十二章生命体征的评估与护理中专基础护理学课件.pptx

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1、大家好,1,大家好1,生命体征的评估与护理,第十二章,曹淑祯,2,生命体征的评估与护理第十二章曹淑祯2,学习目标：,1、掌握正常体温、脉搏、血压、呼吸的生理变化。2、熟悉病人生命体征异常的变化。3、掌握正确测量、观察、记录生命体征的方法。4、熟悉高热病人及呼吸困难的病人的护理措施。5、掌握氧疗和吸痰操作。6、了解生命体征测量的重要性。,3,学习目标：1、掌握正常体温、脉搏、血压、呼吸的生理变化。,体温(temperature) T 脉搏(Pulse) P 呼吸(respiration) R 血压(blood pressure) BP,生命体征(Vital Signs),4,生命体征(Vital

2、 Signs)4,1.体核温度：身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的 温度 2.体表温度：皮肤温度,分 类,第一节 体温的评估与护理,5,1.体核温度：身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的 分,体温,产热,散热,体温的形成、产热与散热,食物氧化骨骼肌运动化学方式,辐射、传导、对流、蒸发物理方式,肝脏、骨骼肌,皮肤、呼吸排尿、排便,一、体温的形成与调节,6,体温 产热 散热 体温的形成、产热与散热食物氧化辐射、传导、,寒冷,中枢温度感受器,热敏神经元,外周温度感受器,冷敏神经元,体温调节中枢,激素变化,甲状腺素、肾上腺素,产热增加,交感神经,（）,汗腺（）,皮肤血管收缩,散热减少,运动神经,骨骼肌颤抖,产热

3、增加,出汗减少,7,寒冷中枢温度感受器热敏外周温度感受器冷敏体温调节中枢激素变化,正常体温,部位 平均温度 正常范围 平均 口温 37(98.6) 36.337.2 37 肛温 37.5(99.5) 36.537.7 37.5 腋温 36.7(97.7) 36.037. 36.5,二、正常体温及生理性变化,8,正常体温二、正常体温及生理性变化8,成人体温平均值及正常范围,部位 平均温度 正常范围 平均 口温 37(98.6) 36.337.2 37 肛温 37.5(99.5) 36.537.7 37.5 腋温 36.7(97.7) 36.037. 36.5,9,成人体温平均值及正常范围9,正常

4、体温的生理变化（因素）,昼夜差异：26时最低，1420时最高 年龄差异：少老，高 低 性别差异：女高于男0.3 肌肉活动 药物影响 其他,10,正常体温的生理变化（因素） 昼夜差异：26时最低，1,（一）异常体温-体温过高（hyperthermia）,又称发热（fever， pyrexia） 是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高判断标准:体温上升超过正常值0.5， 一昼夜体温波动1原因：感染性发热、非感染性发热,三、异常体温的评估及护理,11,（一）异常体温-体温过高（hyperthermia）又称发,1.发热程度的判断（以口腔温度为例）,低热 37.338

5、.0中等热 38.139.0高热 39.141.0超高热 41 以上,12,1.发热程度的判断（以口腔温度为例）低热 37.,3.发热过程及症状,1、体温上升期 特点：产热大于散热。2、高热持续期 特点：产热和散热在较高水平上趋于平衡3、退热期 特点：散热大于产热，体温恢复至正常水平,13,3.发热过程及症状1、体温上升期13,4.发热型态（fever type）,各种体温曲线的形态称为热型。 稽留热 (Continued fever) 弛张热 (remittent fever) 间歇热 (intermittent fever) 不规则热 (irregular fever),14,4.发热型态

6、（fever type） 14,稽留热（continued fever）,体温持续在3940左右，达数天或数月，24h波动范围不超过1。 多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等,15,稽留热（continued fever） 体温持续在39,弛张热（remittent fever）,体温在39以上，24h 内温差达1以上，体温最 低时仍高于正常水平。 多见于败血症、风湿 热、化脓性疾病等。,16,弛张热（remittent fever） 体温在39以上,间歇热（intermittent fever）,体温骤然升高至39以上， 持续数小时或更长，然后下降 至正常或正常以下，经过一个 间歇，又反复发作。即高热

7、期 和无热期交替出现。 见于疟疾等疾病。,17,间歇热（intermittent fever）17,不规则热（irregular fever）,发热无一定规律， 持续时间不定。 多见于流行性感冒， 癌性发热等。,18,不规则热（irregular fever） 发热无一定,（二）异常体温-体温过低(hypothermia),各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低。判断标准：体温低于35 体温不升,19,（二）异常体温-体温过低(hypothermia)19,体温过低的临床分度,轻度：3235（89.695.0） 中度：3032（86.089.6） 重度： 30（86.0

