半年肾病综合征课件.ppt

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1、第五篇 泌尿系统疾病,第四章,肾病综合征 （nephrotic syndrome）,学时数：2.5学时,半年肾病综合征课件,1,第五篇 泌尿系统疾病 第四章 肾病综合征 （nephrot,1、掌握肾病综合征的定义、病理类型及其临床特征、诊断、鉴别诊断和治疗原则。2、熟悉糖皮质激素和细胞毒药物的使用原则。,讲授目的和要求,半年肾病综合征课件,2,1、掌握肾病综合征的定义、病理类型及其临床特征、诊断、鉴别诊,一、诊断标准,1大量蛋白尿：3.5g/天2低白蛋白血症：30g/L3水肿4高脂血症,半年肾病综合征课件,3,一、诊断标准1大量蛋白尿：3.5g/天半年肾病综合征课件,二、病 理 生 理,（一）

2、、大量蛋白尿 肾小球滤过膜的分子屏障及电荷屏障受损时，通透性增加导致尿中大量丢失蛋白。“三高”（高血压、高蛋白、大量输注血浆蛋白）可以加重蛋白尿的排除。,半年肾病综合征课件,4,二、病 理 生 理（一）、大量蛋白尿半年肾病综合征课件,（二）、血浆蛋白减低,1、丢失白蛋白、免疫球蛋白、补体、抗凝及纤 溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白 2、近曲肾小管上皮细胞分解 3、摄入不足 4、肝合成不足 易感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫 功能低下等并发症。,半年肾病综合征课件,5,（二）、血浆蛋白减低半年肾病综合征课件5,（三）、水肿 低蛋白血症血胶体渗透压下降 原发于肾内的水钠潴留（四）、

3、高脂血症（胆固醇、甘油三脂及低 密度脂蛋白浓度增加） 肝脏合成脂蛋白 脂蛋白分解和外周利用,半年肾病综合征课件,6,（三）、水肿半年肾病综合征课件6,三、病理类型及其临床特征,主要病理类型 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化,半年肾病综合征课件,7,三、病理类型及其临床特征主要病理类型半年肾病综合征课件7,三、病理类型及其临床特征,（一）微小病变病：（ Minimal change disease MCD）1病理 光镜：肾小球基本正常，肾小管严重 脂肪变性。 电镜：广泛足突融合，无电子致密物 免疫荧光：阴性,半年肾病综合征课件,8,

4、三、病理类型及其临床特征（一）微小病变病：（ Minima,半年肾病综合征课件,9,半年肾病综合征课件9,半年肾病综合征课件,10,半年肾病综合征课件10,半年肾病综合征课件,11,半年肾病综合征课件11,2临床表现： （1）好发于儿童、老人 （2）血尿：15%镜下血尿,无肉眼血尿 （3）无持续性高血压及肾功能减退 （4）90%激素敏感，但易复发,半年肾病综合征课件,12,2临床表现：半年肾病综合征课件12,（二）系膜增生性肾小球肾炎（mesangial ploliferative glomerulonephritis，MsPGN）,1病理 光镜：系膜细胞和基质增生 可分轻、中、重度。 免疫荧

5、光：分为IgA和非IgA肾病 沉积于系膜和毛细血管壁(颗粒样) 电镜：系膜区可见电子致密物,半年肾病综合征课件,13,（二）系膜增生性肾小球肾炎（mesangial ploli,半年肾病综合征课件,14,半年肾病综合征课件14,半年肾病综合征课件,15,半年肾病综合征课件15,半年肾病综合征课件,16,半年肾病综合征课件16,半年肾病综合征课件,17,半年肾病综合征课件17,2临床表现：,(1)发病率高（30%）、好发青少年男性。（2）约50%有前驱感染，发病较急，甚至可呈急 性肾炎综合征。（3）血尿：IgA肾病几乎100%，非IgA肾病约70%,半年肾病综合征课件,18,2临床表现：(1)发

6、病率高（30%）、好发青少年男性。半,2临床表现：,（4）随着肾病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。 （5）对激素及细胞毒类药敏感与病理改变轻重有关。,半年肾病综合征课件,19,2临床表现：（4）随着肾病变程度由轻至重，肾功能不全及高,（三）系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangial capillary ploliferative glomerulonephritis，MPGN）,1病理：光镜：系膜细胞和基质重度弥漫性增生，广泛插入肾小球基底膜与内皮细胞之间，双轨征形成。 免疫病理：lgG、C3颗粒状沉积于系膜及毛细血管壁 电镜：的系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。,半年肾

