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1、十八项医疗核心制度解读,厦门大学附属翔安医院,十八项医疗核心制度解读 厦门大学附属翔安医院,前 言,医疗核心制度是医院工作客观规律的反映，是医疗实践活动的经验和教训的总结。,2,前 言 医疗核心制度是医院工作客观规律的反,背景,卫生计生委2016年10月发布的医疗质量管理办法,3,背景卫生计生委2016年10月发布的医疗质量管理办法3,4,4,案例,某女52岁因车祸外伤来某医院急诊就诊，医生没有仔细询问其受伤情况，也没记录其检查受伤结果，病历上是草草记录了几句话。即：被车撞伤二小时，自述胸痛、头痛、头晕，神志清，头部擦伤2处，四肢擦伤3处，未见骨折。诊断复合外伤，处理皮肤擦伤后收观察室观察。未
2、记录其生命体征、腹部检查等，患者留观2小时后，患者昏迷，以创伤性休克收入普外科，抢救2小时后死亡，发生纠纷。,5,案例 某女52岁因车祸外伤来某医院急诊就诊，医生没有仔,经医学鉴定认为：1、病史采集不全面：无受伤经过记录、无现病史既往史记录；2、体检不全面：无生命体征记录、胸部肋骨骨折未检测，血气胸未诊断、腹部未检查、肝破裂及腹腔出血未检出；3、外伤打击至糖尿病酮症酸中毒未诊断未处理；4、留观期间静注5%糖液，加重病情；5、由于对该病人重视程度不够，没有认识到该病人可能发生危重情况，未与家属病危告知；6、违反医疗核心制度-首诊负责制、危重病人抢救制、违反诊疗常规规范。结论：医疗机构的医疗行为存
3、在过错，该病人的死亡与医疗机构的医疗行为间存在因果关系。且医生存在过错-麻痹大意、不负责任，构成一级甲等医疗事故，承担主要责任。经法院调解，赔偿患者各种费用18万元。,6,经医学鉴定认为：1、病史采集不全面：无受伤经过记录、无现病史,掌握的要求,不要简单背诵，理解为主能清楚的记得里面的数字内容知其然，知其所以然,7,掌握的要求不要简单背诵，理解为主7,1.首诊负责制,8,1.首诊负责制8,目的消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象适用范围 一般适用于门、急诊患者的诊疗过程核心词“责任制”意义在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任主体制度,9,目的9,核心责任主体划分,责任主体,首次接诊
4、的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。,责任主体,转入专科或医院。接替首诊诊室（医师）职责,患者门急诊就诊,诊断明确,诊断不明确,特殊情况危急症、三无人员,组织专家会诊,组织抢救并上报,门急诊治疗,收入其他专科诊疗；转入他院诊疗,10,核心责任主体划分责任主体首次接诊的医师或科室。责任主体转,聚焦点,1.首诊负责制,诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。,11,聚焦点1.首诊负责制 诊疗过程中，首诊医师或科室具有,2.三级查房制度,12,2.三级查房制度12,2.三级查房制度,查房形
5、式,13,2.三级查房制度全科大查房主任（副主任）医师查房主治医师查房,3.会诊制度,14,3.会诊制度14,15,15,科内会诊,由主治医师或医疗组长提出，科主任召集有关医务人员参加。,科间会诊,由经治医师提出，应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者（或需特殊专科检查），可到专科检查。急诊会诊:被邀请的人员，必须在10分钟内到达。,16,科内会诊由主治医师或医疗组长提出，科主任召集有关医务人员参加,院内会诊,由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。,院间会诊,本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时
6、间。,17,院内会诊由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关,会诊要求,经治医师做好会诊前的准备、详细介绍病史，准备好检验、检查各种资料。参加医师详细检查病人，明确提出会诊意见。主持人进行小结，会诊意见认真组织实施。,18,会诊要求经治医师做好会诊前的准备、详细介绍病史，准备好检验、,4.分级护理制度,19,4.分级护理制度19,4.分级护理制度,护理级别,20,4.分级护理制度护理级别特级护理一级护理二级护理三级护理2,特级护理,21,特级护理医嘱具备条件病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢,一级护理,22,一级护理医嘱具备条件病情趋向稳定的重症患者手术后或者治疗期间,二级护
7、理,23,二级护理医嘱具备条件病情稳定，仍需卧床的患者生活部分自理的患,三级护理,24,三级护理医嘱具备条件生活完全自理且病情稳定的患者生活完全自理,5.值班和交接班制度,25,5.值班和交接班制度25,值班人员必须是取得医师资格的本院医师实行一二三线值班制度，一、二线值班医师实行坐班制度 不得擅离职守。三线值班医师需保持联系电话通畅；要及时书写接诊病人病历及处理记录；认真填写交班记录，对急、危、重病患者要进行床前交接班，双签字。重大问题，及时报科主任或医务科，夜间报总值班。,26,值班人员必须是取得医师资格的本院医师26,全院实行早班集体交班制度交班时，值班医师应将重点患者向病区医护人员报告
8、，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班时需共同巡视病人，进行床头交接病区均实行24小时值班制。,27,全院实行早班集体交班制度27,6.疑难、危重病例讨论制度,28,6.疑难、危重病例讨论制度28,要点,讨论对象疑难病例、入院2周以上内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例主持人科主任或主任医师（副主任医师）,29,要点讨论对象29,要点,主管医师职责 做好准备工作，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。,30,要点主管医师职责30,7.急危
9、重患者抢救及报告制度,31,7.急危重患者抢救及报告制度31,1.病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应及时告知上级医师，上级医师应及时诊视患者，指导抢救工作。遇到疑难问题，要及时组织会诊。2.一切急救物品、器材及药品必须随时处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。,32,1.病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应及时告知上级医师，,3. 抢救患者时可下达口头医嘱，要求药名、剂量、给药途径准确、清楚。护士复述执行。4. 医师应在抢救结束后6小时内补充完善相关记录。一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、完整，并注明执行时间。5. 及时与患者家属或单位沟通，及时通报病情变化。,33,3
10、. 抢救患者时可下达口头医嘱，要求药名、剂量、给药途径准确,8.术前讨论制度,34,8.术前讨论制度34,对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等.讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。,35,对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。35,9.死亡病例讨论制度,36,9.死亡病例讨论制度36,讨论时限死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论疑难
