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1、,1,剖宫产全身麻醉,南京医科大学一附院江苏省人民医院,麻醉科,丁正年,2,孕妇的生理变化,血浆容量增加明显，血液稀释产生贫血，心排出量增加，心脏病人（先心和风心病人）风险增大。 膈肌上抬，肺残气量减少，而基础代谢率增加，氧贮备减少，氧耗增加，病人易于缺氧。,3,临产妇女的呼吸道,产妇腹内压升高，胃排空延迟，所有剖宫产病人应以饱胃对待。产妇食道下段括松驰，易于发生返流误吸。产妇食道与胃之间的夹角发生变化，易于返流。产妇普遍脖颈短胖，气管插管难度加大。急诊饱食病人。,4,剖宫产麻醉,剖宫产：事关母婴安全麻醉方式硬膜外麻醉、腰麻：最广泛，对母婴影 响小全身麻醉：椎管内麻醉禁忌的条件下局部麻醉,5,
2、全麻 VS 腰麻,全麻103人 VS 腰麻45人结果失血：全麻（787 mL vs 632 mL）腰麻输血机会：全麻(13.6% vs 2.2%)腰麻住院时间：相似（6.86 vs 6.42 days)。伤口感染机会：全麻(8.7% vs 20%)腰麻。全麻胎儿1、5分钟的Apgar评分稍低。(Antigua and Barbuda),6,椎管内麻醉 VS 全麻,全麻速度快低血压少，循环稳定误吸，插管困难，母体术中知晓胎儿呼吸抑制宫缩乏力、失血量上升。,椎管内麻醉常用准备时间长低血压机会多失血少麻醉时间受限术后头痛舒适麻醉平面T4以上,7,900例产妇分为三组，硬膜外麻醉组新生儿pH值最高，腰
3、麻组pH值最低、脐动脉血C0(2)最高。全麻组新生儿O2分压和血氧饱和度最高，但比腰麻和硬膜外麻醉组更易于发生呼吸抑制。,椎管内麻醉与全麻,8,胎儿情况紧急母体呼衰失血有心脏病椎管内麻醉禁忌 母体出血倾向凝血机能障碍使用了抗凝药物椎管畸形穿刺点附近感染椎管内麻醉失败母体拒绝局部麻醉,剖宫产全麻的适应症,9,麻醉前制酸, 雷尼替丁（ranitidine）50 mg iv。 西米替丁（cimetidine）200 mg iv。 法莫替丁（famotidine）20 mg iv。 胃复安（metoclopramide）10mg iv。 麻醉开始前60分钟，肌注曲马多 100mg（可以升高胃内pH至6
4、.0以上）。 0.3M 柠檬酸钠30ml 临时口服。通常采用 + 项中任意其一,10,气管插管前准备,母体体位：左侧卧位（或右侧垫高），作相应的监测。事先应准备好，包括异形喉镜、小号气管导管、吸引器、管芯等。 去氮给氧（6l/min）3-5min，要求母体深呼吸数次。按饱胃病人的麻醉处理，快速顺序诱导（rapid sequence induction）。,11,快速顺序诱导,诱导中枢抑制保护性反射消失或受抑制返流误吸。意识消失开始压迫环状软骨，防止返流。避免正压通气，以免腹内压上升、返流误吸。为避免病人缺氧，事先吸氧去氮，诱导间充分给氧，尽可能缩短诱导-插管时间，使用快起效的肌松药。,12,诱
5、导前去氮给O2,背景：麻醉诱导呼吸暂停缺氧方法：计算机模拟结果：使用肺泡O2浓度升到最大值的50%，正常妇女需要2分51秒，孕妇需要1分37秒，正常妇女需要至少6次呼吸，孕妇需要7次呼吸结论：孕妇术前去氮给氧至少需要2分钟。,13,母体麻醉用药胎儿转移，母体用药胎儿产出的时间越短越好。在产妇摆好体位、消毒、铺巾，手术医师一切就绪后才开始诱导。,手术前准备,14,麻醉诱导,静脉注射诱导用药病人意识消失（后）手术医师立即开始手术（切皮）麻醉医师，追加肌松药，气管插管。从切皮至胎儿取出的时间要求尽可能控制在10分钟以内（绝大多数文献报告不超过11-12分钟）。,15,硫喷妥钠 目前为止应用最广，对胎