7、病综合征课件,20,（三）系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangial cap,半年肾病综合征课件,21,半年肾病综合征课件21,半年肾病综合征课件,22,半年肾病综合征课件22,半年肾病综合征课件,23,半年肾病综合征课件23,半年肾病综合征课件,24,半年肾病综合征课件24,2 临 床 表 现,（1）好发于青壮年男性。（2）可有前驱症状，表现为急性肾炎综合征。 亦可隐匿起病 （3）血尿： 100%血尿，可见肉眼血尿。,半年肾病综合征课件,25,2 临 床 表 现（1）好发于青壮年男性。半年肾病综合征,2 临 床 表 现,（4） C3：50-70%持续降低。（5）常持续进展，肾功能、高血压、

8、贫血出现 早。 （6）激素、细胞毒药物成人无效，仅对部分儿 童有效。,半年肾病综合征课件,26,2 临 床 表 现（4） C3：50-70%持续降低。,（四）膜性肾病（membranous nephropathy，MN）,1病理 光镜：早期在GBM上皮侧见到多数排列整齐的 嗜复红小颗粒（Masson染色） 钉突形成（PASM染色），GBM增厚。 免疫病理： lgG、C3沿毛细血管壁呈高亮度细颗粒 状均匀一致沉积。 此病特征 电镜：基底膜上皮侧有电子致密物沉积、有钉突、足 突广泛融合。,半年肾病综合征课件,27,（四）膜性肾病（membranous nephropath,半年肾病综合征课件,28

9、,半年肾病综合征课件28,半年肾病综合征课件,29,半年肾病综合征课件29,半年肾病综合征课件,30,半年肾病综合征课件30,半年肾病综合征课件,31,半年肾病综合征课件31,2 临 床 表 现：,（1）好发于中老年男性（2）隐匿起病：80%表现为 NS（3）血尿： 20-40%伴镜下血尿，无肉眼血尿,半年肾病综合征课件,32,2 临 床 表 现：（1）好发于中老年男性半年肾病综合征,2 临 床 表 现：,（4）进展缓慢： 510年肾功能减退 （5）极易发生血栓栓塞并发症（6）约14自行缓解； 未出现钉突激素、细胞毒药敏感， 出现钉突激素、细胞毒药疗效差。,半年肾病综合征课件,33,2 临 床

10、 表 现：（4）进展缓慢： 510年肾功能,（五）局灶性、节段性肾小球硬化（focal segmental sclerosis，FSGS）,1病理： 光镜：局灶性、节段性肾小球硬化 相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化 免疫荧光：IgM常伴C3大块样沉积在病变的 肾小球 电镜：足突广泛融合,半年肾病综合征课件,34,（五）局灶性、节段性肾小球硬化（focal segment,半年肾病综合征课件,35,半年肾病综合征课件35,半年肾病综合征课件,36,半年肾病综合征课件36,2 临 床 表 现,（1）好发于青少年男性，多隐匿起病。（2）血尿发生率高（约75%），可见肉眼血尿（约20%）（3）确诊时常有

11、肾功能减退（30%）及高血压（50%）,半年肾病综合征课件,37,2 临 床 表 现（1）好发于青少年男性，多隐匿起,2 临 床 表 现,（4）常出现近端小管功能障碍： 肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿。 肾功能多进行性下降。 （5） 50%对激素、细胞毒类药疗效不佳， 50%缓慢起效（4个月） 顶端型疗效好 塌陷型疗效好差,半年肾病综合征课件,38,2 临 床 表 现（4）常出现近端小管功能障碍：半,四、并 发 症,（一）感染(infection)原因：蛋白质营养不良、免疫功能下降、 激素治疗。常见部位：呼吸道、泌尿系、皮肤、 腹腔等感染。 后果：影响疗效或者NS复发，甚至死亡,半年肾病综合征课

12、件,39,四、并 发 症（一）感染(infection)半年,（二）血栓、栓塞并发症（Thrombosis and thromboembolism）,1原因 （1）凝血、抗凝、纤溶系统失衡： 大分子凝血因子合成大于丢失、 小分子抗凝因子则丢失大于合成。 （2）血小板功能亢进 （3）血粘度增加（血液浓缩、高血脂） （4）激素、利尿剂加重高凝状态2肾V、肢体V、下腔V、肺、脑血栓 。,半年肾病综合征课件,40,（二）血栓、栓塞并发症（Thrombosis and t,（三）急性肾功能衰竭（acute renal failure） 原因：1胶体渗透压下降肾前性 氮质血症。 2肾间质水肿、大量管型阻