11、病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加,37,讨论时限死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论37,讨论内容 死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。,讨论程序,汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等,补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析,发表对死亡病例的分析意见,对讨论意见进行总结,38,讨论内容讨论程序经治医师管床主治医师其它医师主持,10.查对制度,39,10.查对制度39,临床科室,开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住
12、院号（门诊号）。 执行医嘱时要严格进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。 使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。,40,临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名,手术室,接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名
13、称及手术部位（左、右）、术前准备情况。 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。,药房,配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。,41,手术室 接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住,病理科,收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本
14、、固定液。 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 发报告时，查对科别、病房及单位。,放射科,检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 发报告时，查对科别、病房。,42,病理科 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、,输血科,血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。,检验科,采取标本时，要查对科别、床号、
15、姓名、检验目的。 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 检验后，查对目的、结果。 发报告时，查对科别、病房。,43,输血科 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双,心电图、脑电图、超声波等,检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 发报告时查对科别、病房。,其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。,44,心电图、脑电图、超声波等 检查时，查对科别、床号、姓名,11.手术安全核查制度,45,11.手术安全核查制度45,核查的内容及流程,最后三方确认后分别在手术安全核
16、查表上签名,46,核查的内容及流程麻醉实施前三方按手术安全核查表依次核对患,12.手术分级管理制度,47,12.手术分级管理制度47,手术分类,根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：,注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。,48,手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如,各级医师手术范围,49,各级医师手术范围医师级别手术范围主任医师可完成四、三、二、一,正常手术审批权限,50,正常手术审批权限手术类型审批条件四类手术由科主任审批，高年资,13.新技术和新项目准入制度,51,13.新技术和新项目准入制度51,一、新技术应按国家有关规定办理相
17、关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。,52,一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。52,14.危急值报告制度,53,14.危急值报告制度53,“危急值”：(Critical Values)是指当这种检查（验）结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施
18、或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。,54,“危急值”：(Critical Values)是指当这种检,“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录,55,“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。5,15.病历书写基本规范和管理制度,56,15.病历书写基本规范和管理制度56,要求,57,要求57,入院记录当在患者入院24小时内完成。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。对病危患者每天至少记录一次病程记录。对病重患者至少2
19、天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。,58,入院记录当在患者入院24小时内完成。58,上级医师查房应当于患者入院24小时内完成。病危患者每天、病重病人至少2天内、病情稳定病人1周内必须有科主任查房记录。手术记录应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要8小时内完成。转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。,59,上级医师查房应当于患者入院24小时内完成。59,16.抗菌药物制度,60,16.抗菌药物制度60,医院对抗菌药物实行三级管理,非
20、限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物。,61,医院对抗菌药物实行三级管理非限制使用级抗菌药物61,17.临床用血审核管理制度,62,17.临床用血审核管理制度62,1.严格掌握输血适应症，合理用血，积极开展自体输血，杜绝不必要的输血。2.输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的、可能发生的不良反应和感染血传染性疾病的风险，签署输血知情同意书后方可申请输血。3.经治医师应认真填写输血申请单，要求项目准确、完整,63,1.严格掌握输血适应症，合理用血，积极开展自体输血，杜绝不必,临床用血量审批及权限,1、预计单次用血量在800ml以内，由中级以上医师提出申请，报请上级医师核准审签；2、单次用血量在800-1600ml的，由中级以上医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任核准审签；3、单次用血量超过1600ml，由中级以上医师提出申请，科室主任核准审签后，报医务科批准。,64,临床用血量审批及权限1、预计单次用血量在800ml以内，由中,流程,输血科,65,流程用血申请受血者血样采集与送检血型检查与交叉配血发 血输,18.信息安全管理制度,66,18.信息安全管理制度66,谢 谢,67,专业课件,谢 谢67专业课件,