8、）瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：2325（73.477.0）,20,体温过低的临床分度 20,水银体温计电子体温计可弃式体温计红外成像快速测温系统,三、护理措施,（一）测量体温,1.体温计的种类与构造,21,水银体温计三、护理措施（一）测量体温1.体温计的种类与构造2,水银体温计,22,水银体温计22,23,23,电子体温计,24,电子体温计24,可弃式体温计,25,可弃式体温计25,2.体温计的消毒与检测,常用消毒剂：乙醇、过氧乙酸、含氯消毒剂 禁用40热水侵泡,26,2.体温计的消毒与检测 常用消毒剂：乙醇、过氧乙酸、,体温计的消毒处理,将用后的体温计放于化学消毒液容器内浸泡消毒，5m

9、in后取出，冲洗；用离心机甩下水银（35以下）；再放入另一消毒液容器内30min取出；用冷开水冲洗；再用消毒 纱布擦干，存放在清洁 盒内备用。,27,体温计的消毒处理 27,2.体温计的消毒与检测,将全部体温计的水银柱甩至35以下；于同一时间放入已测好的40以下的水中，3min后取出检视；凡误差在0.2以上或玻璃管有裂痕者，不能再使用；合格体温计用纱布擦干，放入容器内备用。,28,2.体温计的消毒与检测 将全部体温计的水银柱甩至35,测量体温的目的, 判断体温有无异常。 动态监测体温变化，分析热型及伴随 症状。 协助诊断，为预防、治疗、康复护理 提供依据。,3.体温测量,29,测量体温的目的

10、判断体温有无异常。3.体温,体温测量的步骤,【评估】病人年龄、病情、意识、治疗等情况 是否存在影响体温测量准确性的因素 病人的心理状态、合作程度【计划】用物准备、操作方法【实施】测量及记录、报告特殊【评价】需要采取的措施,30,体温测量的步骤【评估】病人年龄、病情、意识、治疗等情况3,体温的测量用物准备, 护理篮内一侧备已消毒的体 温计另一侧放测温后污体温 计、消毒液纱布 表（有秒针）、记录本、笔若测肛温，另备润滑油、棉 签、卫生纸,31,体温的测量用物准备 31,腋温测量(axillary temperature),适用：婴儿、口鼻手术、呼吸 困难者 禁用：腋下有创伤、手术、炎 症，腋下出汗

11、较多者， 肩关节受伤或消瘦夹不 紧体温计者 时间：10min 记录及报告,32,腋温测量(axillary temperature)32,口温测量(oral temperature),适用:临床不常用禁用:婴幼儿、昏迷、 精神异常、口腔 疾患、口鼻手 术、张口呼吸者时间：3min 记录及报告,33,口温测量(oral temperature)适用:临床不常,肛温测量(rectal temperature),适用：婴幼儿、意识不清、 精神异常者禁用：直肠或肛门手术、 腹泻、心肌梗死病人时间：3min记录及报告,34,肛温测量(rectal temperature)适用：婴幼,（二）体温过高的护理

12、措施,降低体温病情观察补充营养与水分保证休息预防并发症心理护理,35,（二）体温过高的护理措施降低体温35,1.常用的降温方法及护理,物理降温 局部冷疗：冷毛巾、冰袋 全身冷疗：温水擦浴、酒精擦浴药物降温：观察降温处理后病人反应实施降温措施30分钟测量体温并记录,36,1.常用的降温方法及护理物理降温36,2.病情观察,生命体征 每日测量体温 4次，高热时每4小时一次，体温恢复正常3d后，改为每日1-2次，及时注意R、P、BP的变化。伴随症状,37,2.病情观察生命体征37,3.补充营养和水分,给与高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水，以每日3000ml为

13、宜，以补充高热消耗的水分，并促进毒素和代谢产物的排出。,38,3.补充营养和水分38,4.促进病人舒适,休息口腔护理皮肤护理,5.心理护理,39,4.促进病人舒适休息5.心理护理39,（三）体温过低的护理措施,保暖：保持环境温度：维持室温2426病情观察：病情及生命体征监测每小时测一次协助病因治疗健康教育,40,（三）体温过低的护理措施40,本讲重点要求内容和掌握技能,发热和体温过低程度的区分标准发热和体温过低的过程和伴随症状发热的4种热型特点体温计的消毒与检查能对异常体温的病人进行观察与护理能正确测量体温并记录,41,本讲重点要求内容和掌握技能发热和体温过低程度的区分标准41,脉搏的评估与护

