十八项医疗核心制度培训培训课件.ppt

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1、十八项医疗核心制度培训,十八项医疗核心制度培训,医院核心制度的重要性,俗话说，“没有规矩，不成方圆”。在医院，这个“规矩”就是医疗核心制度，医院的“规矩”显得格外重要，因为它涉及到的是患者的生命。医疗质量是医院的生命，是医院永恒的主题。医疗核心制度是确保医疗质量，规范诊疗行为，保障患者安全的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。没有医疗核心制度，医疗质量根本无从谈起。,2,十八项医疗核心制度培训,医院核心制度的重要性 俗话说，“没有规矩，不成方,医院核心制度目录,1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、疑难、危重病例讨论制度4、会诊制度5、危重患者抢救制度6、 手术分级管理

2、制度7、术前讨论制度8、手术安全核查制度9、查对制度,每天都在工作中落实,3,十八项医疗核心制度培训,医院核心制度目录1、首诊负责制每天都在工作中落实3十八项医疗,医院核心制度目录,10、 死亡病历讨论制度 11、病历书写基本规范与管理制度12、值班与交接班制度13、新医疗技术准入制度和分类管理制度14、临床用血管理制度 15、分级护理制度16、危急值报告制度17、抗菌药物分级管理制度18、信息安全制度,每天都在工作中落实,4,十八项医疗核心制度培训,医院核心制度目录10、 死亡病历讨论制度 11、病历书写基本,5,十八项医疗核心制度培训,1首诊医生负责制5十八项医疗核心制度培训,首诊医生负责

3、制,首诊科室是指病人就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其接诊病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责（到底）的制度。首诊医师不得以任何形式和理由延误或推诿病人，而应热情接待、详细检查、认真书写病历、提出诊断和处理意见。,6,十八项医疗核心制度培训,首诊医生负责制 首诊科室是指病人就诊的第一个科室，,首诊医生负责制,1.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。,2.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢

4、救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。,7,十八项医疗核心制度培训,首诊医生负责制1.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若,首诊医生负责制,3.首诊医师请其他科室会诊。被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。,4. 复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有

5、的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。,8,十八项医疗核心制度培训,首诊医生负责制3.首诊医师请其他科室会诊。被邀科室须由主治医,首诊医生负责制,5. 首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。,6. 首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。首诊医师应当对患者的去

6、向或转归进行登记备查。,9,十八项医疗核心制度培训,首诊医生负责制5. 首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，,首诊医生负责制,7. 门诊部、急诊科对需要紧急抢救的病人，如各种休克和昏迷、心脏骤停、溺水、触电、大出血、急性中毒等危重症，必须按院前、院内急救流程做好紧急抢救后，及时联系住院部相关科室，通过急诊绿色通道转送住院，指派医护人员专人护送。,8. 凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。,10,十八项医疗核心制度培训,首诊医生负责制7. 门诊部、急诊科对需要紧急抢救的病人，如各,11,十八项医疗核心制度培训,2三级医师查房制度

7、11十八项医疗核心制度培训,12,十八项医疗核心制度培训,三级医师副主任 主治医师 住院医师12十八项医疗核心制度培训,查房频率：每日上、下午至少各一次。 内容：住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师及时临时查房等。,住院医师,三级医师查房制度,13,十八项医疗核心制度培训,查房频率：每日上、下午至少各一次

8、。 住院医师三级医师查房制度,查房频率每日一次。 内容：要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。,主治医师,三级医师查房制度,14,十八项医疗核心制度培训,查房频率每日一次。 主治医师三级医师查房制度14十八项医疗核,查房频率每周次 内容：要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进

9、行必要的教学工作。,科主任、主任医师,三级医师查房制度,15,十八项医疗核心制度培训,查房频率每周次 科主任、主任医师三级医师查房制度15十,三级医师查房制度,16,十八项医疗核心制度培训,A对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时,三级医师查房制度,17,十八项医疗核心制度培训,A院领导以及相关职能科室负责人，有计划有目的地定期参加各科的,三级医师查房制度,由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题，制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切

