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1、床旁呼吸力学监测及临床应用,1,床旁呼吸力学监测及临床应用1,呼吸系统的力学特性,动力阻力肺充气状态,2,呼吸系统的力学特性动力2,呼吸系统的阻力,粘性阻力(resistive resistance)气道阻力：人体气道+人工气道Raw8l/(r4)具有流速和容积依赖性单位：cmH2O/L/S,3,呼吸系统的阻力粘性阻力(resistive resistan,4,4,呼吸系统的阻力,弹性阻力(elastic resistance)顺应性（compliance）:单位压力引起的容积变化 CV/P具有容积依赖性单位：ml/cmH2O,P,V,5,呼吸系统的阻力弹性阻力(elastic resista
2、nce,监测气道阻力和肺顺应性的临床意义,气道阻力增加与人工气道有关管腔狭小，扭曲，痰痂形成与气道有关气道痉挛，分泌物增加,弹性阻力增加（顺应性降低）肺水肿，实变，纤维化，肺不张气胸、胸腔积液脊柱侧弯或其他胸壁畸形肥胖、腹胀动态肺充气,6,监测气道阻力和肺顺应性的临床意义气道阻力增加弹性阻力增加（顺,呼气末肺充气状态,静息平衡位（resting equilibrium position）功能残气量（functional residual capacity，FRC）肺泡压=大气压肺过度充气：呼气末肺容积（EELV）超过FRC静态肺过度充气：恒定外力作用，如PEEP（static pulmonar
3、y hyperinflation，SPH）肺泡压=PEEP动态肺过度充气：呼气不完全（dynamic pulmonary hyperinflation，DPH）肺泡压=内源性呼气末正压（PEEPi）,7,呼气末肺充气状态静息平衡位（resting equilibr,8,8,呼气末肺容积与压力变化,FRC,Palv=0,PEEP,PEEPi,Vdyn,Vst,Total PEEP,9,呼气末肺容积与压力变化FRCPalv=0PEEPPEEPi,PEEPi的影响因素,气道阻力增加 呼吸系统弹性下降气道动态塌陷通气量过大呼气时间不足呼气肌的作用,10,PEEPi的影响因素气道阻力增加 10,PEEP
4、i的临床意义,增加肺损伤的危险性对循环系统产生不良影响增加呼吸功,导致呼吸肌疲劳,11,PEEPi的临床意义11,PEEPi的临床意义,增加肺损伤的危险性对循环系统产生不良影响增加呼吸功,导致呼吸肌疲劳,12,PEEPi的临床意义12,内源性PEEP=6 cmH2O外源性PEEP=0 cmH2O触发灵敏度=2 cmH2O,肺泡内压力,13,内源性PEEP=6 cmH2O肺泡内压力13,呼吸系统力学模型,Resistance,Elastance/Compliance,14,呼吸系统力学模型ResistanceElastance/Co,呼吸机工作原理：运动方程（equation of motion
5、）,P1= Flow x Resistance,P2=Volume/Compliance,Paw= Flow x Resistance +Volume/Compliance+PEEP,P3=PEEP,Paw,15,呼吸机工作原理：运动方程（equation of motio,IPPV基本设置,PIP,Pplat,16,IPPV基本设置PIPPplat16,PIP与Pplat的影响因素,VCV通气：Volume和Flow已知PIP= Flow x Resistance +Volume/compliance+PEEP用于克服气道阻力、弹性阻力和PEEPPplat=Volume/Compliance
6、+PEEP用于克服弹性阻力和PEEPPIP- Pplat = Flow x Resistance用于克服气道阻力关键是测Pplat 及PEEP,PIP,Pplat,17,PIP与Pplat的影响因素VCV通气：Volume和Flo,Pplat和PEEP的测量,吸气末阻断法（inspiration hold）呼气末阻断法（expiration hold）,18,Pplat和PEEP的测量吸气末阻断法（inspiratio,19,19,PEEPi,20,PEEPi20,应用阻断法的注意事项,消除自主呼吸的影响采用定容控制通气流速恒定，并固定潮气量阻断时间足够长所测值为平均值,21,应用阻断法的注意
7、事项消除自主呼吸的影响21,平台压（Pplat）的影响因素,Pplat=Volume/Compliance+PEEP顺应性PEEP潮气量,22,平台压（Pplat）的影响因素22,C=50，25,23,C=50，2523,PEEP=0，5,24,PEEP=0，524,VT=400，600,25,VT=400，60025,平台压的临床意义,可代表肺泡压的大小与肺损伤的关系密切限制平台压不超过30-35 cmH2O,26,平台压的临床意义可代表肺泡压的大小26,气道峰压（PIP）的影响因素,PIP= Flow x Resistance +Volume/compliance+PEEP顺应性潮气量PE
