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1、呼吸内科 教学查房,呼吸内科 教学查房,5,主诉,男性,32岁,5主诉男性32岁,咯血原因待查,3,咯血原因待查3,概念,咯血 Hemoptysis喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出气管、支气管、肺组织,概念咯血 Hemoptysis,咯血,各种疾病的重要表现临床过程难以预料少量咯血可能是致命咯血的先兆胸部影像学或临床征象都不能预示大咯血致死危险咯血量出血速度肺内潴留的血量基础肺功能储备与病因无关,5,咯血各种疾病的重要表现5,来源,5%来自肺动脉系统出血压力低出血量较小95%来自支气管动脉体循环、血管腔内压力高常出血量较大,6,来源5%来自肺动脉系统出血6,咯血的病理生理,气管支气管粘
2、膜的急慢性炎症导致血管扩张、粘膜剥脱及溃疡肺组织的坏死肺栓塞、肺炎、肺血管炎肺静脉回流受阻，毛细血管通透性增加及破裂左心功能不全、二尖瓣狭窄,7,咯血的病理生理气管支气管粘膜的急慢性炎症7,咯血的病理生理,动脉血管扩张形成动脉瘤致死咯血（10%）支气管循环血管的增生、扩张及扭曲支气管动脉与肺动脉的短路支气管扩张、囊性纤维化、肺脓肿、肺结核肿瘤浸润粘膜或肿瘤组织坏死血供丰富不足4%血管异常，大血管破裂少多为少量出血，大咯血少见,8,咯血的病理生理动脉血管扩张形成动脉瘤8,9,9问诊明 确 病 因查体鉴别检查治疗,面对患者的鉴别诊断过程广种“博”收问诊、查体面对病历的鉴别诊断过程有的放矢检查、补充
3、,10,面对患者的鉴别诊断过程10,面对患者的鉴别诊断过程广种“博”收问诊、查体面对病历的鉴别诊断过程有的放矢检查、补充,11,面对患者的鉴别诊断过程11,问诊与鉴别诊断,12,问诊与鉴别诊断12,症状真伪-是否为咯血,有无鼻出血、牙龈出血、咽部出血咯血前有无上腹部不适、恶心呕吐、血的颜色及血中有无食物残渣混合除外口、鼻、咽部出血除外呕血粘质沙雷菌感染：条件致病菌，免疫低下人群红色痰液，痰中无红细胞，潜血（-）住院史、广谱抗生素、机械通气,13,症状真伪-是否为咯血有无鼻出血、牙龈出血、咽部出血13,咯 血 呕 血 病因 肺结核、支气管扩张症、肺炎,程度分级-咯血的量和性质,鲜红、暗红起病急缓
4、、单次最大量是否反复发作、每日次数、每日总量咯血后的表现，有无头晕、黑曚、心慌、呼吸困难 少量： 100ml/日； 中量：100500ml/日； 大量： 500ml/日； 100ml/次咯血量的多少与实际疾病风险不完全匹配窒息的风险部分出血可能存留于气道或咽下实际出血量难以准确估计是否有窒息、大量失血的表现,15,咯血（小量）,程度分级-咯血的量和性质鲜红、暗红15咯血（小量）,出血颜色和形状,铁锈色： 肺炎链球菌肺炎烂桃样、果酱样：肺吸虫病砖红色胶冻样：肺炎克雷伯杆菌肺炎粉红色泡沫血痰：急性左心衰大量鲜红色血：短期内出血量较大暗红色血凝块：慢性出血、出血量较小,出血颜色和形状铁锈色： 肺炎链
5、球菌肺炎,问诊与鉴别诊断,由近及远 由内及外立足常见 勿忘罕见受累范围 局部/全身疾病性质 感染/非感染一元论 多元论,17,问诊与鉴别诊断由近及远 由内及外17,鉴别-咯血原因,感染性疾病（有无免疫抑制）,肺部疾病,非感染性疾病,细菌（结核、肺脓肿）真菌病毒非典型病原体寄生虫钩端螺旋体,肺结构异常肺血管异常肿瘤累及肺的免疫系统疾病,1,2,鉴别-咯血原因感染性疾病 肺部疾病非感染性疾病细菌肺结,鉴别-感染性疾病,细菌感染葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、肺组织坏死、高热肺炎链球菌肺炎、支原体肺炎肺脓肿醉酒误吸病史、皮肤脓肿等、寒战高热,19,鉴别-感染性疾病细菌感染19,鉴别-感染性疾病,肺结核、支