14、理,第二节,42,脉搏的评估与护理第二节42,（一）脉搏的形成,心脏窦房结自律细胞 心脏收缩左心室射血 主动脉压力升高 管壁扩张（心脏舒张 脉管壁弹性回缩） 这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏,一、脉搏的生理变化,43,（一）脉搏的形成心脏窦房结自律细胞 心脏收缩一、脉搏,1.脉率 (pulse rate ), 脉率是每分钟脉搏搏动的次数 （频率）。 正常成人在安静状态下脉率为 60100次分。 脉率与呼吸的比例是4-5：1,（二）正常脉搏及其生理变动,44,1.脉率 (pulse rate ) 脉率是每分钟脉搏,2.脉律（pulse rhythm）,指脉搏的节律性。

15、 反映左心室的收缩情况 正常脉律跳动均匀规则 间隔时间相等,45,2.脉律（pulse rhythm）45,3.脉搏的强弱,是触诊时血液流经血管的一种感觉。 脉搏的强弱取决于: 动脉充盈度和周围血管的阻力， 与心搏量和脉压大小有关。,46,3.脉搏的强弱 是触诊时血液流经血管的一种感觉。46,4.动脉壁的情况,触诊感觉到的动脉壁性质。 正常动脉管壁光滑、柔软、且有弹性。,47,4.动脉壁的情况 触诊感觉到的动脉壁性质。47,影响脉率的主要因素,1、年龄 2、性别 3、体型 4、活动、情绪 5、饮食、药物,48,影响脉率的主要因素48,（一）脉率异常,心动过速（tachycardia） 成人脉率

16、每分钟超过100次， 称为心动过速（速脉） T1 P10 15 次/分心动过缓（bradycardia） 成人脉率每分钟少于60次， 称为心动过缓（缓脉）,二、异常脉搏的评估及护理,49,（一）脉率异常 心动过速（tachycardia） 二、异常,（二）节律异常,间歇脉（intermittent pulse） 在正常规则的脉搏后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉。脉搏短绌（pulse deficit） 单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌。,50,（二）节律异常间歇脉（intermittent pulse）,1.洪脉(full pulse)：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈

17、度和脉压较大时，则脉搏强而大 。 2.丝脉(thready pulse)：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时则脉搏弱而小 。,（三）强弱异常,51,1.洪脉(full pulse)：当心输出量增加，周围动脉阻,3.水冲脉(water hammer pulse)：脉搏骤起 骤降，急促而有力。 4.奇脉(paradoxical pulse)5.交替脉(alternans pulses)：指一种节律 正常，而强弱交替出现的脉搏。,（三）强弱异常,52,3.水冲脉(water hammer pulse)：脉搏骤,（四）动脉壁异常,动脉壁的异常变化： 变硬，失去弹性，呈条索状；严重时则

18、动脉迂曲甚至有结节。 原因: 动脉壁的弹力纤维减少，胶原纤维增多,53,（四）动脉壁异常 动脉壁的异常变化：53,三、脉搏的测量法,1判断脉搏有无异常。 2动态监测脉搏变化，间接了解心 脏状况。 3协助诊断，为预防、治疗、康复、 护理提供依据。,目的,54,三、脉搏的测量法 1判断脉搏有无异常。目的54,脉搏的测量准备,评估病人情况及影响测量的因素用物准备： 表（有秒针）、记录本、笔， 必要时备听诊器。病人准备 体位舒适，情绪稳定。 测脉搏前有下列活动：剧烈运 动、紧张、恐惧、哭闹等，应休 息2030min后再测量。,55,脉搏的测量准备评估病人情况及影响测量的因素55,脉搏的测量方法,用示指

19、、中指、无名指 的指端按压在桡动脉处。按压力量适中，以能清 楚测得脉搏搏动为宜。计数：正常脉搏测30s，乘以2。异常脉搏 应测min；脉搏细弱难以触诊 时，应测心尖搏动min。,56,脉搏的测量方法56,脉搏短绌的测量,发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，心脏听诊部位可选择左锁骨中线内侧第5肋间处。计时min。,57,脉搏短绌的测量发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听,1、脉搏的测量部位,脉搏测量部位 浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位。临床上最常选择的诊脉部位是桡动脉。,注意事项,58,1、脉搏的测量部位脉搏

