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1、1,剖宫产术后镇痛,疼痛是伴随着现有的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。 疼痛是身体局部或整体的感觉。国际疼痛学会（IASP，1979）,疼痛的定义,AC,释放降低痛阈物质和致痛物质如：p物质、5-HT、缓激肽、组胺等。,皮肤、内脏、肌肉、骨、关节等处的神经末梢。,大脑,脊髓,丘脑,痛觉冲动,脊髓丘脑束、 脊髓网状束上行,引起疼痛,心理因素 病理改变,4,疼痛消失,急性组织损伤,急性疼痛,神经系统可塑性改变,慢性疼痛,正常恢复,药物治疗,自发痛 牵涉痛 痛觉
2、过敏 痛觉超敏 疼痛异化 精神心理损害,神经微创介入治疗,神经病理神经生化神经电生理,神经病理性疼痛,4,疼痛的意义：双刃剑,有益的：是一种警报信号，有利于个体规避伤害。是机体病变的提示信号，提醒病人求医，同时也是帮助医生诊断病情的依据。有害的：是许多疾病的主诉症状，是痛苦的根源。造成器官功能障碍。造成药物滥用、自杀等社会问题。,术后疼痛对机体的影响,从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本人权（pain relief is a basic human right）” 。 疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。,8,从急性到慢性手术后疼痛发生率,疼痛评价的特殊工具,面谱表情 语
3、言测定评分（verbal rating scale VRS） 数字测定评分（numberical rating scale NRS） 视觉模拟评分(visual analogue scale VAS) VRS和NRS是临床上最常用的评价工具，VAS评分则是基础的研究工具,1、面谱表情,2、语言测定评分（verbal rating scale VRS）,0级：无痛1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。,3、数字测定
4、评分（numberical rating scale NRS）,用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。,4、视觉模拟评分(visual analogue scale VAS),画10cm横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛。,15,剖宫产术后疼痛危害,急性疼痛对躯体机能的负面影响 心血管系统 内分泌系统 影响手术后恢复形成疼痛恐惧的记忆迁延成为慢性疼痛甚至神经病理性疼痛影响医院和科室的服务声誉,产妇剖宫产术后疼痛影响活动影响照料新生儿母婴沟通影响哺乳 要求：安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副作用少,术后镇痛历程,17,手术前
5、因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激， 多次手术（ Perkins和Kehlet） 术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳。 周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病 理性疼痛的主要机制。,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,18,产科转变成慢性疼痛情况,疼痛和产后抑郁有一定关系?,19,NSAIDs,？,展望,疼痛是第五生命体征（5th Vital Sign）疼痛治疗是基本人权(Relief of pain is part of human right)无痛是享受美好人生的前提(Painfree is the ba
6、sis ofenjoyable life),22,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化,术后镇痛主张多模式镇痛,硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术,刀口痛,术后镇痛的发展,80年代，术后口服、肌注药物治疗，硬膜外延期拔管。90年代初硬膜外吗啡、神经阻滞、胸膜腔、腹腔用药。90年代中后期，PCA术后镇痛。当今多模式镇痛、超前镇痛和PCA时代。,病人自控镇痛patient controlled analgsia PCA,静脉PCA（PCIA）硬膜外