6、气管内膜结核青年人常见的咯血原因之一可有低热、盗汗、消瘦、纳差等结核中毒症状，也可以症状不典型支气管内膜结核通常咳嗽剧烈，易出现喘息，痰中抗酸杆菌量大病变部位：常见上叶后段和下叶背段,20,鉴别-感染性疾病肺结核、支气管内膜结核20,鉴别-感染性疾病,真菌曲霉菌、毛霉菌环境接触、免疫低下非典型病原支原体、军团菌高热、咳嗽、肺外表现血丝痰多见，军团菌可出现大咯血,21,鉴别-感染性疾病真菌21,鉴别-感染性疾病,病毒流行性出血热、流感疫区及流行病学接触史发热,寄生虫肺包虫、肺吸虫食用未熟的食物史钩端螺旋体患病动物接触史、疫区居留史消化道症状、黄疸、肾功能衰竭、脑膜脑炎,22,鉴别-感染性疾病病毒
7、寄生虫22,鉴别-非感染性疾病,肺结构异常支气管扩张囊性纤维化支气管肺囊肿支气管微结石,23,鉴别-非感染性疾病肺结构异常23,呼吸内科-教学查房课件,支气管扩张症,反复的气道感染导致的支气管及细支气管不可逆性扩张支气管肺感染支气管阻塞慢性咳嗽、脓痰、反复咯血干性支扩-以咯血为唯一表现确诊金标准-胸部CT治疗-控制感染、祛痰引流、通畅气道,25,支气管扩张症反复的气道感染导致的支气管及细支气管不可逆性扩张,体位引流,根据不同病灶部位，保持患者一定体位，促进痰液引流右上叶尖段：直立或斜坡坐位，稍向左侧倾斜右上叶前段：仰卧位，右背部稍垫高右上叶后段：左侧卧位，再左转45度，前面垫枕头左上叶尖后段：
8、直立坐或半卧，向右倾斜45度，背后垫枕头右中叶：仰卧，胸腹部左转45度，背后垫枕头，右床脚抬高左上叶前段和舌段：仰卧，胸腹左转45度，背后垫枕头，左床脚抬高下叶背段：俯卧，患侧在上稍侧倾，头下垂下叶基底段：俯卧，侧倾45度，患侧在上，头低足高位，头下垂,26,体位引流根据不同病灶部位，保持患者一定体位，促进痰液引流26,鉴别-非感染性疾病,肺血管异常肺栓塞肺血管畸形肺动脉高压,27,鉴别-非感染性疾病肺血管异常27,鉴别-非感染性疾病,肺部肿瘤肺癌支气管腺瘤转移癌,28,鉴别-非感染性疾病肺部肿瘤28,鉴别-非感染性疾病,累及肺的免疫系统疾病Goodpature综合征血管炎坏死性肉芽肿性血管炎
9、MPACSS SLE特发性肺含铁血黄素沉着症,29,鉴别-非感染性疾病累及肺的免疫系统疾病29,Goodpature综合征,青年男性多见可为呼吸道感染诱发肺出血、肾小球肾炎、抗基底膜抗体升高70%患者肺部病变发生于肾脏病变之前起病初期上呼吸道感染症状、咯血镜下或肉眼血尿、蛋白尿、进行性肾功能损害咯血及肾受累均可轻可重肺或肾病理活检可确诊,30,Goodpature综合征青年男性多见30,Goodpature综合征治疗,糖皮质激素+免疫抑制剂血浆置换肾脏替代治疗大咯血急救甲强龙冲击治疗机械通气,31,Goodpature综合征治疗糖皮质激素+免疫抑制剂31,特发性肺含铁血黄素沉着症,弥漫性肺泡出
10、血性疾病少见病，常见于儿童反复咯血、缺铁性贫血、弥漫性肺浸润下肺病变重肺泡灌洗、肺活检可见含铁血黄素巨噬细胞糖皮质激素+免疫抑制剂,32,特发性肺含铁血黄素沉着症弥漫性肺泡出血性疾病32,33,心血管系统疾病,33血管二尖瓣狭窄先天性左心衰支气管肺动脉高压青年人咯血病史,鉴别-其他原因,血液系统疾病凝血疾病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病、血友病等肝硬化有无全身多部位的出血：皮肤、粘膜、关节等有无皮疹、发热、血尿、黑便,34,鉴别-其他原因血液系统疾病34,鉴别-其他原因,外来因素有无外伤有无医源性因素（穿刺、活检、气管镜）有无抗凝抗聚药物治疗异物误吸（儿童）,35,鉴别-其他原因外