10、相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。,18,十八项医疗核心制度培训,C三级医师查房制度 由护理部及科护士长组织的护理查房要,19,十八项医疗核心制度培训,3疑、危重病例讨论制度19十八项医疗核心制度培训,疑难、危重病例讨论制度,疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。,20,十八项医疗核心制度培训,疑难、危重病例讨论制度 疑难危重病例讨论是解决,目的尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率

11、的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。病例选择凡入院5天以上诊断不明或者入院1周以上疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。,要点,疑难、危重病例讨论制度,21,十八项医疗核心制度培训,目的尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗,主持人 科主任或主任医师（副主任医师）参加人员 本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。频次 2次/月

12、,要点,疑难、危重病例讨论制度,22,十八项医疗核心制度培训,主持人 科主任或主任医师（副主任医师） 要点疑难、危重病例,要求 疑难（危重）病例讨论应有记录，由经治医师负责记录和登记。将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本和病历中。讨论内容病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估等。请院外专家参加疑难（危重）病例讨论需在记录本中另行注明。,要点,疑难、危重病例讨论制度,23,十八项医疗核心制度培训,要求 疑难（危重）病例讨论应有记录，由经治医师负责记录和,讨论程序： 经治医师简明介绍病史，病情及诊疗经过； 主治医师详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；

13、 医疗组长负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见； 参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议； 主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。,要点,疑难、危重病例讨论制度,24,十八项医疗核心制度培训,讨论程序： 要点疑难、危重病例讨论制度24十八项医疗核心制度,讨论方式和讨论范围,疑难病例讨论制度,25,十八项医疗核心制度培训,全科病例讨论由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。,26,十八项医疗核心制度培训,4会诊制度26十八项医疗核心制度培训,科间会诊,会诊制度,27,十八项医疗核心制度培训,由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师应,急诊会诊,会诊制

14、度,28,十八项医疗核心制度培训,被邀请的人员，必须随请随到，l0分钟内到达现场。 急,院内会诊,会诊制度,29,十八项医疗核心制度培训,由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关,院外会诊,会诊制度,30,十八项医疗核心制度培训,本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同,门诊间会诊,会诊制度,31,十八项医疗核心制度培训,由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责，,护理会诊,会诊制度,32,十八项医疗核心制度培训,本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊,33,十八项医疗核心制度培训,5危重患者抢救制度33十八项医疗核心制度培训,目 的及时有效抢救

15、急危重病员，提高抢救成功率 。,34,十八项医疗核心制度培训,目 的及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率 。34十八项,危重患者抢救制度,35,十八项医疗核心制度培训,抢救危重患者的抢救工作，一般由科主任负责组织并主持抢救工作。,危重患者抢救制度,36,十八项医疗核心制度培训,抢救抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床,37,十八项医疗核心制度培训,6手术分级管理制度37十八项医疗核心制度培训,目 的 确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故。,38,十八项医疗核心制度培训,目 的38十八项医疗核心制度培训,一、手术及有创操

16、作分级,手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四类：,39,十八项医疗核心制度培训,01四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。,1、分级标准： 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。 高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、并从事住院医师岗位工作2年以上者。2、手术权限： 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 高年资住院医师：可以独立开展一类手术，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。,二、手术医师分级及手术权

17、限,40,十八项医疗核心制度培训,住院医师1、分级标准：二、手术医师分级及手术权限 40十八,1、分级标准： 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。2、手术权限： 低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 高年资主治医师：可以独立开展三级及以下手术。,二、手术医师分级及手术权限,41,十八项医疗核心制度培训,主治医师1、分级标准：二、手术医师分级及手术权限 41十八,1、分级标准： 低年资副主任医师：从事

18、副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。2、手术权限： 低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况科主持新技术、新项目手术及科研项目手术。,二、手术医师分级及手术权限,42,十八项医疗核心制度培训,副主任医师1、分级标准：二、手术医师分级及手术权限 42十,1、分级标准：受聘主任医师岗位工作者。2、手术权限：可主持四级手术以及一般新技术、新项目或经主管部门批准的高风险科研项目手术。,二、手术医师分级及手