6、儿的影响不大，常用剂量4-6mg/kg。异丙酚 剖宫产手术使用丙泊酚是安全的，对胎儿的影响不大，常用剂量1.5-2.5 mg/kg。乙托咪酯 对胎儿的影响不大，常用剂量。氯胺酮,麻醉诱导用药,16,麻醉诱导用药,硫喷妥钠剖宫产手术“标准”用药。常用剂量4-5mg/kg。经胎盘快速进入胎儿，流经肝脏，大部分被肝脏清除/来自下肢内脏的血流所稀释，进入脑内的浓度很低。胎儿产出时胎儿脐静脉/母体静脉血硫喷妥钠浓度约为0.77。,17,麻醉诱导用药,丙泊酚剖宫产用新药常用剂量1.5-2.5mg/kg。快速透过胎盘组1：单注P 2.5mg/kg后，50%N2O+氟烷维持组2：单注P 2.5mg/kg后，
7、5mg/kg/h维持结果：胎儿产出时，脐静脉血/母体血浓度比为0.7-0.76。,18,麻醉诱导用药,丙泊酚产妇与正常妇女的丙泊酚的药代学相似新生儿丙泊酚清除能力比母体要低。,19,麻醉诱导用药,丙泊酚 VS 硫喷妥钠母体气管插管时心血管反应母体子宫松弛度及出血量相似。胎儿状态：Apgar 评分、neurologic and adapative capacity scores (NACS) 、脐静脉血O2分压、BE相似。,20,麻醉诱导用药,依托咪酯对母体的循环抑制小常用剂量0.3mg/kg胎儿产出时脐静脉/母体静脉血浓度比约为0.5。 胎儿体内浓度不高。,21,麻醉诱导用药,依托咪酯 VS
8、硫喷妥钠两篇报道：依托咪酯0.3mg/kg 诱导 VS 3.5 -4.0 mg/kg 母体依组气管插管反应稍重。新生儿评分依组稍好。,22,麻醉诱导用药,氯胺酮适用于低血容量，伴哮喘发作的病人。快速通过胎盘，不产生呼吸抑制(一次用量大于1.0-1.5 mg/kg，大于2.0mg/kg 新生儿呼吸抑制。拟交感作用，高血压的病人应避使用。,23,麻醉诱导用药,丙泊酚 VS 氯胺酮剂量：P组(2.0mg/kg) ；K组(1.0mg/kg)气管插管反应：K组血压、心率上升明显。诱导后加七氟醚,胎儿产出后+咪唑安定及吗啡。胎儿均良好，两组缩宫素用量相似。,24,麻醉诱导用药,咪唑安定常用剂量：0.2-0
9、.3 mg/kg胎儿产出时母体静脉/胎儿脐静脉血咪唑安定浓度比0.66椎管内麻醉时单次0.02mg咪唑安定对新生儿没有影响,25,麻醉诱导用药,硫喷妥钠 (3.5mg/kg) VS 咪唑安定 (0.2mg/kg)琥珀酰胆碱肌松50%笑气+0.5%氟烷维持结果：咪唑安定组新生儿呼吸抑制的机会稍多,但出生时pH、PCO2 、BE稍好。,26,麻醉诱导用药,咪唑安定有人认为咪唑安定与硫喷妥钠一样可用于剖宫产全麻。有人认为对新生儿稍有影响，不宜首选。,27,麻醉诱导用药,硫喷妥钠(5mg/kg)、丙泊酚(2.4mg/kg)、咪唑安定(0.3mg/kg)N=90剖宫产母体：T、M组血压、心率，P组血压新
10、生儿Apgar评分、neurobehavioral scores硫喷妥钠组最好结论：硫喷妥钠仍是剖宫产手术全麻诱导首选用药。,28,麻醉维持,常用： 50% N2O+50%O2 + 吸入麻醉药。吸入麻醉药：0.5%氟烷0.75%异氟醚1.0%-1.2%氨氟醚、1%七氟醚3%-4.5%地氟醚浓度过低母体知晓，浓度过高胎儿呼吸抑制、宫缩不良，出血增加。如小于0.8-1.0MAC，子宫对摧产素反应良好。,29,麻醉维持,常规麻醉诱导后吸入维持组1：0.5%氟烷+50%N2O组2：0.8%异氟醚+50%N2O条件：胎儿产出时间约10-11分钟结果：母体动脉血/吸入浓度比，氟烷组为0.35，异氟醚组为0