7、PCA（PCEA）蛛网膜下腔PCA（PCSA）区域神经阻滞PCA(PCRA)皮下PCA雾化吸入、麻醉气体吸入 PCA成功而安全的应用有赖于医护人员和病人及其家属对PCA技术的认可和正确而充分的使用。,病人自控镇痛法（PCA）适应证：广泛的疼痛治疗。如术后急性疼痛、分 娩镇痛、癌痛、慢性疼痛等。特 点：新技术，给药灵活及时，可不依赖医护人员 符合病人止痛的心理，易维持有效血药浓度 有效降低围术期应激反应。 但存在一定的副作用，如机械故障，用量 不当，设置程序错误，成本较高。,病人自控镇痛patient controlled analgsia PCA,PCA的优点,1.安全，病人容易接受；2.消除
8、了等待镇痛的时间；3.根据不同病人对药物的需求差异，使用最低有效浓度(MEAC) ；4.有利于改善肺功能；减少心肌缺血发生；5. 硬膜外镇痛有利于肠道排气；6.便于术后及早活动及功能锻炼；7.减轻了护理人员的工作负担；,多模式镇痛的实施,镇痛原则、目的及方法,29,二、剖宫产术后镇痛特点和方法,途径全身用药: iv 、皮下、IM硬膜外、鞘内局部用药PCEA,药物吗啡:芬太尼、舒芬太尼曲马多非甾体抗炎（NSAIDs）局麻药物（罗哌卡因、左布比卡因）其他：,30,产妇术后疼痛,影响恢复患者的不适感，满意度下降影响行走活动影响照料新生儿母婴沟通影响哺乳 要求安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副作用少,
9、关注点,剖宫产术后的疼痛治疗涉及母婴双方的安全主张“多模式镇痛方法”对减少镇痛药物进入乳汁进行了探讨,吗啡,与静脉使用阿片类药物相比，椎管内应用阿片类药物更有利于缓解术后疼痛。椎管内使用吗啡是单次经椎管给予阿片类药物进行剖宫产术后镇痛的金标准，可提供长效的镇痛作用。,吗啡,一项荟萃分析表明，对剖宫产患者鞘内注射吗啡后，第一次需要额外使用镇痛药的平均时间是27h（11h-29h）。另一项关于非剖宫产手术的荟萃分析表明，鞘内使用吗啡（50-200mcg）后平均的术后镇痛时间是503min(8.38h)（95%可信区间为315min-641min）。椎管内使用吗啡进行镇痛的时间长短可能具有剂量依赖性
10、？,最佳椎管内吗啡的给药剂量,因个体对于椎管内阿片类药物的作用具有差异性，很难确定其最佳剂量。椎管内给予吗啡镇痛具有封顶效应，因此建议使用剂量为（鞘内50200mcg，硬膜外24mg）。剂量再增大可能会增加其副作用，而不会增强其镇痛效果。,病人自控硬膜外镇痛（PCEA）,PCEA是比较成功的剖宫产术后镇痛方法。但能减少孕妇的活动，增加护士的工作量，产生额外的费用，同时也可增加置管相关并发症的风险（血肿、感染等）。对于需要大量术后镇痛药物的患者（如慢性痛患者）使用PCEA很有必要。,亲脂性阿片类药物,椎管内使用吗啡则需要45-60min才能达到镇痛峰值。相比较，亲脂性阿片类药物起效快（如鞘内使用
11、芬太尼和舒芬太尼）可改善术中的镇痛效果（尤其对于子宫切除术患者效果更佳）。给剖宫产患者鞘内注射芬太尼或者舒芬太尼还可以降低术中恶心呕吐的发生、降低局麻药的用量（同时减少低血压的发生），更有利于术后从椎管内麻醉转为其他药物镇痛治疗。鞘内给予1050mcg芬太尼对剖宫产术后患者的镇痛时间有限，作用时间平均是2-4h。,非甾体类抗炎药（NSAIDs）,NSAIDs分子量大、蛋白结合率高，因而进入母乳的量更少。美国儿科学会和母乳喂养协会认为大多数NSAIDs类药物可用于哺乳期的母亲非甾体类抗炎药（NSAIDs）对于剖宫产术后疼痛有效，尤其对于内脏绞痛效果更佳NSAIDs类药物可减少阿片类药物30%50
12、%的用量，同时降低阿片相关的副作用,NSAIDs类药,NSAIDs类药物半衰期短、安全使用的历史长、进入乳汁的量少酮咯酸（新生儿相对剂量（RID） RID为0.2%-0.4%）最适合用于哺乳期妇女镇痛。(RID=AID/母亲药物剂量（mg/kg/天）)塞来昔布转移到乳汁的量少（RID为0.3%），是哺乳期的安全用药。对乙酰氨基酚在副作用少方面具有优势，RID为1%-2%，没有对新生儿造成危害的报告。尽管对乙酰氨基酚用于早产儿或者有肝功能不全的新生儿时需十分谨慎，但该药可用于哺乳期妇女。,降低新生儿药物暴露方法,使用最低有效剂量经最有效的途径给药（椎管内vs.静脉/口服阿片类）掌握母乳喂养的生理