19、术权限,43,十八项医疗核心制度培训,主任医师1、分级标准：二、手术医师分级及手术权限 43十八,三、手术审批权限,（一）常规手术,44,十八项医疗核心制度培训,1四级手术：由科主任审批。2三级手术：由副主任及以上医师审批,三、手术审批权限,45,十八项医疗核心制度培训,（二）高度风险手术 （三）急诊手术三、手术审批权限45十八项,（四） 特殊手术,手术分级管理制度,46,十八项医疗核心制度培训,1、毁损性手术：肢体截除、脏器全切除和眼球摘除、全耳、全鼻切,（四） 特殊手术,手术分级管理制度,47,十八项医疗核心制度培训,4、同一病人非常规需再次手术的。（四） 特殊手术手术分级管理,（四） 特

20、殊手术,手术分级管理制度,48,十八项医疗核心制度培训,特殊手术需医务科审批。（四） 特殊手术手术分级管理制,（五） 新技术、新项目、科研手术,手术分级管理制度,49,十八项医疗核心制度培训,1、新技术、新项目手术须经科内讨论，应填写新技术、新项目开,四、具体实施手术的相关规定,50,十八项医疗核心制度培训,1二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。 2凡病情较,51,十八项医疗核心制度培训,7术前讨论制度51十八项医疗核心制度培训,凡病情较重较复杂或难度较大的手术、新开展的手术、探查性手术或对年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术均要进行术前病例讨论。,52,十八项医疗核心制

21、度培训,凡病情较重较复杂或难度较大的手术、新开展的手术、探查,病情较重较复杂或难度较大的四类手术。诊断尚不明确的探查性手术。并发症多或易产生严重并发症的手术。患者有重要脏器功能不全或体质特殊，易导致较大风险的手术。需多科协作配合完成的手术。非计划性二次手术。新开展技术项目的手术。属医疗风险环节管理中高风险人群及身份特殊的人员手术。,术前讨论对象,53,十八项医疗核心制度培训,病情较重较复杂或难度较大的四类手术。术前讨论对象53十八项,术前讨论制度,54,十八项医疗核心制度培训,病情较重较复杂或难度较大的四类手术由科主任主持，全科所有医师,讨论前准备：讨论前应将有关资料准备好，并通知相关人员参加

22、，相关人员应详细查阅有关医学资料和书籍。经治医师要做好讨论前准备工作，提供完整的临床资料（包括实验室检查、辅助检查等），并提出自己对诊断、手术适应症，术前准备情况，术后设想及根据，手术中的困难及对策，围手术期处理，家属意向等意见。,讨论内容：术前诊断及其依据，手术适应证、禁忌症，手术条件、术前准备、手术方法及步骤；患方的心态和期望值，手术知情同意的告知与签字手续；麻醉方式，术中可能发生意外及其应对措施；术后注意事项、可能出现的并发症或合并症；术后处理等；主持者应综合讨论情况及手术风险作出正确的评估。,术前讨论制度,55,十八项医疗核心制度培训,讨论前准备：讨论前应将有关资料准备好，并通知相关人

23、员参加，相,讨论记录：术前讨论情况记录在科室病例讨论记录本上，并将讨论结论包括风险评估、术前需要的准备、相应的防范应急方案等汇总记录于病历中。,考核：查阅术前病例讨论记录本和术前讨论患者病历，考核讨论是否及时、是否规范记录、有无结论性意见及审核签名。职责：临床科室的医师负责执行术前病例讨论制度，临床科室主任负责监督和检查本科室对术前病例讨论制度的执行，医务质管部门监督和检查全院术前病例讨论制度的执行。,术前讨论制度,56,十八项医疗核心制度培训,讨论记录：术前讨论情况记录在科室病例讨论记录本上，并将讨论结,57,十八项医疗核心制度培训,8手术安全核查制度57十八项医疗核心制度培训,概念 手术安