11、.44，胎儿脐静脉/母体动脉血比均为0.77。,30,麻醉维持,分组2.5%地氟醚+50%N2O0.5%异氟醚+ 50%N2O硬膜外麻醉结论: 地氟醚组苏醒更快，更配合。新生儿情况组间情况无差别。,31,麻醉维持,组 3%地氟醚+50%N组 6%地氟醚+50%N2O 组 0.6%E+50%N2O结果：6%地氟醚组新生儿稍有呼吸抑制。研究：维持丙泊酚(8mg/kg/h）VS 0.5%异氟醚结果：异氟醚组母体失血稍多，宫缩差。研究：维持七氟烷VS丙泊酚结果：丙泊酚组术后需要的缩宫素稍多。,32,麻醉维持（不用笑气）,安氟醚 VS 异氟醚分组1.5%安氟醚1.25%异氟醚阻断前臂血运结果1.5% 安
12、氟醚组体动机会多些均达到了术中无知晓新生儿不抑制宫缩无影响的结果（N=113）,33,麻醉维持（不用笑气）,分组组1：纯O2+1.5 MAC 异氟醚*5 min1.0MAC。组2：N2O/O2各半+1.5异氟醚*5 min1.0MAC。结果组1 胎儿脐静脉血PO2稍高。组1胎儿需要复苏的机会少。Apgar 评分组1高但没有统计学差异。结论：100% O2 有助于改善胎儿氧合，新生儿抑制少。,34,麻醉维持（不用笑气）,分组组1:诱导丙泊酚1.5-2.5 mg/kg +丙泊酚维持0.05-0.2 mg/kg/min+50%N2O组2:硫代巴比妥 3-4mg/kg诱导+异氟醚0.25-0.75%+
13、50%N2O维持结果母体丙泊酚组插管时高血压机会少,时间短。新生儿Apgar评分、neurological and adaptive capacity scores (NACS) 脐静脉酸碱平衡相似。,35,麻醉维持（不用笑气）,安氟醚 VS 氟烷 VS 异氟醚分组50%N2O + Halo0.5%异氟醚 1.5MAC * 5min 1.0 MAC安氟醚 1.5MAC * 5 min 1.0MAC氟烷 1.5 MAC *5 min 1.0MAC结果：4组相近，母婴安全。,36,麻醉维持,研究：丙泊酚 VS 吸入组1：丙泊酚诱导 2 mg/kg +维持 6 mg/kg/h+50%笑气组2：丙泊酚
14、诱导 2 mg/kg +维持 9 mg/kg/h+100%氧气组3：硫妥诱导 4 mg/kg +维持1%安氟醚+ 50%笑气结果母体：组2血流动力学最稳定，恢复最快。新生儿：组3新生儿神经适应能力评分2小时稍差。结论：维持 6 mg/kg/h+50%笑气最好,37,产程对麻醉的影响,分组组1：产程发动后手术（N=20）组2：产程发动前手术（N=20）诱导：4 mg/kg的硫喷妥钠肌松：1.5 mg/kg琥珀酰胆碱维持：1% 七氟醚+50% N2O+O2维持。结果母体：组1 BIS偏低，术后VAS评分相似，但镇痛药消耗少些。组1胎儿（取出后）血浆中NE水平高。,38,胎儿产出后的麻醉维持,胎儿产
