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1、全髋关节置换术中的精确重建,髂骨,大转子（粗隆）,小转子（粗隆）,股骨颈,髂前上棘,骶骨,股骨头,耻骨支,耻骨联合,坐骨结节,坐骨支,闭孔,泪滴,泪滴影由髋臼前下部和坐骨及耻骨上支组成,髋关节X线与对应的解剖结构,泪滴所对应的解剖位置,参考线,目标：重建稳定、具有负重和活动功能并长期有效的髋关节,假体固定运动学重建最大可能的活动范围最小几率的脱位风险运动中心重建偏心距重建软组织与肌力平衡肢体长度重建,THA术后18年,精确重建,重建人工髋关节摩擦副运动中心/肌力平衡合理固定摩擦副髋臼衬臼杯骨床股骨头股骨柄股骨髓腔,人工髋关节的构成-假体部件,髋臼部件金属背壳固定部件特殊部件内衬（摩擦副1）PE
2、 / XPE陶瓷金属,股骨部件股骨柄特殊部件短柄/无柄设计股骨头（摩擦副2）金属陶瓷复合材料,髋臼杯与股骨柄是为了承载与固定内衬与股骨头而设,髋臼的解剖,髋臼由三块骨组成髂骨耻骨坐骨前柱、中柱、后柱,髋臼特点,呈半球形假体稳定性依赖于前后壁的夹持力髋臼呈开口向前,向外髋臼横韧带是髋臼的最低点,髋臼常见问题,髋臼发育不良、畸形髋臼骨缺损髋臼异常增生髋臼硬化,正常髋臼处理,彻底切除髋臼盂唇和卵圆窝内的软组织沿髋臼卵圆窝逐步扩大髋臼锉从后向前髋臼锉至软骨下骨非水泥：软骨下骨渗血骨水泥：软骨下松质骨,非骨水泥骨床的准备,软骨下骨骨质轻度渗血骨强度好对髋臼的支撑力高髋臼前后壁的把持力好,髋臼螺钉的作用,
3、增强髋臼稳定性的作用抗旋转暂时稳定（长期应依赖骨的长入）钉孔增加背侧磨损关节液进入骨溶解,骨水泥骨床的准备,软骨下松质骨增加对骨水泥的把持力软骨下骨打桩孔清洁干燥骨面,非骨水泥髋臼假体的放置,髋臼假体的大小根据厂家的设计根据髋臼骨质量可选用13mm压配髋臼的外倾角应小于45度前倾角1025度注意骨性标志,控制臼杯前倾角,髋臼杯假体前倾角的定位方法 参照身体冠状面，目测或用专用定位器，将臼杯定位于外展4045，前倾15的位置 参照髋臼骨性边缘，适用于股骨颈骨折，髋臼增生变形小的股骨头坏死等 参照髋臼横韧带 联合前倾角法，为最理想的方法。联合前倾角=髋臼假体前倾角+股骨假体前倾角2550（Rana
4、wat角）,控制臼杯前倾角,参照身体冠状面、髋臼缘或横韧带定位臼杯时，臼杯的前倾角是恒定的数值股骨假体的前倾角是不恒定的数值，有时会出现二者之和超出安全区的情况根据联合前倾角和股骨优先的理念，臼杯的前倾角需要根据股骨假体的前倾角做相应的调整，使二者之和在安全区范围内，因此联合前倾角法更加合理,控制臼杯外展角,外展角小于等于45度髋关节伸直位承受较大较多应力水平位使头臼应力分布均匀减少边缘应力避免边缘撞击碎片体外研究发现外展角60度易出现陶瓷股骨头碎裂,控制臼杯外展角,臼杯的最佳外展角为3545髋臼外展角45，会导致边缘负荷（Edge Loading）、磨损增加和脱位率增加臼杯的外展角35，髋关
5、节的屈曲、后伸和外展的活动度减小,增加髋臼假体前倾角,外展角小臼假体上方覆盖不足增加前倾角提高臼假体覆盖陶瓷内衬缺乏防脱位角增加前倾角20 可减少后方不稳减少磨损,髋臼内衬的放置,聚乙烯高边髋臼内衬后上方右侧11点，左侧13点根据需要避免放在下方,髋臼内衬的放置,硬界面内衬的放置靠椎度锁定用手均匀放置后打紧否则会磨损增加或碎裂,髋臼内衬的选择,聚乙烯内衬常规应用增加某方向的稳定性避免髋臼的应力过大陶瓷或金属内衬减少磨损减少骨溶解的发生,骨水泥髋臼的放置,髋臼大小应保证骨水泥有23mm的厚度保证髋臼骨面的洁净和干燥髋臼假体外倾小于45度，前倾1025度注意骨性标志,避免骨性撞击,髋臼侧前方骨赘应
