身淋巴结肿大 1.淋巴瘤 2.白血病 3.传染性单核细胞增多症,相关的护理诊断,营养失
15、调：低于机体需要量：体重下降、机体消耗增加、摄入减少有关营养失调; 高于机体需要量：体重上升、进食增多、运动少有营养失调的危险：高于机体需要量 于父母肥胖有关；不良生活习惯有关体液不足:皮肤弹性减退 与腹泻有关；慢性消耗疾病所致的营养不良移动能力障碍：被动体位 与偏瘫所致躯体活动受限有关活动无耐力：与慢性消耗性疾病有关,相关护理诊断,急性意识障碍：昏迷 与肝性脑病有关慢性意识障碍：昏迷 与脑血管疾病有关有急性意识障碍的危险 与血氨升高有关皮肤完整性受损：压疮 与长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险 与心功能不全导致下肢水肿有关体温过高：T39.0 与肺内感染有关体温过低：T35.0 与使用麻醉剂有关,安全高于一切 责任重于泰山,感谢聆听!,