24、全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。范围 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。,要点,手术安全核查制度,58,十八项医疗核心制度培训,概念 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手,手术患者 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。主持 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。,要点,手术安全核查制度,59,十八项医疗核心制度培训,手术患者 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以

25、便,麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。,要

26、点,手术安全核查制度,60,十八项医疗核心制度培训,麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者姓名、性别、,手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。,要点,手术安全核查制度,61,十八项医疗核心制度培训,手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步,62,十八项医疗核心

27、制度培训,9查对制度62十八项医疗核心制度培训,患者身份查对,查对制度,63,十八项医疗核心制度培训,1、患者身份确认必须至少使用二种身份标识：病历号和姓名,医嘱查对,查对制度,64,十八项医疗核心制度培训,1、医师在开写医嘱/处方时，应查对患者姓名、病历号等信息，确,给药查对,查对制度,65,十八项医疗核心制度培训,1、必须严格执行三查七对，以确保正确的药物给予正确的患者。给,给药查对,查对制度,66,十八项医疗核心制度培训,5、药物使用：给药查对查对制度66十八项医疗核心制度培训,输血查对,查对制度,67,十八项医疗核心制度培训,1抽血交叉配血查对制度输血查对查对制度67十八项医疗核心制度

28、,输血查对,查对制度,68,十八项医疗核心制度培训,1 抽血交叉配血查对制度输血查对查对制度68十八项医疗核心,输血查对,查对制度,69,十八项医疗核心制度培训,1 抽血交叉配血查对制度输血查对查对制度69十八项医疗核心,输血查对,查对制度,70,十八项医疗核心制度培训,2 取血查对制度输血查对查对制度70十八项医疗核心制度培训,输血查对,查对制度,71,十八项医疗核心制度培训,3 输血查对制度输血查对查对制度71十八项医疗核心制度培训,输血查对,查对制度,72,十八项医疗核心制度培训,3 输血查对制度输血查对查对制度72十八项医疗核心制度培训,手术查对,查对制度,73,十八项医疗核心制度培训

29、,麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者姓名、性别、,检验/病理标本,查对制度,74,十八项医疗核心制度培训,1、根据医嘱书写或打印检验/病理标签，并将标签贴在指定试管/,诊断性检查、治疗,查对制度,75,十八项医疗核心制度培训,1、转运前由护士评估患者使用何种转运工具，根据医嘱准备好转运,76,十八项医疗核心制度培训,10死亡病历讨论制度76十八项医疗核心制度培训,目的 总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率 讨论时限 死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论； 特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应随时组织讨论； 尸检病例，待病理报告发出后，不超过2周进行讨论 参加人员 疑难

30、或有纠纷死亡病例：由科主任主持，科室所有医护和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。,要点,死亡病历讨论制度,77,十八项医疗核心制度培训,目的 总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡,讨论程序 经治医师汇报病历，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等； 经管主治医师补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析； 其它医师发表对死亡病例的分析意见； 主持人对讨论意见进行总结。讨论记录 讨论内容简要记载于科室死亡病例讨论登记本中，并将讨论结论以“死亡病例讨论记录”的形式记录于病历中，科主任及时审阅签字并及时归档。,要点,死亡病历讨论制度,78,十八项医疗核

31、心制度培训,讨论程序要点死亡病历讨论制度78十八项医疗核心制度培训,死亡病历讨论制度,死亡病例讨论必须明确的问题,79,十八项医疗核心制度培训,1死亡原因。2诊断是否正确3治疗护理是否恰当及时4从中吸取哪,80,十八项医疗核心制度培训,11病历书写基本规范与管理制度80十八项医疗核心制度培训,总则,病历书写基本规范与管理制度,81,十八项医疗核心制度培训,1 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方,总则,病历书写基本规范与管理制度,82,十八项医疗核心制度培训,4 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病,病历的建立,病历书写基本规范与管理制度,83,十八项医

