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1、先天性后鼻孔闭锁,耳鼻咽喉头颈外科王颖,1,各行业,先天性后鼻孔闭锁耳鼻咽喉头颈外科1各行业,病因,关于先天性后鼻孔闭锁的原因很多，但多数学者支持“颊鼻膜未自行破裂学说”。在胚胎第6-7周时，鼻颊膜应自行吸收破裂，形成原始后鼻孔。若鼻颊膜间质组织较厚，未能被吸收穿透，则在原始后鼻孔的部位形成闭锁的隔。闭锁的隔约90%为骨性或混合性（骨和软骨构成），膜性者少见。闭锁隔厚1-12mm,但多在2mm左右，周边厚，中央薄，有时中央可有小孔。膜性者可菲薄如纸。闭锁的程度有单侧，双侧，完全或部分闭锁，但以双侧者多见。,2,各行业,病因 关于先天性后鼻孔闭锁的原因很多，但多数学者支,临床表现,周期性的呼吸困
2、难营养不良和吸入性肺炎合并其他畸形：面骨不对称，先心病，耳前瘘管，外耳道闭锁等。鼻塞和嗅觉障碍，睡眠时有鼾声和呼吸暂停综合征，困倦嗜睡，闭塞性鼻音，咽部干燥，胸廓发育不良等，为儿童及成人期的主要症状。,3,各行业,临床表现 周期性的呼吸困难3各行业,检查,患儿拒奶及有较典型周期性呼吸困难,每当张口啼哭或行压舌检查时症状好转.稍大的患儿可见其以口呼吸.患侧前鼻孔内充满粘液但无汽泡.双侧闭锁的成年人,因长期用口呼吸.可有硬腭高拱,上列切牙不齐,单侧闭锁者见其鼻中隔偏向患侧.,4,各行业,检查 患儿拒奶及有较典型周期性呼吸困难,每当张口啼哭,检查,鼻内窥镜检查CT检查可清晰的看到闭锁部位,5,各行业
3、,检查鼻内窥镜检查5各行业,CT,6,各行业,CT6各行业,治疗,对双侧先天性后鼻孔闭锁重症婴儿的救治原则：立即建立经口呼吸通道，加强营养供给，防止继发感染，为手术创造条件。后鼻孔闭锁成型术:是根本有效的方法。新生儿的骨板菲薄，骨质柔软易穿破，若为膜性则更易施行手术。手术由经鼻，经腭，经鼻中隔和经上颌窦4种进路。根据患儿年龄，症状程度，隔的性质与厚度以及全身情况而定。为了安全，可先做气管切开。,7,各行业,治疗对双侧先天性后鼻孔闭锁重症婴儿的救治原则：立即建立经口呼,治疗,经鼻进路 优点:术野清晰,损伤小,并可双侧同时手术,适用于任何年龄的患者. 适应症:鼻腔较宽,较易见到闭锁隔者.闭锁隔骨板
4、较薄.新生儿或幼儿,因全身状况差而急需用鼻呼吸者.,8,各行业,治疗经鼻进路 8各行业,治疗,经腭进路 优点:手术野暴露良好，可直接看到病变部位，能将间隔彻底切除，并可充分利用粘膜覆盖创面，因手术创伤大,需切除硬腭的后2/3,不利于婴幼儿颌骨的发育.适应症:闭锁间隔较厚者。,9,各行业,治疗经腭进路 9各行业,治疗,术后患者留置鼻导管,以扩张新建的后鼻孔.膜性闭锁者,留置2周,骨性则需留置1-2个月(根据患者局部反应而定),待创面完全上皮化之后方可取出.,10,各行业,治疗术后患者留置鼻导管,以扩张新建的后鼻孔.膜性闭锁者,留置,术后并发症,术后再闭锁是主要的并发症. 术后早期可能并发出血,脑