11、来因素35,入院查体,入院查体,全身状态检查皮肤淋巴结头、颈部胸部腹部肛门直肠和外生殖器神经系统及四肢,查体要点,全身状态检查查体要点,查体要点,呼吸频率、脉率、血压、体温皮疹、皮下出血、皮肤粘膜苍白、黄疸颈部、锁骨上淋巴结肿大口唇发绀、口唇粘膜毛细血管扩张鼻中隔溃疡、鼻腔内出血肺部呼吸音、啰音心界、心脏杂音腹部肝脾下肢水肿、杵状指趾支气管扩张、肺脓肿、肺癌,38,查体要点呼吸频率、脉率、血压、体温38,主诉,间断咳嗽、咳痰伴咯血3天,39,主诉间断咳嗽、咳痰伴咯血3天39,现病史,患者3天前晨起活动后出现阵发性咳嗽伴白痰，痰中少量鲜血丝，自觉咽部不适，休息后咳嗽好转。3天前夜间再次无明显诱因
12、出现咳嗽，咳出约50ml鲜血，混有痰液。咯血前无恶心、呕吐，无上腹部不适。无头晕、黑矇，无胸闷、胸痛、呼吸困难，未诊治自行好转。2天前早上活动后再次出现咳嗽伴10ml鲜血痰，于我院急诊就诊。查血常规:白细胞12.9109/L，中性粒细胞85.3%，血红蛋白122g/L，血小板计数471 109/L；胸部CT平扫:左下肺斑片影。急诊予拉氧头孢2g静点，bid，抗感染；血凝酶静注1KU,bid止血治疗。急诊留观期间仍有间断咯鲜血痰，为进一步诊治收入院。,40,现病史患者3天前晨起活动后出现阵发性咳嗽伴白痰，痰中少量鲜血,现病史,起病以来无鼻部出血无皮疹及皮下出血无发热，无乏力、盗汗无呼吸困难近期无
13、醉酒等误吸病史近期未接触发热及流感患者精神、食欲可，否认生鱼生肉进食史，睡眠可无血尿、黑便，大小便次数正常,41,现病史起病以来41,既往史,20余年前因鼻息肉行激光治疗，7年前因急性阑尾炎行阑尾切除术。否认幼年麻疹、百日咳及反复肺部感染病史否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病史否认外伤、输血史否认食物药物过敏史,42,既往史20余年前因鼻息肉行激光治疗，7年前因急性阑尾炎行阑,其它病史,个人史：生于北京，久居本地，未在潮湿发霉环境长期停留，无疫区接触史，无毒物放射物接触史。吸烟6年，每日30-40支，未戒烟，否认嗜酒史。否认冶游史。婚育史：已婚，育有一子，配偶及儿子
14、体健。家族史：否认家族遗传病史及相似疾病史。,43,其它病史个人史：生于北京，久居本地，未在潮湿发霉环境长期停留,44,44,T 36.6 P 70次/分 R 18次/分 BP 120/70mmHg。 发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无苍白，无皮疹，无皮下出血；无黄疸，无蜘蛛痣及肝掌，四肢无湿冷。全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染，鼻外形正常，鼻粘膜无溃疡，鼻内无出血。口唇无紫绀，咽部粘膜略充血，无出血点，双侧扁桃体无肿大。甲状腺正常。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双侧语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，左下肺少量湿罗音。心界不大，心率70次/分，心律齐，A2=P2
15、，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。,入院查体,T 36.6 P 70次/分 R 18次/分 BP,总结病例特点,总结病例特点,病例特点,既往体健、大量吸烟的32岁男性反复咳嗽咳痰伴咯血3天，无发热，无呼吸困难咯鲜血，最大量50ml/次，每日总量少于100ml查体：左下肺少量湿罗音血常规白细胞轻度升高，胸部CT:左下肺斑片影抗感染及止血治疗效果较差,47,病例特点既往体健、大量吸烟的32岁男性47,初步诊断,初步诊断,面对患者的鉴别诊断过程广种“博”收问诊、查体面对病历的鉴别诊断过程有的放矢检查、补
