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1、Quiz,Five most common classes of hypertensive drugs (35 scores)Most common secondary causes of hypertension (at least 6 reasons, 36 scores) Definition of resistant hypertension (28 scores) Typical murmur of mitral stenosis Severity grading of aortic stenosisClassification of aortic dissection,主动脉夹层a
2、ortic dissection,急性主动脉综合征acute aortic syndrome，AAS,主动脉夹层（aortic dissection） 主动脉管壁内血肿（intramural hematoma，IMH）透壁性动脉粥样硬化溃疡（penetrating atherosclerotic ulcer，PAU）,基本概述,主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一 未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一 主动脉夹层（aortic dissec
3、tion）指血液通过主动脉管壁内膜的破口进入主动脉壁中层而形成夹层血肿，并延伸剥离而引起的严重心血管急症 年龄高峰为5070岁，2/3为男性,危险因素,高血压结缔组织遗传缺陷性疾病（Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征、先天性主动脉缩窄、二叶式主动脉瓣等）血管炎动脉粥样硬化：多合并高血压、血脂异常及糖尿病主动脉局部外伤、感染：医源性（介入治疗、外科手术、IABP）妊娠,发病机制,长期高血压导致内膜增厚、纤维化，平滑肌细胞肥大缺血、血管中层变性坏死，最终导致内膜撕裂，血液进入血管壁中层结缔组织病或血管炎者，主动脉中层胶原纤维组织变性，平滑肌细胞分化障碍等缺陷,病理生理,主动脉夹层
4、的基本病理改变是在主动脉中膜的中外1/3处发生撕裂，形成主动脉壁中层的分离向近心端：低灌注综合征，心脏压塞，主动脉瓣关闭不全、急性心肌缺血向远心端：累及头臂动脉、左颈总、左锁骨下等，引起相应症状降主动脉：累及肾、消化系统、下肢等,破裂口和累及部位： 大部分源于升主动脉 胸主动脉次之 腹主动脉最少,分型,分类方法 对受累主动脉的部位及范围进行定义 DeBakey法的、型Stanford法和型根据病程分类急性期：3天之内亚急性期：3天之2个月慢性期：2个月以上,型 型 型 （起源于升主动脉） （起源于降主动脉）,DeBakey 分 型,A型（累及升主动脉） B型（不累及升主动脉）,Stanford
5、 分 型,不典型变异,主动脉管壁内血肿：无内膜破口，可继发主动脉夹层，病程及治疗相似透壁性动脉粥样硬化溃疡：动脉粥样硬化程侵蚀主动脉内膜的溃疡破损至中膜，位于管腔内膜表面的病损，可有/无症状，易于继发主动脉夹层或穿孔,临床表现,特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 突发剧烈疼痛性质：撕裂样，刀割样程度：剧烈，难忍，烦躁，大汗部位：多位于胸骨区，可向后背、肩胛部扩展，部位与起源及进展有关持续时间长晕厥：可为首发表现，常由于严重并发症，如心脏压塞、急性心衰、脑动脉梗阻；或剧痛,临床表现,休克：合并急性心衰恶化，急性心脏压塞，夹层破裂大出血相关系统症状和体征心血管系统：急性主动脉瓣关闭不全急性左心衰
6、；冠脉急性心肌梗死；夹层破入心包急性心脏填塞神经系统：无名动脉，颈总动脉脑缺血；肋间动脉截瘫消化系统：腹主动脉或肠系膜动脉腹痛，恶心，呕吐，黑便泌尿系统：肾动脉腰痛，血尿，少尿，肾衰,疼痛74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于、型腹部剧痛 常见于型,休克与血压异常,急性期约1/3患者出现面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细数等休克征象低血压：心包填塞高血压：主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾血
7、管性高血压,相关系统症状和体征,1、心血管系统主动脉瓣关闭不全急性心肌梗塞心包填塞周围动脉阻塞：颈、肱、桡或股动脉搏动减弱、消失或两侧强弱不等，双上臂血压明显差别（20mmHg）,2、神经系统病变 神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等，易误诊为脑血管意外3、呼吸系统 夹层血肿破入胸腔可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难，破入气管或支气管可引起咯血、窒息甚至死亡,4、消化系统 累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现，夹层血肿压迫血管可出现吞咽困难，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜血管可引起缺血坏死性肠炎，出现便血5、泌尿系统 累及肾动脉，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引起
8、急性肾功能衰竭或肾性高血压,诊断,实验室检查：血常规（白细胞增多/中性粒细胞比例增多）、ESR、心肌酶、血清淀粉酶、BUN、Cr等心电图：非特异性ST-T改变、左室肥厚表现、急性心肌缺血甚至心肌梗死心电图改变影像学诊断：X-ray（纵隔增宽，主动脉内膜钙化影移位）超声心动图：主动脉根部扩展，动脉壁呈两条分离的回声带，其间为假腔；发现并发症（主动脉瓣关闭不全，心脏压塞）CT、MRI主动脉造影,主动脉造影,突出优点是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%缺点属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊,CTA目前最常用的术前影像学评估方法
9、，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。其主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰,MRA：无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累及范围，其诊断AD的准确性和特异性均接近100%，有替代动脉造影成为AD诊断金标准的趋势。其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制；另外，磁场周围有磁性金属时干扰成像，因而不适用于体内有金属植入物的患者,B超,主动脉呈不规则增粗,管壁中层出现液性暗区,成为假腔.可使真腔变窄.当假腔内有血栓形成时,内部可有实性回声,治疗,一般治疗：镇静、镇痛、通便、对症支持治疗药物治疗 二个主要目标降低血压 ：将收缩压降至100-120mmHg
10、（首选硝普钠）抑制心脏收缩力（受体阻滞剂、CCB类） 手术血管内导管介入治疗,诊断要点,高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克样证候 ,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术,鉴别诊断,急性心肌梗死：超声，CT等有助于鉴别,鉴别诊断,急腹症其他原因引起的急性主动脉瓣关闭不全,治疗,一般处理：CCU，绝对卧床，避免用力，监测生命体征，吸氧，做好气管插管准备药物：止痛药物降压，减低心肌收缩力：
11、SBP目标110-120mmHg，心率60bpm首选静脉阻滞剂：美托洛尔，艾司洛尔，拉贝洛尔；可降压，降低收缩力及心率血管扩张药：硝普钠可用地尔硫卓替代阻滞剂,治疗,A型（I型和II型）：需手术B型（III型）：内科治疗为主；重症者需要外科手术（胸腹主动脉移植术）；经皮血管内主动脉修补（endovascular aortic repair，EVAR）,EVAR,Deep Vein Thrombosis,The morbidity and mortality of DVT are highRisk factors The signs and symptoms of DVT are nonspecific and,多发性大动脉炎,定义：是一种原因不明，主要累及主动脉及其主要分支的特发性炎症性动脉疾病。国外一般命名为高安动脉炎（Takayasu Arteritis , TA）,血栓闭塞性脉管炎,Buergers病（Thromboangiitis obliterans, TAO),血栓闭塞性脉管炎是累及上下肢体远端中、小动脉、静脉和神经的非动脉粥样硬化性、节段性血管炎以下肢最为多见病因不明，吸烟是主要危险因素发病机制可能与遗传及自身免疫有关,