5、脊液鼻漏,局部感染甚至导致脑膜炎等.,11,各行业,术后并发症术后再闭锁是主要的并发症. 11各行业,术后护理,按鼻内镜术后和麻醉后护理常规护理饮食：勿食辛辣刺激，过烫，过硬的饮食，嘱病人多次少量饮水，多吃蔬菜水果等易消化吸收的食物，以防便秘。体位：常规给予患者去枕平卧4小时，完全清醒及可垫枕，之后改半卧位，可减少头部充血及出血，利于鼻腔内分泌物流出。如恶心呕吐应头偏向一侧，防止误吸发生呛咳。,12,各行业,术后护理按鼻内镜术后和麻醉后护理常规护理12各行业,术后护理,出血的观察：鼻腔内血性分泌物的颜色,性质和量，患者出现阵发性喷嚏、咳嗽时应指导其张口深呼吸，以免鼻导管脱出引起出血。监测生命体
6、征，勤巡视病人,观察患者有无神志的改变及患者用药后的反应,防止并发症的发生。疼痛护理：术后给予局部冷敷，减少出血，减轻局部疼痛和肿胀,必要时适量应用止痛药物.,13,各行业,术后护理出血的观察：鼻腔内血性分泌物的颜色,性质和量，患者出,术后护理,眼部护理：观察视力视野有无改变，眼球活动情况，有无畏光溢泪，嘱患者减少用眼，避免强光刺激。对婴幼儿,应严密观察,加强护理:如给氧,除痂等.术后早期,对留置于新生儿鼻中的扩张管要给予特别重视:保持通畅,严防脱落.生活护理：指导病人进食，健康宣教。做好口腔护理，保持口腔清洁，勤用口泰漱口。用湿纱布单层覆盖于口鼻，防止干燥。心理护理：向病人讲解有关知识及注意
7、事项.,14,各行业,术后护理眼部护理：观察视力视野有无改变，眼球活动情况，有无畏,病历介绍,一般资料：李峰男性，14岁，门诊于2007年7月16日以“右侧先天性后鼻孔闭锁”普通收入院，主诉出生后右鼻堵，流脓涕，睡眠打鼾伴张口呼吸，患者于上午10点10分步入病房，仍诉右侧鼻堵伴流涕，可见患者鼻背左偏，右鼻腔窄。遵医嘱给与二级护理普食。,15,各行业,病历介绍一般资料：李峰男性，14岁，门诊于2007年7月16,病例介绍,专科查体：鼻背左偏，鼻中隔明显右偏，右鼻腔窄，右侧鼻中隔中后段可见骨嵴压迫右侧下鼻甲，右下甲与中隔骨嵴接触后方鼻孔闭锁。左鼻腔未见明显异常。鼻窦CT示：鼻中隔显著偏曲，右侧后鼻
8、孔骨性狭窄，膜性闭锁不除外，左侧中鼻甲下鼻甲肥大，右侧总鼻道，下鼻道软组织影。患者7月17日凝血结果示：凝血酶原活动度69%，活化部分凝血酶原时间：36.1秒，尿常规示：白细胞74.9lue/ul ，红细胞12.5lue/ul ，细菌8277lue/ul。心电图示：窦性心动过缓，心电轴轻度右偏，可疑异常心电图,16,各行业,病例介绍专科查体：鼻背左偏，鼻中隔明显右偏，右鼻腔窄，右侧鼻,17,各行业,17各行业,18,各行业,18各行业,病例,遵医嘱7月18日复查凝血结果回报：凝血酶原活动度72%，活化部分凝血酶原时间36秒。遵医嘱7月19日急查尿常规结果回报红细胞10.3leu/ul， 细菌6
9、893leu/ul，并请儿科会诊给予患者妇洗康坐浴。遵医嘱7月23日给予患者行超声心动检查结果：二尖瓣轻度关闭不全。遵医嘱7月24日复查尿常规结果：细菌7268leu/ul，凝血结果:凝血酶原时间15.6秒，凝血酶原活动度61%，凝血酶原时间国际标准化比值1.28，活化部分凝血酶原时间35.4秒。遵医嘱检查Holter结果：窦性心动过缓，偶发室上性早搏，ST-T改变。,19,各行业,病例遵医嘱7月18日复查凝血结果回报：凝血酶原活动度72%，,病例介绍,患者于2007年7月26日9点30分全麻鼻内镜下行右侧后鼻孔成形术加鼻中隔矫正术，术中见鼻中隔软骨右偏明显，后下方与下甲融合，去除中隔后中隔偏