13、塞肾小管。,半年肾病综合征课件,41,（三）急性肾功能衰竭（acute renal failur,（四）蛋白质和脂肪代谢紊乱,营养不良、生长发育障碍 免疫力低下、微量元素缺乏 低T3综合征 高脂血症,半年肾病综合征课件,42,（四）蛋白质和脂肪代谢紊乱 营养不良、生长发育障,五、诊断和鉴别诊断,一、是否肾病综合征二、是否原发性肾病综合征三、明确病理类型（有条件时）四、有无并发症,半年肾病综合征课件,43,五、诊断和鉴别诊断一、是否肾病综合征半年肾病综合征课件43,五、诊断和鉴别诊断,分类 儿童 青少年 中老年原发性 MCD MsPGN MN MPGN MCD FSGS继发性 过敏性紫癜肾炎 S

14、LE肾炎 糖尿病肾病 乙肝病毒相关肾炎 过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性 先天性肾病综合征 乙肝病毒相关肾炎 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体肿瘤性肾病,半年肾病综合征课件,44,五、诊断和鉴别诊断分类 儿童,诊断和鉴别诊断,继发性肾病综合征 （一）过敏性紫癜肾炎 好发于儿童 典型皮疹、关节痛、腹痛及黑便 （二）系统性红斑狼疮性肾炎 好发于女性 多系统受损 多种自身抗体,半年肾病综合征课件,45,诊断和鉴别诊断继发性肾病综合征半年肾病综合征课件45,诊断和鉴别诊断,（三）.乙型肝炎病毒相关性肾炎 好发于儿童及青少年 病理类型：膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 诊断标准：血清HBV抗原阳性 患肾小球肾炎

15、并排除LN 肾组织HBV抗原沉积,半年肾病综合征课件,46,诊断和鉴别诊断（三）.乙型肝炎病毒相关性肾炎半年肾病综合征课,诊断和鉴别诊断,（四）糖尿病肾病 好发于中、老年 DM10余年后出现 肾综出现后较快进入肾衰 常伴随特征性的眼底改变,半年肾病综合征课件,47,诊断和鉴别诊断（四）糖尿病肾病 半年肾病综合征课件47,诊断和鉴别诊断,（五）、肾淀粉样变 好发于中老年 原发性 病因不明 累及心、肾、消化道、舌、皮肤和神经 继发性 继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤 累及肾、肝、脾等器官 肾受累时体积增大 （确诊需肾活检病理）,半年肾病综合征课件,48,诊断和鉴别诊断（五）、肾淀粉样变 半年肾

16、病综合征课件48,诊断和鉴别诊断,（六）、骨髓瘤性肾病 好发于中、老年男性 骨髓显示浆细胞异常增生（15%） 血清异常球蛋白增高，蛋白电泳M带 尿本周氏蛋白阳性 X线：颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨 园形、边缘清楚如凿孔样溶骨性损害,半年肾病综合征课件,49,诊断和鉴别诊断（六）、骨髓瘤性肾病半年肾病综合征课件49,治 疗,一、一般治疗严重水肿、低蛋白血症应卧床休息。饮食 优质蛋白 0.81.0g/（kgd） 热量 3035kcal/ （kgd） 水肿 低盐（3g/d） 少吃 动物脂肪酸（饱和脂肪酸） 多吃 植物油、鱼油（不饱和脂肪酸） 富含可溶性纤维（如燕麦、豆类）食物,半年肾病综合征课件,5

17、0,治 疗一、一般治疗半年肾病综合征课件50,二对症：,1利尿、消肿： （1）噻嗪类利尿剂： 作用于远端小管前段、髓袢升支厚壁段 抑制钠、钾、氯的重收 （2）潴钾利尿剂： 作用于远端小管后段 排钠、氯、潴钾 （3）袢利尿剂： 作用于髓袢升支 排氯、钠、钾,半年肾病综合征课件,51,二对症：1利尿、消肿：半年肾病综合征课件51,（4）渗透性利尿,作用：提高胶体渗透压 肾小管腔高渗药物：低分子右旋糖酐、706代血浆注意：尿量400ml/天慎用（诱发渗透性肾病）,半年肾病综合征课件,52,（4）渗透性利尿作用：提高胶体渗透压半年肾病综合征课件52,（5）白蛋白,适应症： 严重低白蛋白血症、高度水肿、