32、疗核心制度培训,1 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同,病历的建立,病历书写基本规范与管理制度,84,十八项医疗核心制度培训,3 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、,病历的保管,病历书写基本规范与管理制度,85,十八项医疗核心制度培训,1 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急,病历的保管,病历书写基本规范与管理制度,86,十八项医疗核心制度培训,4 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或,病历的借阅与复制,病历书写基本规范与管理制度,87,十八项医疗核心制度培训,1 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部

33、门,病历的借阅与复制,病历书写基本规范与管理制度,88,十八项医疗核心制度培训,3 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者查阅病历资料的申,病历的借阅与复制,病历书写基本规范与管理制度,89,十八项医疗核心制度培训,4 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复印病历,病历的借阅与复制,病历书写基本规范与管理制度,90,十八项医疗核心制度培训,5 医疗机构可以为申请人复印门（急）诊病历和住院病历中的体,病历的借阅与复制,病历书写基本规范与管理制度,91,十八项医疗核心制度培训,6 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术,病历的借阅与复制,病历书写基本规范与管理制度,92,

34、十八项医疗核心制度培训,7 按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求,病历的封存与启封,病历书写基本规范与管理制度,93,十八项医疗核心制度培训,1 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患,病历的封存与启封,病历书写基本规范与管理制度,94,十八项医疗核心制度培训,3 封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照病历书写基本,病历的保存,病历书写基本规范与管理制度,95,十八项医疗核心制度培训,1 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历,病历的保存,病历书写基本规范与管理制度,96,十八项医疗核心制度培训,3 医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机

35、构继,97,十八项医疗核心制度培训,12值班与交接班制度97十八项医疗核心制度培训,医疗排班,值班与交接班制度,98,十八项医疗核心制度培训,1. 科主任、护士长分别负责或委托科秘书负责本科室医生和护士,医疗排班,值班与交接班制度,99,十八项医疗核心制度培训,4 夜间排班：外科实行一线班、二线班、三线班（外科总值班,医疗值班,值班与交接班制度,100,十八项医疗核心制度培训,1. 一线班值班人员实行24小时值班制。二线班值班人员实行在,医疗值班,值班与交接班制度,101,十八项医疗核心制度培训,4. 因手术，急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值,交班队列,102,十八项医疗核心制度

36、培训,交班队列102十八项医疗核心制度培训,危重病人床头交接班,103,十八项医疗核心制度培训,危重病人床头交接班103十八项医疗核心制度培训,医疗交接班,值班与交接班制度,104,十八项医疗核心制度培训,1. 交班对象：临床科室交接对象为新入院患者、手术患者和病情,医疗交接班,值班与交接班制度,105,十八项医疗核心制度培训,3.交班时间：交班时间每天两次，分别为早交班和晚交班。早交班,医疗交接班,值班与交接班制度,106,十八项医疗核心制度培训,4. 交班要求医疗交接班值班与交接班制度106十八项医疗核心,医疗交接班,值班与交接班制度,107,十八项医疗核心制度培训,5. 交接班记录医疗交

37、接班值班与交接班制度107十八项医疗,108,十八项医疗核心制度培训,13新医疗技术准入制度108十八项医疗核心制度培训,医疗技术作为医疗服务要素之一，与医疗质量和医疗安全直接相关。根据国务院关于取消非行政许可审批事项的决定（国发201527号）及卫生部关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知（国卫医发201571号），按照“简政放权、放管结合、优化服务”的原则和“公开、透明、可监督”的方针，取消第二、三类医疗技术临床应用准入审批，同时加强医疗技术临床应用管理，强化事中事后监管。通知同时提出了限制类技术分类原则和15个限制类技术项目。原第三类医疗技术管理规范已不适应当前医疗技术管理

38、要求，需要配套更新。,前言,新医疗技术准入制度,109,十八项医疗核心制度培训,医疗技术作为医疗服务要素之一，与医疗质量和医疗安全直,根据以上文件，及卫计委发布的造血干细胞移植技术管理规范（2017年版）等15个“限制临床应用”医疗技术管理规范和质量控制指标（附件1），参村照我院实际，制定长兴县中医院医疗技术准入制度。,前言,新医疗技术准入制度,110,十八项医疗核心制度培训,根据以上文件，及卫计委发布的造血干细胞移植技术管理,1、医院医学伦理委员会和学术委员会负责限制类医疗技术临床应用的院内审核工作，医务科负责医疗技术临床应用的组织实施和管理。2、各科室在申请限制类医疗技术临床应用能力技术审