6、去除前倾角增加，前方骨床高出，需修整,正常股骨解剖,头、颈干骺端，干，髁上，内外侧髁颈干角前倾角股骨前弓股骨内外侧弯,股骨髓腔的形态,形态各异Dorr指数影响假体的稳定性影响假体类型的选择,Dorr Index=FW/CWType AFW/CW90%,股骨髓腔的形态,髓腔闪烁指数(Flare sign):小转子上2cm髓腔直径与股骨峡部髓腔直径之比(A/B)小于3.0 直筒型3.0-4.7 正常大于4.7 香槟酒杯型,股骨髓腔的形态,Normal,Stove pipe,Champagne Flute,股骨假体的分类,骨水泥型非骨水泥型近端固定型：Summit远端固定型：AML混合固定型：SRO
7、M,股骨假体的选择,解剖形态（TypeA，B）非水泥近端稳定性假体解剖形态（TypeC，或近端不规整）非水泥远端稳定型假体混合固定型假体骨水泥型假体,股骨假体的放置,切除股骨头根据假体股骨头中心至股骨颈基底的距离确定截骨部位根据假体确定截骨方向股骨距保留的长度影响肢体的长度,股骨假体的放置,股骨开髓开髓点尽可能向外确定股骨的前倾角,股骨假体的放置,髓腔钻的应用初步确定假体大小将髓腔钻成假体的形状防止股骨劈裂,髓腔锉的应用将髓腔锉成假体的形态特别是在干骺端和近端确定股骨假体的大小确定股骨假体的稳定性（扭转实验）通过假体的高低调整肢体的长短,股骨假体的放置,股骨假体的放置应与假体试模保持一致了解假
8、体与试模的大小差异防止暴力，避免劈裂,股骨假体的放置,髋关节稳定性的确定,髋关节是一个整体髋臼与股骨头对合关系匹配度髋关节的稳定性一个角度变化时，应相应调整其它角度，以获得良好匹配,模板技术,髋臼模板技术要点,假体臼倾斜40500假体臼下缘在泪滴水平假体臼内缘在泪滴外侧大小应被骨质包容，尽量保留软骨下骨板软骨下骨板保留时测得为最小髋臼标记运动中心,45o,泪滴外缘45o倾斜放置（陶对陶时40o）臼杯获得较好的覆盖去除较少的软骨下骨的骨质骨水泥假体，均匀的留出2-3mm间隙,髋臼模板技术要点,股骨柄模板技术要点,柄远端稍稍小于髓腔内壁假体尖部外侧上缘位于大粗隆与股骨颈交界的指窝下缘小粗隆上缘应保
9、留1.5cm大粗隆顶点与股骨头中心的关系,充分对线髓腔股骨头中心,股骨柄模板技术要点,全髋关节置换术的五大要点,1.股骨髓腔入口的正确定位,入口必须紧贴梨状隐窝的前方，尽可能靠外股骨紧贴柄股骨髓腔外侧植入，正确的前倾有赖于入口处的正确定位入口太靠前将导致股骨假体柄的前倾减小,2.避免股骨假体柄的内翻植入,股骨髓腔的纵轴线紧靠大转子的内缘通过股骨髓腔入口位置必须尽可能靠外侧必须去除部分大转子以获得股骨假体柄的正确力线大转子去除不充分将阻碍股骨柄把持器的进入并导致内翻骨的充分去除将产生良好的力线,3.采用手动扩髓法,采用手动扩髓以防止过热引起的骨坏死可保留骨内膜层的松质骨,4.股骨假体柄植入水平调
10、节,通过比较股骨头中心和大转子尖端之间的位置关系来调节假体植入的深度,5.必须探查真髋臼的位置,必须磨至“真髋臼”在X片上， “真髋臼”位于泪滴外侧缘“真髋臼”与试样髋臼杯之间必须没有空隙,THA术中的偏心距重建,Offset = 外展肌力臂所需外展肌力减小关节间压力减小聚乙烯磨损减少,Davey et al, J Arthroplasty, 1993,增加软组织张力降低脱位率减少与髋臼撞击降低陶瓷部件破裂率提高肌肉动力效率增加活动度,Trendelenburg 步态行走时易疲劳需要借助拐杖关节间压力增加内衬磨损增加,软组织张力高引起疼痛大转子滑囊炎髋关节外翻,Offset不足,Offset过大,135度,131度,健侧颈干角小于假体颈干角股骨颈截骨增加股骨柄假体下沉及加号股骨头,颈干角Offset 加头的offset 假体下沉维持肢体长度,健侧颈干角大于假体颈干角股骨颈截骨减少股骨柄假体上抬及减号股骨头,颈干角Offset 减头的offset 假体上抬维持肢体长度,NOTE术前模板技术兼顾下肢长度与偏心距组配式假体 & 非组配式假体股骨颈截骨：控制柄置入位置保留截骨时注意避免髋内翻谨慎使用陶瓷减头术中反复测量和测试,