18、少尿副作用：肾小球高滤过 肾小管高代谢 肾间质纤维化 损害肾功能 影响激素疗效 诱发心衰,半年肾病综合征课件,53,（5）白蛋白适应症：半年肾病综合征课件53,利尿原则,不宜过快过猛其后果 电解质紊乱 血容量不足 加重血液高粘状态 诱发血栓、栓塞并发症,半年肾病综合征课件,54,利尿原则不宜过快过猛半年肾病综合征课件54,2、减少尿蛋白,血管紧张素转换酶抑制剂（AECI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）作用： 降压 降低肾小球内压 影响肾小球基底膜对大分子的通透性长效二氢吡啶类钙拮抗剂,半年肾病综合征课件,55,2、减少尿蛋白血管紧张素转换酶抑制剂（AECI）半年肾病综,三、主要治疗抑制免疫与炎

19、症反应,（一）糖皮质激素（简称激素） 抑制炎症反应 抑制免疫反应 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 影响肾小球基底膜通透性 利尿，消除尿蛋白的疗效,半年肾病综合征课件,56,三、主要治疗抑制免疫与炎症反应（一）糖皮质激素（简称激素,激素的使用原则：,1、起始足量： 泼尼松1mg/(kgd) 一般口服8周，必要时12周。2、缓慢减药： 每1-2周减原用量10%， 减至20mg/d时，症状易反复，更加缓慢减量。3、长期维持： 最小有效剂量（10mg/d）为维持量， 再服半年左右。,半年肾病综合征课件,57,激素的使用原则： 1、起始足量： 半年肾病综合征课件57,激素的使用方法：,用法: 全日量早上顿服

20、。 维持用药期间: 两日量隔日早上顿服 肝功能损害，水肿严重,泼尼松疗效不佳 泼尼松龙（等剂量）,半年肾病综合征课件,58,激素的使用方法： 用法:半年肾病综合征课件58,根据对糖皮质激素的治疗反应可分为,激素敏感型： 用药8-12周内肾病综合征缓解激素依赖型： 激素减药到一定程度即复发激素抵抗型： 用药8-12周无效,半年肾病综合征课件,59,根据对糖皮质激素的治疗反应可分为激素敏感型：半年肾病综合征课,激 素 副 作 用,长期应用激素易出现：感染药物性糖尿病骨质疏松，少数发生股骨头无菌性缺血性坏死消化道症状精神情绪变化等,半年肾病综合征课件,60,激 素 副 作 用长期应用激素易出现：半年

21、肾病综合征课件60,（二）细胞毒药物,用于“激素抵抗型”、“激素依赖型”一般不首选和单独用药1、环磷酰胺：为最常用的免疫抑制剂之一 用法: 2mg/( kgd) 分12次口服 0.2g+NS20ml iv Qod 0.6g+NS200ml ivdrip2天 每2周一次 1gNS200ml ivdrip 每月一次累积量（总量） 68克或150mg/kg。,半年肾病综合征课件,61,（二）细胞毒药物用于“激素抵抗型”、“激素依赖型”一般不首,环 磷 酰 胺 副 作 用,骨髓抑制中毒性肝损害性腺抑制（尤其男性）脱发胃肠道反应出血性膀胱炎,半年肾病综合征课件,62,环 磷 酰 胺 副 作 用骨髓抑制半

22、年肾病综合征课件62,2、氮芥 目前少用3、其它: 硫唑嘌呤 苯丁酸氮芥,半年肾病综合征课件,63,2、氮芥 目前少用半年肾病综合征课件63,（三）环孢素A,作用机制：选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞应用：激素及细胞毒无效的难治性肾病综合征用法：5mg/(kgd)分二次口服血浓度谷值100200ng/ml服药23个月后缓慢减量共服半年 副作用： 肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛 牙龈增生,半年肾病综合征课件,64,（三）环孢素A作用机制：选择性抑制T辅助细胞及T,(四)麦考酚吗乙酯(MMF),作用机制：抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径 选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗 体形成用法：1.5

23、-2.0g/d分二次口服共服半年 减量维持半年 副作用： 相对较少,半年肾病综合征课件,65,(四)麦考酚吗乙酯(MMF)作用机制：抑制鸟嘌呤核苷酸的经,不同病理类型的治疗方法：,1、微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾炎： 以激素治疗为主 疗效差，反复发作可并用细胞毒药物,半年肾病综合征课件,66,不同病理类型的治疗方法：1、微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾,2、膜 性 肾 病：,严重、持续性NS，肾功能和肾小管的较重 可逆性病变激素联合烷化剂或环胞素 控制血压、应用ACEI 血肌酐354umol/L、肾活检有严重间质纤 维化不用免疫抑制剂 防止血栓、栓塞并发症（降脂及抗血小板 聚集治疗）,半年