39、核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告。,限制类医疗技术临床应用准入程序,新医疗技术准入制度,111,十八项医疗核心制度培训,1、医院医学伦理委员会和学术委员会负责限制类医疗技术临床应用,审核内容包括： 医院名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况； 开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案； 该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等； 开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助

40、条件、风险评估及应急预案； 医院医学伦理审查报告； 其他需要说明的问题。,限制类医疗技术临床应用准入程序,新医疗技术准入制度,112,十八项医疗核心制度培训,审核内容包括：限制类医疗技术临床应用准入程序新医疗技术准入制,经审定通过后的限制类医疗技术当在30日内到县卫生局办理诊疗科目项下的医疗技术备案。经备案后方可在临床应用相应的医疗技术。 经审定通过后的使用限制类医疗技术的科室当指定专人负责在“医疗技术临床应用管理信息系统”上按要求录入病例信息（具体操作见附件2）,限制类医疗技术临床应用准入程序,新医疗技术准入制度,113,十八项医疗核心制度培训,经审定通过后的限制类医疗技术当在30日内到县卫

41、生局办,申请科室提交开展新技术新项目申请表至质量管理科。申请表包括下列内容，内容较多可另附页。1 可行性研究报告，包括：（1）目前此项目国内外开展现状、检索报告及技术资料。（2）此项目的临床意义及适应症禁忌症。（3）具体技术路线，操作规范和操作规程。（4）疗效判定标准、评价方法。（5）我院现有设备及人员配备、技术支撑条件。,新技术准入程序,新医疗技术准入制度,114,十八项医疗核心制度培训,申请科室提交开展新技术新项目申请表至质量管理科。新技术准入程,申请科室提交开展新技术新项目申请表至质量管理科。申请表包括下列内容，内容较多可另附页。1 可行性研究报告，包括：（6）需要增加的设备、药品、资金

42、，设备、药品等应提供相应批准文件，并由设备科或采购部门审核并出具意见。（7）对此项目的社会效益、经济效益的科学分析预测。2 开展该项技术项目可能出现的风险及处理预案3 拟定实施步骤或时间。,新技术准入程序,新医疗技术准入制度,115,十八项医疗核心制度培训,申请科室提交开展新技术新项目申请表至质量管理科。新技术准入程,医务管理部门审核 对于无创技术或项目、医疗风险较小、本市其他医院已广泛应用、具有较好疗效和效益，并已有相应的收费标准者，由医务科及分管院长审批授权。医院学术管理委员会与医院伦理委员会论证 医务管理部门定期组织医院学术管理委员会进行新技术、新项目评估（包括开展后的效果评估），原则上

43、每年一次，特殊情况另行处理。,新技术准入程序,新医疗技术准入制度,116,十八项医疗核心制度培训,医务管理部门审核 对于无创技术或项目、医疗风险较小、本市,医院学术管理委员会与医院伦理委员会论证 对于有创技术或项目；医疗风险较大、有致残致死风险、存在一定安全隐患的项目、疗效及效益尚不十分确定的项目；或存在其他特殊情况者，由医务科及分管院长进行初步审核后，报医院学术管理委员会进行新技术、新项目评估，参加人员包括医院学术管理委员会专家成员至少5人（由专家库中抽取），由专家听取项目负责人及科室的汇报答辩，经学术管理委员会论证，投票表决，现场统计，2/3以上专家同意视为通过；然后提交医院伦理委员会讨论