8、EP气道和气管内导管阻力吸气流速,27,气道峰压（PIP）的影响因素PIP= Flow x Resi,R=5，20,28,R=5，2028,F=50，35,29,F=50，3529,F=50，26,30,F=50，2630,气道峰压的临床意义,气道峰压是设置压力报警限的根据 实际气道峰压之上5-10cmH2O以不高于45cmH2O为宜 气道峰压与气压伤的关系,31,气道峰压的临床意义气道峰压是设置压力报警限的根据 31,气道峰压报警如何处理？,32,气道峰压报警如何处理？32,流速或气道阻力对气道峰压产生影响，但对平台压无影响顺应性的变化对气道峰压和平台压都产生相同影响,33,流速或气道阻力对
9、气道峰压产生影响，但对平台压无影响33,VT=340，RR=15，FLOW=30, PEEP=5,34,VT=340，RR=15，FLOW=30, PEEP=534,PIP:37.2cmH2OPplat: 20.0 cmH2OPEEP:10.7cmH2O,Pplat,35,PIP:37.2cmH2OPplat35,气道阻力的计算,PIP-Pplat = Flow x Resistance R=(PIP-Pplat)/Flow =(37.2-20.0)/0.5 =34.4 cmH2O/L/S,PIP,Pplat,36,气道阻力的计算PIP-Pplat = Flow x Resi,顺应性的计算,P
10、plat=Volume/Compliance+PEEPC=VT/(Pplat-PEEP) =340/(20.0-10.7) =36.6 ml/cmH2O,Pplat,PEEP,37,顺应性的计算Pplat=Volume/Compliance+,MDI+Spacer雾化吸入万托林 400ug 15min后,Ppeak:29.4cmH2OPplat: 18.0 cmH2OPEEP:8.4cmH2O,38,MDI+Spacer雾化吸入万托林 400ug 1,雾化吸入疗效,R改善率为33.7%,39,雾化吸入疗效R改善率为33.7%39,平均气道压(Pmean),数个周期中气道压的平均值与影响PIP的
11、因素及吸气时间长短有关近似于平均肺泡压其大小与对心血管系统的影响直接相关,40,平均气道压(Pmean)数个周期中气道压的平均值40,胸内压（Ppl）/食道压（Pes）,胸内压与食道压的关系食道内压能较好地反映胸内压绝对值有一定的差别两者的变化幅度和趋势一致测量方法：食道球囊法,41,胸内压（Ppl）/食道压（Pes）胸内压与食道压的关系41,42,42,关于跨肺压,与肺容积变化直接相关与肺损伤直接相关,43,关于跨肺压与肺容积变化直接相关43,特定情况下跨肺压:控制通气与自主呼吸;肥胖/腹内压增高,44,特定情况下跨肺压:控制通气与自主呼吸;肥胖/腹内压增高44,机械通气波形,曲线流速-时间
12、曲线 F-T curve压力-时间曲线 P-T curve容量-时间曲线 V-T curve环压力-容量环 P-V loop流速-容量环 F-V loop,45,机械通气波形曲线45,呼吸力学曲线（环）,推算指标：顺应性、呼吸功气流受限和肺过度充气的判断确定潮气量和最佳PEEP判断触发灵敏度是否合适人机协调的监测气道分泌物过多的判断支扩药物效果的判断呼吸机管道系统密闭性的判断,46,呼吸力学曲线（环）推算指标：顺应性、呼吸功46,流速-时间曲线,47,流速-时间曲线47,吸气流速曲线（1）,48,吸气流速曲线（1） 48,吸气流速曲线（2）,49,吸气流速曲线（2）49,吸气流速曲线（3）,5
13、0,吸气流速曲线（3）50,呼气流速曲线（1）,51,呼气流速曲线（1）51,呼气流速曲线（2）,52,呼气流速曲线（2）52,呼气流速曲线（3）,53,呼气流速曲线（3）53,呼气流速曲线（4）,54,呼气流速曲线（4）54,压力-时间曲线（1，VCV）,55,压力-时间曲线（1，VCV）55,压力-时间曲线（2，PCV）,56,压力-时间曲线（2，PCV）56,压力-时间曲线（3）,57,压力-时间曲线（3）57,压力-时间曲线（4）,58,压力-时间曲线（4）58,压力-时间曲线（5）,59,压力-时间曲线（5）59,压力-时间曲线（6）,60,压力-时间曲线（6）60,压力-时间曲线（
14、7）,61,压力-时间曲线（7）61,压力-时间曲线（8）,62,压力-时间曲线（8）62,压力-时间曲线（9）,63,压力-时间曲线（9）63,容积-时间曲线（1）,64,容积-时间曲线（1）64,容积-时间曲线（2）,65,容积-时间曲线（2） 65,容积-时间曲线（3）,66,容积-时间曲线（3）66,Thank you,Thank you,67,Thank youThank you67,呼吸力学曲线分析步骤,确定通气模式控制模式：VCV，PCV自主呼吸模式：PSV，CPAP，自主呼吸皆而有之：SIMVPSV分别分析自主呼吸和控制通气每一次通气的流速发生过程是否协调分析原因，寻找对策,68,呼吸力学曲线分析步骤确定通气模式68,69,69,70,70,71,71,72,72,73,73,ACMV中的流速不协调,原因固定流速峰流速不够潮气量不够,对策上调流速采用压力限制方式采用PCVVAV,74,ACMV中的流速不协调原因对策74,75,75,76,76,77,77,78,78,79,79,80,80,81,81,82,82,