16、充,49,面对患者的鉴别诊断过程49,初步诊断,咯血原因待查肺结核？支气管扩张？血管畸形？阑尾切除术后鼻息肉切除术后,50,初步诊断咯血原因待查50,鉴别诊断,肺结核支气管扩张血管畸形肺部肿瘤自身免疫系统疾病,51,鉴别诊断肺结核51,进一步检查,进一步检查,辅助检查,血常规凝血相血气分析支原体抗体、军团菌抗体自身抗体（ANCA、ANA、抗GBM抗体）肿瘤标记物、结核感染T细胞检测,53,辅助检查血常规53,辅助检查,痰细菌、真菌涂片及培养痰检寄生虫、大便查寄生虫虫卵痰抗酸杆菌涂片痰病理PPD胸部CT（出血吸收后）,54,辅助检查54,辅助检查,便常规心电图腹部B超感染三项、乙肝筛查,55,辅
17、助检查便常规55,支气管镜,确定咯血原因，通常必不可少确定出血部位活动性出血期间定位诊断,56,支气管镜确定咯血原因，通常必不可少56,57,57,支气管肺血管造影,大咯血首选支气管动脉造影,58,支气管肺血管造影大咯血首选支气管动脉造影58,治疗,保持情绪稳定，卧床休息监测生命体征床旁备用吸引器充分保持呼吸道通畅头低臀高体位，患侧卧位，保持充分体位引流必要时气管插管,治疗保持情绪稳定，卧床休息,治疗,适当镇静、适当镇咳药物止血介入止血外科手术适当抗感染治疗,60,治疗适当镇静、适当镇咳60,止血药物-收缩血管,垂体后叶素大咯血首选治疗药物先510u入25%GS40ml缓慢静注，后按0.1-0
18、.2 U/min的速度静滴维持收缩肺小动脉，降低肺静脉压妊娠病人禁用，冠心病、高血压等慎用酚妥拉明、硝酸酯类药物扩张血管，降肺动脉压,61,止血药物-收缩血管垂体后叶素61,止血药物-促进凝血药物,立止血（血凝酶）促进出血部位血小板聚集激活组织血液的凝血酶静脉注射5-10分钟起效，持续24小时肌肉注射20-30分钟起效，持续48-72小时偶见皮疹、低血压、心率减慢、出汗等,62,止血药物-促进凝血药物立止血（血凝酶）62,止血药物-促进凝血药物,止血芳酸（氨甲苯酸）抗纤维蛋白溶解6-氨基乙酸抑制纤维蛋白溶解止血敏（酚磺乙胺）增强血小板功能及毛细血管抵抗力安络血（卡巴克络）降低毛细血管通透性，增
19、强毛细血管对损伤的抵抗力,63,止血药物-促进凝血药物止血芳酸（氨甲苯酸）63,止血药物-促进凝血药物,维生素K云南白药主要适用于凝血功能障碍导致的咯血避免过量、过多应用，防治高凝状态,64,止血药物-促进凝血药物维生素K64,止血药物,糖皮质激素降低血管通透性，缩短凝血时间，垂体后叶素无效可考虑加用炎症所致咯血效果较好口服、静脉短时间应用,65,止血药物糖皮质激素65,支气管镜止血,局部止血药物1:20000肾上腺素凝血酶冰盐水留置球囊阻塞出血支气管激光、冷冻、电烧灼,66,支气管镜止血局部止血药物66,支气管动脉栓塞,选择性支气管动脉造影造影剂溢出瘤样扩张扭曲的血管聚乙烯醇泡沫微粒、明胶海
20、绵成功率64%-100%16%-46%复发，大咯血少见,67,支气管动脉栓塞选择性支气管动脉造影67,支气管动脉栓塞并发症,脊髓损害、截瘫脊髓前动脉自支气管动脉发出则不能栓塞支气管粘膜坏死全身其他部位栓塞血管穿孔、内膜撕裂胸痛、发热等,68,支气管动脉栓塞并发症脊髓损害、截瘫68,69,69,70,70,71,71,外科手术,外科手术治疗：局部病变，内科介入治疗无效肿瘤占位病变死亡率1%-50%肺萎陷治疗人工气胸,72,外科手术外科手术治疗：72,大咯血并发症,肺不张吸入性肺炎窒息失血性休克,73,大咯血并发症肺不张73,患者转归,2015年11月25日转入胸外科，行左肺下叶切除术术后病理肺组
21、织弥漫急性和慢性出血，血管畸形,74,患者转归2015年11月25日转入胸外科，行左肺下叶切除术7,出院诊断,左肺下叶前内基底段血管畸形 咯血（少量） 胸腔镜左肺下叶切除术后 阑尾切除术后 鼻息肉切除术后,75,术后3个月随访，无咯血，无不适症状,出院诊断左肺下叶前内基底段血管畸形75术后3个月随访，无咯血,76,咯血,小结,呼吸系统、非呼吸系统、外界因素,病程难以预料,76各种严重疾病的重要表现 1咯血小结2鉴别病因十分重要3迅,症状或检查异常为主,辩别 症状真伪辨别 程度分级诊断 鉴别病因,77,检查 有的放矢治疗 对症纠因,症状或检查异常为主辩别 症状真伪77检查 有的放矢,练习题目,7