44、。经伦理委员会讨论通过，才允许准入。,新技术准入程序,新医疗技术准入制度,117,十八项医疗核心制度培训,医院学术管理委员会与医院伦理委员会论证 对于有创技术或项目,对于“限制类医疗技术”项目，经医院学术管理委员会与医院伦理委员会论证通过后，由医院及时备案，通过备案后才可实施。 新技术、新项目自临床试用起2年内，科室应在每年12月底前将本年度该项技术或项目临床应用的评估报告上报医务管理部门，医院管理部门每年对已经实施的新技术、新项目进行评估。 开展的新技术、新项目自临床实施起满2年，经医院管理部门评估通过后，转为常规技术项目。,新技术准入程序,新医疗技术准入制度,118,十八项医疗核心制度培训

45、,对于“限制类医疗技术”项目，经医院学术管理委员会与医,各临床科室在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向医务科报告： 该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用； 从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用； 发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果； 该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患； 该项医疗技术存在伦理缺陷； 该项医疗技术临床应用效果不确切； 省级以上卫生行政部门规定的其它情形。,新技术准入程序,新医疗技术准入制度,119,十八项医疗核心制度培训,各临床科室在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之

46、一的,各临床科室在出现下列情形之一的，应当报请医务科批准是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核： 与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的； 该项医疗技术非关键环节发生改变的； 准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的； 该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。,新技术准入程序,新医疗技术准入制度,120,十八项医疗核心制度培训,各临床科室在出现下列情形之一的，应当报请医务科批准是,医院开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目。 医务人员开展医疗技术临床应用的能力技术审核，由医务科组织实施。 未经

47、医院批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。,新技术准入程序,新医疗技术准入制度,121,十八项医疗核心制度培训,医院开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临,122,十八项医疗核心制度培训,14 临床用血管理制度122十八项医疗核心制度培训,临床用血管理制度,123,十八项医疗核心制度培训,输血科负责临床用血协调，建立血液库存动态预警，血液库存量有应,临床用血管理制度,3、严格掌握输血适应证，成分输血，科学合理用血。输血前临床医师能够结合患者临床症状和实验结果评估输血指征；按要求检测输血前五项（乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、ALT）

48、、ABO和RhD血型、血常规，以及不规则抗体筛选检查；输血后及时评价患者临床症状和（或）实验指标的变化。4、严格执行血液输注前双人核查核对制度，在规定时限内输注，不得自行贮血，输注过程血液中不得加入任何药物。5、临床医护人员应密切监测患者在输血过程中的临床症状和生命体征变化；输血速度过程中先慢后快；能正确识别、处理输血不良反应；能及时回报输血不良反应，并准确、完整填写输血不良反应反馈单，调查处理表交输血科保存。,124,十八项医疗核心制度培训,临床用血管理制度3、严格掌握输血适应证，成分输血，科学合理用,临床用血管理制度,6、输血后24小时内应详实、准确记录输血病程记录，内容至少包括：输血指征

49、、输血目的，输血方式，异体输血品种、ABO和RhD血型、输血量和剂量，自体输血量及方式，输血起止时间，输注过程观察，有无输血反应，输血反应处理与转归，输血疗效评估；术中输血的麻醉记录、手术记录、术后病程记录中出血量及输血量一致，输血量与发血量一致；输血护理记录至少包括异体输血的献血码、品种、ABO和RhD血型、输血量剂量，自体输血量及方式，输血起止时间，输注过程及有无输血反应，输血反应处理与转归等。输血完毕，及时将保存交叉配血报告单、输血记录单等保存于病历中。,125,十八项医疗核心制度培训,临床用血管理制度6、输血后24小时内应详实、准确记录输血病程,临床用血管理制度,7、不断提高医疗技术，

50、实施血液保护措施，对符合自体输血适应症患者，经治医师应积极动员患者自体输血。8、医院使用卫生行政部门指定血站提供的血液、医疗机构之间不自行调剂血液。除自体输血外，不得非法采集血液；科研用血需经省级卫生行政部门核准。,126,十八项医疗核心制度培训,临床用血管理制度7、不断提高医疗技术，实施血液保护措施，对符,127,十八项医疗核心制度培训,15分级护理制度127十八项医疗核心制度培训,分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。由当班医生、护士长或责任护士共同制定，分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。,分级,分级护理制度,