20、测量部位注意事项58,2、勿用拇指诊脉3、损伤或者偏瘫病人选择键侧肢体测量,59,2、勿用拇指诊脉59,呼吸的评估与护理,第三节,60,呼吸的评估与护理第三节60,呼吸的定义,机体与环境之间进行气体交换的过程， 称为呼吸（respiration）。 维持机体新陈代谢 机体功能活动必需的基本生理过程之一,61,呼吸的定义 机体与环境之间进行气体交换的过程，61,空气,呼吸道,肺泡,肺毛细血管,肺动脉,右心,静脉,肺静脉,左心,动脉,毛细血管,组织细胞,O2,CO2,CO2,O2,呼吸过程,肺通气,肺换气,外呼吸,气体运输,内呼吸,62,空呼肺肺肺右静肺左动毛 O2CO2CO2O2呼吸过程肺通气肺

21、,一、正常呼吸及生理变化 1.呼吸正常值 1618次/分 呼吸与脉搏比 1: 4 2.生理变化 年龄 性别 活动 情绪 血压,63,一、正常呼吸及生理变化63,1.呼吸过速（tachypnea）,呼吸频率超过24次分称为呼吸增快，也称气促。一般体温每升高，呼吸频率大约增加3 4次分。,二、异常呼吸的评估及护理,（一）呼吸频率异常,呼吸频率低于12次分，称为呼吸减慢。,2.呼吸过缓（bradypnea）,64,1.呼吸过速（tachypnea） 呼吸频率超过24次,（二）深浅度异常,1. 深度呼吸Kussmauls呼吸 一种深而规则的大呼吸。 2.浅快呼吸：一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。

22、,65,（二）深浅度异常 1. 深度呼吸Kussmauls呼,（三）呼吸节律异常,潮式呼吸又称陈-施表现：呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（530s）后，重复以上的周期性变化，其形态如潮水起伏。潮式呼吸的周期可长达30s至2min。间断呼吸 又称毕奥（Biots）呼吸。 表现：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔 一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。,66,（三）呼吸节律异常潮式呼吸又称陈-施66,（四）声音异常,蝉鸣样（strident）呼吸 表现：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音 常见于喉头水肿、喉头异物等。 鼾声（stertor

23、ous）呼吸 表现：呼吸时发出一种粗大的鼾声， 多见于昏迷或一些神经系统疾病的患者。,67,（四）声音异常 蝉鸣样（strident）呼吸 67,（五）呼吸困难,呼吸困难：是指病人呼吸的频率、深度、节律都发生了异常。 主观感受有空气不足，胸闷， 客观上表现为呼吸费力，可出现紫绀、鼻翼煽动、 端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动等。 三种类型：吸气性、呼气性、混合性,68,（五）呼吸困难 呼吸困难：是指病人呼吸的频率、深度、节律,吸气性呼吸困难,特点：吸气显著困难，吸气时间延长， 有明显的三凹症。原因：上呼吸道部分梗阻 气流入肺不畅 吸气时呼吸肌收缩 肺内负压极度增高 三凹症 常见于气管阻塞、气管异

24、物、喉头水肿,69,吸气性呼吸困难69,呼气性呼吸困难,特点：呼气费力，呼气时间延长 原因：下呼吸道部分梗阻， 气流呼出不畅 常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿,70,呼气性呼吸困难 特点：呼气费力，呼气时间延长,混合性呼吸困难,特点：吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加原因：广泛肺部病变 呼吸面积 换气功能 呼吸困难,71,混合性呼吸困难特点：吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加71,异常呼吸的观察与护理要点, 保持呼吸道通畅 吸氧 改善环境 加强观察 心理护理 健康教育,72,异常呼吸的观察与护理要点 保持呼吸道通畅72,（一）呼吸测量,目的：判断呼吸有无异常、监测变化、了解呼吸 功能、协助诊断、提供

25、医护依据。评估：病人情况、影响呼吸测量的因素用物准备：表（有秒针）、记录本、笔、 必要时备棉花。病人准备 体位舒适，情绪稳定。 保持自然呼吸状态。环境准备 整洁、安静、安全。,三、呼吸测量法,73,（一）呼吸测量目的：判断呼吸有无异常、监测变化、了解呼吸三、,呼吸的测量,观察呼吸频率（一起一伏为一次呼吸）、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难计数 正常呼吸测30s，乘以2；异常呼吸病人或婴儿应测min危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。记录：先记录在记录本上,再转录,74,呼吸的测量观察呼吸频率（一起一伏为一次呼吸）、深度、节律、,第四节 血压的评估与护理,血压