22、8,练习题目78,1,支气管扩张症最常见的病因A支气管内结石 B肺结核 C肿瘤压迫 D肺囊性纤维化E严重的支气管肺部感染致支气管阻塞,79,1支气管扩张症最常见的病因79,2,支气管扩张大咯血的病理基础是A支气管粘膜充血水肿 B动脉终末扩张形成动脉瘤 C慢性溃疡侵蚀小血管D支气管壁破坏 E毛细血管通透性增加,80,2支气管扩张大咯血的病理基础是80,3,男性，50岁，咳嗽、咯血丝痰3周，水样腹泻、喘鸣、皮肤潮红、阵发性心悸1周，有吸烟史：下列哪一项检查对诊断意义最大A痰涂片找抗酸杆菌 BX线胸片 C大便细菌培养 D肺功能激发试验E24小时动态心电图,81,3男性，50岁，咳嗽、咯血丝痰3周，水
23、样腹泻、喘鸣、皮肤潮红,4,男性，70岁。咳嗽2周，咯血丝痰1周，X线胸片示右肺门阴影，为明确诊断，应首选下列哪项检查A胸部CT B经胸壁细针穿刺活检 C纤维支气管镜检查D开胸肺活检 E胸部磁共振显像,82,4男性，70岁。咳嗽2周，咯血丝痰1周，X线胸片示右肺门阴影,5,某男，28岁，农民。3年来反复咳嗽、大量脓痰，一周前有少量咯血，3天前突然高热住院。你认为下列措施中急需要的是A解热镇痛药 B使用止咳药 C请外科会诊，手术治疗D立即做支气管镜检查 E使用抗生素、积极控制感染,83,5某男，28岁，农民。3年来反复咳嗽、大量脓痰，一周前有少量,如需确诊，首先考虑的检查为(答案c第0.2章)A
24、肺功能 B纤维支气管镜检查 C胸部高分辨率CT检查 D胸部B超E以上都不是,84,如需确诊，首先考虑的检查为(答案c第0.2章)84,首先考虑的诊断是A支气管内膜癌 B慢性支气管炎 C支气管哮喘 D支气管扩张症E先天性肺囊肿,85,首先考虑的诊断是85,6,女性，28岁，吸烟8年，反复咳嗽、咯痰3年。2个月来发热，体温37.638.2摄氏度，咳嗽加重，咯少量白痰，痰中偶带血丝，伴乏力、盗汗，关节酸痛，食欲稍减退，体重下降5kg。今晨漱口时突然咯鲜血量约100ml。X线胸片发现左肺有片状阴影，其间有透亮区。为进行诊断，医生进行了PPD皮内试验，判断结果的时间应为A24小时内 B78小时内 C 4
25、872小时 D2448小时E36小时,86,6女性，28岁，吸烟8年，反复咳嗽、咯痰3年。2个月来发热，,7,女性，36岁，10小时前突然咯血约数十口。既往5年前曾患右肺结核治愈。查体无阳性体征。该患应首选的治疗药物是A呼吸兴奋剂 B止咳剂 C镇静剂 D凝血剂E脑垂体后叶素,87,7女性，36岁，10小时前突然咯血约数十口。既往5年前曾患右,导致咯血最可能的疾病是A慢性支气管炎 B支气管扩张 C肺癌 D肺结核E先天性多发性肺囊肿,88,导致咯血最可能的疾病是88,8,女性，37岁，突发左侧胸痛1天，深呼吸时加重，伴轻度咳嗽、憋气。既往间断服用避孕药节育。查体：一般情况好，胸壁无压痛，双肺呼吸音
26、清晰，未闻及胸膜摩擦音和水泡音。心率80次分，未闻及杂音。双下肢不肿。胸片未见明显异常。该患者最可能的诊断是A急性支气管炎 B胸膜炎 C心脏神经官能症 D肺栓塞E肋间神经痛,89,8女性，37岁，突发左侧胸痛1天，深呼吸时加重，伴轻度咳嗽、,9,男性，45岁，发热、咳嗽1周，曾少量咳痰伴痰中带血3次。胸片示右中叶33cm类圆形阴影，中间可见空洞，无液平。痰找结核菌1次阴性，胸部CT示空洞力偏心空洞，部分洞壁有结节状隆起。进一步的检查应首先考虑A重复痰找结核菌 B试验性抗感染治疗 C试验性抗结核治疗D纤维支气管镜活检 E肿瘤标志物检查,90,9男性，45岁，发热、咳嗽1周，曾少量咳痰伴痰中带血3次。胸,