10、曲骨质，分离膜性闭锁部分，右鼻孔与鼻咽部贯通，再造后鼻孔直径大于7毫米，与左侧对称。将双侧下鼻甲外移骨折，双中鼻甲内移骨折，充分暴露中鼻道。碘仿纱条L2R2，硅胶管L1R1填塞双侧鼻道。手术顺利，术中出血约200ml。,20,各行业,病例介绍患者于2007年7月26日9点30分全麻鼻内镜下行右,病例介绍,术后情况:患者生命体征平稳，呼吸道通畅，双侧鼻导管固定牢固且通畅，可吸出少量血性分泌物。遵医嘱给予一级护理，静脉输液抗炎营养治疗。患者今日为术后第6日，主诉精神食欲好，二便正常，呼吸道通畅，左侧鼻导管于7月30日拔除，保留右侧鼻导管。,21,各行业,病例介绍术后情况:患者生命体征平稳，呼吸道通
11、畅，双侧鼻导管固,护理问题：,疼痛依据：患者主诉头痛及鼻部胀痛。目标：使患者疼痛症状在4日内得到缓解措施：评估患者疼痛的部位，时间，性质。向患者解释疼痛的原因鼻腔填塞鼻导管所致，待鼻导管取出后症状会得到缓解。协助患者半卧位，减轻头部充血，在一定程度上使头痛得到缓解。给予患者冰袋冷敷前额或鼻部，以减轻疼痛，必要时给与止痛药物。,22,各行业,护理问题：疼痛22各行业,护理问题：,出血依据：患者鼻腔伤口有少量血性分泌物，术前凝血检查异常。目标：患者住院期间无活动性出血措施：勤巡视病房，观察患者鼻腔分泌物的量及颜色。给与患者冷敷前额，减少出血。给予患者半卧位，有利于鼻腔分泌物引流，嘱患者勿吞咽分泌物
12、，以利于观察出血量。嘱患者勿剧烈活动。嘱患者勿食辛辣刺激性及过烫的饮食，宜食温凉饮食。如患者鼻腔有活动性出血，应及时通知医生给与处理。保持大便通畅，以免用力大便引发出血。监测患者的凝血功能。,23,各行业,护理问题：出血23各行业,护理问题：,睡眠型态紊乱依据:患者主诉因为疼痛及用口呼吸引起口腔干燥不适而难以入睡目标：3日内患者睡眠能达到8小时措施：评估患者的睡眠情况及影响睡眠的因素。减轻患者的疼痛，及时吸出患者鼻导管内的分泌物，使患者鼻腔保持通畅。保持病室环境安静整洁，为患者提供良好的环境。睡前泡脚，勿喝兴奋性的饮料，转移患者注意力， 例如听舒缓的音乐，放松情绪。嘱患者多饮水，睡眠时可用湿纱
13、布覆盖口鼻。必要时遵医嘱给予患者镇静安眠药物促进睡眠。,24,各行业,护理问题：睡眠型态紊乱24各行业,主要的护理问题：,部分生活自理缺陷依据：患者主诉疼痛，进食少身体虚弱，部分生活需求需他人帮忙。目标：患者的生活需求基本得到满足措施：评估患者的自理能力及程度。勤巡视病房，询问并满足患者的需求。在患者输液期间将水杯和呼叫器放于病人触手可及处。向患者讲解进食的重要性，协助患者用口泰漱口，鼓励患者进食。,25,各行业,主要的护理问题：部分生活自理缺陷25各行业,主要的护理问题：,知识缺乏依据：患者及家属追问术后注意事项目标：使患者及家属掌握术后注意事项措施：评估患者及家属的文化程度及接受能力。向患者及家属讲解有关的知识。鼓励患者与医护人员交流，说出自己的观点。,26,各行业,主要的护理问题：知识缺乏26各行业,出院指导,嘱患者避免感冒，勿用力按压，碰撞鼻部。嘱患者勿食辛辣刺激性及过烫的饮食。保持口腔清洁，养成早晚刷牙及饭后漱口的习惯。嘱患者定期门诊复查，防止成型的后鼻孔再次闭锁。,27,各行业,出院指导嘱患者避免感冒，勿用力按压，碰撞鼻部。27各行业,1,谢谢,28,各行业,1谢谢28各行业,