26、（blood pressure） 心脏收缩和舒张时，血管内流动的血液对血管壁所施加的侧压力，称为血压。一般所说的血压是指体循环的动脉血压。 单位：为 KPa 或 mmHg 1 KPa = 7.5 mmHg 1 mmHg = 0.133 KPa,75,第四节 血压的评估与护理 血压（blood press,收缩压、舒张压的形成,收缩压（systolic pressure） 在左心室收缩时，流经主动脉的血液对动脉管壁所形成的最大压力，称为收缩压。舒张压（diastolic pressure） 当心室舒张时，血液对血管壁所产生的最低压力称为舒张压。脉压（pulse pressure） = 收缩压舒张

27、压 收缩压与舒张压之差，称为脉压。,76,收缩压、舒张压的形成收缩压（systolic pressur,（一）血压正常值及其生理变化,1.正常血压 一般以肱动脉为标准。正常成人安静状态下的血压范围为 收缩压90140mmHg 舒张压6090mmHg 脉压3040mmHg,77,（一）血压正常值及其生理变化77,2.血压的生理变化,年龄和性别：年龄血压,收缩压升高明显昼夜和睡眠（傍晚清晨，睡眠不佳血压 ）情绪与疼痛：体位（立坐卧）测量部位：身体部位（下肢上肢,右上左上）环境（温度高低）其它（情绪，饮酒，运动体形（如肥胖）等）,78,2.血压的生理变化年龄和性别：年龄血压,收缩压升高明显,（一）高

28、血压（hypertension） 判断标准: 收缩压大于或等于140mmHg(21.3kPa) 舒张压大于或等于90mmHg(12.6kPa) 原因：高级神经中枢功能失调、体液内分泌及肾脏等综合因素参与发病过程（原发、继发）,二、异常血压的评估及护理,79,（一）高血压（hypertension）二、异常血压的评估,高血压分级判断指标,分 级 收缩压 舒张压 (mmHg) (mmHg) I级高血压（轻度） 140 159 90 992级高血压（中度） 160179 1001093级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组：临界收缩期高血压 120139 90,80,高血

29、压分级判断指标80,（二）低血压,低血压（hypotension）及判断标准：血压低于906050mmHg有明显的血容量不足的临床表现：如 脉搏细速、心悸、头晕等称为低血压。原因：常见于休克、大出血等患者,81,（二）低血压低血压（hypotension）及判断标准：81,（三）脉压差的异常,脉压增大 常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。脉压减小 常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。,82,（三）脉压差的异常脉压增大 82,水银血压计 无液血压计 电子血压计,(一）血压计种类,三 血压测量法,83,(一）血压计种类三 血压测量法83,1、输气球2、袖带3、血压

30、计,血压计构造,84,1、输气球血压计构造84,85,85,86,86,87,87,（三）血压的测量,目的 1判断血压有无异常 2动态监测血压变化，间接了解循环 系统的功能状况 3协助诊断，为预防、治疗、康复、 护理提供依据,88,（三）血压的测量目的88,测量血压的准备,评估病人情况及影响血压测量的因素用物准备 血压计、听诊器、记录本（体温 单）、笔病人准备 体位舒适，情绪稳定，愿意合作。测 量前有下列活动：吸烟、运动、情绪 变化等，应休息20 30min后再测量环境准备 整洁、安静、光线充足,89,测量血压的准备评估病人情况及影响血压测量的因素89,测量方法,90,测量方法90,血压的测量

31、及注意事项,体位：所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏 应在同一水平位上。松紧适宜 坐位-平第四肋 卧位-平腋中线,91,血压的测量及注意事项体位：所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏,注意事项,1、测血压要做到四定：定时间、定部位、定体位、顶血压计。2、选择健侧肢体测量3、 袖带过宽：偏低 袖带过窄：偏高 袖带过紧：偏低 袖带过松：偏高 测量点过高：偏低 测量点过低：偏高 视线高于汞柱：偏低 视线低于汞柱：偏高4、没听清重新测量时候要排尽空气并稍等片刻。,92,注意事项1、测血压要做到四定：定时间、定部位、定体位、顶血压,体温计的消毒,93,体温计的消毒93,体温计栏,94,体温计栏94,血压及年龄的关系,年龄 血压mmHg（kPa） 1个月 84 / 54 1岁 95 / 65 6岁 105 / 65 1013岁 110 / 65 1417岁 120 / 70 成年人 120 / 80 老年人 140160 / 8090,各年龄的血压平均值,95,血压及年龄的关系 各年龄的血压平均值95,正常呼吸频率,呼吸过速,呼吸过缓,96,正常呼呼吸过速呼吸过缓96,