13、和药物转运规律（在药物浓度峰值期间避免喂奶，在给药之前进行哺乳或者短期内不哺乳）选择乳汁转运比较低的药物使用有长期安全记录的药物。,39,实施,所有的阿片类药物都可能经过胎盘而作用于新生儿。最好在夹闭脐带之后再经鞘内或硬膜外给小剂量阿片类药物。剖宫产术中接受椎管内麻醉的患者，应该首选椎管内阿片药物进行术后镇痛，然后再考虑其副作用：如恶心、呕吐、瘙痒等椎管内阿片类药物镇痛的益处超过了这些药物可能引起的呼吸抑制的风险。联合用药预防恶心呕吐:胃复安和5-HT3受体拮抗剂瘙痒，首选阿片受体拮抗剂（例如纳布啡2.5-5mg，纳洛酮0.1-0.2mg）。5-HT3受体拮抗剂剂可能对预防椎管内阿片类药物引起
14、的瘙痒有效。,不同药物静脉镇痛与椎管内镇痛比较,PCIA VS PCEA,哌替啶：起效时间相似，静脉用药静息和运动疼痛评分较高,血浆哌替啶和去甲哌替啶浓度是硬膜外的两倍,芬太尼：静脉用药的疼痛评分和药物消耗量均高于硬膜外，但两组患,者满意度相似,氢吗啡酮：静脉用药剂量是硬膜外的3-4倍镇静镇痛评分相似，静脉,组嗜睡程度较深，瘙痒较少,吗啡：硬膜外用药较静脉用药效果好副作用低,硬膜外用药具有镇痛评分低，阿片内药物消耗量低及血浆药物浓度低的优点,ASA指南提倡椎管内阿片类药物优于间歇性静脉或肌注给,药,但是一些阿片类药物相关的副作用比如瘙痒在椎管内用药,的产妇更多见,提示!,局麻药物的乳汁透过很少
15、罗哌卡因蛋白结合率高，乳汁透过率低，可能是最适合的长效局麻药剖宫产术后，在伤口使用低剂量的酮咯酸（超过48h使用30mg）具有显著的镇痛作用和抗炎作用（降低IL-6及IL-10的释放）,硬膜外镇痛适应证,硬膜外术后镇痛的适应证极为广泛，凡属脊神经支配区域，如躯干和四肢部位的手术，尤其是胸腹部或下肢手术的病人，只要没有确切禁忌证均适合采用。,硬膜外镇痛优点,镇痛完善 病人可早期活动阿片类药物使用量少 较少发生术后恶心呕吐和过度镇静 阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕动增强 减少阿片类药物所致的便秘的发生,硬膜外镇痛的优点,呼吸系统影响小 镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。 静脉镇痛使用阿片类药物
16、剂量较大，可发生过度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时人可引起疼痛。早期下床活动和出院 呼吸系统及心血管系统并发症少 肠蠕动恢复快,硬膜外镇痛并发症,硬膜外穿刺有关的并发症硬膜损伤,发生率为0.32-1.23%，可导致病人穿刺后头痛（Giebler et al,1997）。神经根和脊髓损伤 暂时性神经根病,发生率为0.016%，愈后多良好（Auroy et al,1998）,硬膜外镇痛并发症,硬膜外导管放置有关的并发症硬膜外血肿,发比例为1:1700200,000（ Wang LP, et al. Anesthesiology 1999; 91: 1928-1936 ）感染,发生率约为0.
17、01-0.05%（Wang et al,1999）导管脱落,发生率约为0.15-0.18%（Schug et al,1993）,硬膜外镇痛并发症,硬膜外用药相关的并发症呼吸抑制:使用芬太尼和局麻药的PCEA呼吸抑制发生率约为0.3%（liu et al, 1998）恶心和呕吐 尿储留瘙痒低血压,其发生率为6.8%（ liu et al,1998 ）,静脉镇痛泵优点,管理方便，并发症少，减少纠纷。（医患关系差多一事不如少一事）,50,静脉镇痛泵缺点,1：效果不如硬膜外泵2：费用较硬膜外泵高3: 影响母乳喂养？短时间使用阿斯匹林和布洛芬不影响哺乳芬太尼小于150ug 无影响脂溶性药物的蓄积，常乳少于初乳阿片药呈弱碱性，初乳的蓄积量少,51,美国儿科学会（ AAPC ）：吗啡、芬太尼和布托啡洛的使用不影响哺乳英国国家药典（BNF）：治疗剂量的吗啡不影响新生儿剖宫产后施行阿片类药全身镇痛，不影响哺乳胡旭东,许洁玲,王雪莲等.硬膜外腔单次注射吗啡联合地佐辛静脉自控镇痛在剖宫产术中的临床研究J.中国医师杂志,2014年z1期65-67,52,现存问题,静脉镇痛泵效果的问题是目前存在的普遍问题，不仅仅是产科，多个科室反映镇痛效果不佳，主要原因是镇痛药物剂量不足，尤其是术后疼痛剧烈的手术如：骨科手术，开胸手术，大切口腹部手术,53,