24、肾病综合征课件,67,2、膜 性 肾 病： 严重、持续性NS，肾功能和肾小,3、局灶性节段性肾小球硬化,激素治疗30-50%有效，但显效慢足量 泼尼松1mg/(kgd)3-4个月足量激素6个月无效激素抵抗CSA,半年肾病综合征课件,68,3、局灶性节段性肾小球硬化激素治疗30-50%有效，但显效,4、系膜毛细血管性肾小球肾炎,疗效差部分儿童 长期足量激素可延缓肾功能恶化 成人 激素和细胞毒药物无效减少尿蛋白 抗凝药物及抗血小板药（阿司匹林 325mg/d 和或潘生丁100mg tid 612月）,半年肾病综合征课件,69,4、系膜毛细血管性肾小球肾炎疗效差半年肾病综合征课件69,四、中医药治疗

25、,根据病情及激素、细胞毒药物应用情况相应辨证论治免疫抑制中药： 雷公藤多甙 20mg Tid 火把花根片 35片 Tid 副作用：性腺抑制、肝功能受损 白细胞减少、急性肾功衰,半年肾病综合征课件,70,四、中医药治疗根据病情及激素、细胞毒药物应用情况相半年肾病综,五、并发症的防治,（一）感染： 发生感染及时积极治疗 选用（敏感、强效且无肾毒性）的抗生素 明确感染灶者 尽快去除 严重感染难以控制 激素减量或停用,半年肾病综合征课件,71,五、并发症的防治（一）感染：半年肾病综合征课件71,（二）血栓及栓塞并发症：,预防性抗凝治疗 血浆白蛋白20g/L 肝素钠 1875-3750u 皮下注射 Q6

26、h （维持PT正常一倍） 抗血小板聚集药：双嘧达莫300-400mg/d 阿司匹林40-300mg/d,半年肾病综合征课件,72,（二）血栓及栓塞并发症： 半年肾病综合征课件72,（二）血栓及栓塞并发症：,血栓、栓塞 尽早（6h内效果最佳，3天内可望有效） 尿激酶或链激酶全身或局部溶栓 抗凝药一般应持续应用半年以上,半年肾病综合征课件,73,（二）血栓及栓塞并发症：血栓、栓塞 半年肾病综合征课件7,（三）急性肾功能衰竭,大剂量袢利尿剂血液透析 输注血浆制品后脱水碱化尿液原发病治疗：激素,半年肾病综合征课件,74,（三）急性肾功能衰竭大剂量袢利尿剂半年肾病综合征课件74,（四）蛋白质及脂肪代谢紊

27、乱,ACEI、ARB 减少尿蛋白中药黄芪 3060g/d煎服 促进肝白蛋白合成、降脂降脂药物：他汀类或氯贝丁酯类,半年肾病综合征课件,75,（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱ACEI、ARB 减少,预 后,决定预后因素包括： 1、病理类型 2、临床因素 大量蛋白尿、高血压、高血脂,半年肾病综合征课件,76,预 后决定预后因素包括：半年肾病综合征课件76,预 后,3、并发症 反复的感染、血栓、栓塞4、及时诊断和治疗5、定期随访、复查及正确的指导治疗,半年肾病综合征课件,77,预 后3、并发症 反复的感染、血栓、栓塞半年肾病综合,病 例,男性,62岁,水肿伴乏力半年，继往有骨痛病史，尿蛋白。问题：1、要完

28、善诊断需增加哪些病史？ 2、下一步的辅助检查？ 3、需与哪些疾病相鉴别？ 4、试述其治疗原则。,半年肾病综合征课件,78,病 例 男性,62岁,水肿伴乏力半年，继往有骨痛半年肾病,复习思考题,试述肾病综合征的定义。 原发性肾病综合征临床诊断思路，需与哪 些疾病相鉴别？ 试述原发性肾病综合征有哪些病理类型？ 它们的主要特点是什么？,半年肾病综合征课件,79,复习思考题 试述肾病综合征的定义。半年肾病综合征课件79,复习思考题,肾病综合征的常见并发症有哪些？ 在肾病综合征的治疗中，如何使用糖皮质 激素和细胞毒药物？这两种药物主要有何 副作用？,半年肾病综合征课件,80,复习思考题 肾病综合征的常见并发症有哪些？半年肾病综合征课件,半年肾病综合征课件,81,半年肾病综合征课件81,