15、出后 50% N2O+50%O2 66% N2O+34%O2 降低吸入麻醉药浓度（以免抑制宫缩）。 脐带血流阻断后给静脉麻醉药。,39,肌松药选择,少量透过胎盘 维库溴铵潘库溴铵 阿曲库铵 罗库溴铵胎过胎盘：三碘季铵酚,40,最常用琥珀酰胆碱，其起效快，作用时间短，符合饱胃病人的麻醉要求，常用剂量为1.5 mg/kg，用药60秒后据气管插管(预剂量)。其次罗库溴铵，常用剂量为0.6mg/kg，用药90秒后气管插管。其它非去化肌松药如阿曲库铵、维库溴铵也可以使用，只是起效稍慢。,气管插管肌松药,41,肌松药的维持,使用琥珀酰胆碱的药物需要其它非去化肌松药维持。肾功能不全病人罗库溴铵、维库溴铵需要
16、减量。妊高症病人使用硫酸镁时可能显著延长维库溴铵的作用时间。,42,阿片类药物,一般产科全麻不使用阿片类药物。胎儿产出后可以使用阿片类药物。,母体应激反应,阿片类,新生儿呼吸抑制,43,使用指征：孕妇伴严重心血管疾病、妊高症、子痫或先兆子痫。用量：一般认为50g芬太尼或0.5g/kg的瑞芬太尼对胎儿的影响不大。严重心功能不全病人，使用较大剂量的阿片类药物 新生儿进行复苏。,阿片类药物,44,阿片类芬太尼,麻醉诱导加用芬太尼少于 50 g，对新生儿的呼吸抑制多不明显。 椎管内麻醉开始时使用g/kg，新生儿呼吸抑制不明显。,45,阿片类芬太尼,研究（N=36）组1：芬太尼5 g +美索比妥 1.5
17、 mg/kg。组2：生理盐水 +美索比妥 1.5 mg/kg。肌松：琥珀酰胆碱1.5 mg/kg。维持：N2O/O2 (50%:50%)。结果胎儿产出时胎儿/母体芬太尼浓度比：0.44诱导至胎儿娩出时间越长，脐静脉血中的芬太尼浓度越低。芬太尼组新生儿1分钟Apgar评分稍低。,46,阿片类阿芬太尼,研究组1：阿芬太尼10 g/kg + 硫妥 4 mg/kg组2：生理盐水+硫妥 4 mg/kg肌松：琥珀酰胆碱 1.5 mg/kg结果：组1母体心血管反应小，血中NE浓度低，恶心呕吐机会稍多，胎儿脐动脉血氧分压高，但Apgar评分稍低。,47,阿片类瑞芬太尼,报告诱导：瑞芬0.5 g/kg，45秒后
18、丙泊酚TCI 5 g/ml。维持：丙泊酚TCI2.5ug/ml+瑞芬0.2ug/kg/min结果：新生儿有呼吸抑制，用面罩辅助后恢复正常，未用纳络酮或插管。,48,阿片类瑞芬太尼,椎管内麻醉剖宫产瑞芬0.1 g/kg/min至胎儿产出结果胎儿产出时胎儿脐静脉母体动脉血浓度比为0.88胎儿脐静脉脐动脉血浓度比4/1瑞芬易于透过胎盘，但胎儿清除能力强,49,阿片类瑞芬太尼,随机双盲调查，40例择期手术剖宫产病人麻醉诱导随机分为瑞芬组 (0.5 g/kg)和对照组。诱导使用丙泊酚2 mg/kg和琥珀酰胆碱1 mg/kg，麻醉维持统一采用O2/NO2各半，丙泊酚100 g/kg/min ，瑞芬0.2
19、g/kg/min和阿曲库铵。结果使用瑞芬诱导组母体循环动力学更稳定，分别有3例、4例新生儿有呼吸抑制。5例新生儿需要面短暂辅助(2例 VS 3例) 。,50,阿片类瑞芬太尼,诱导先用瑞芬0.5 g/kg，0.15 g/kg /min 至腹膜切开，然后在胎儿产出后再用.结果新生儿1、5分钟Apgar 评分稍低，胎儿脐带血pH正常但稍低，有人需要插管（5分钟），但没要用纳络酮。结论：瑞芬太尼可以减少剖宫产母体血流动力学反应，但可能增加胎儿抑制的机会。,51,阿片类瑞芬太尼,个案（N=4）重度主动脉狭窄病人诱导：乙托咪酯0.1-0.2mg/kg+瑞芬2-4g/kg 肌松：琥珀酰胆碱1.5 mg/kg
20、 维持：异氟醚+笑气+瑞芬0.05-0.15g/kg/min结果：母体循环动力学稳定，新生儿略有呼吸抑制。,52,阿片类药物的产科应用,小剂量阿片类药物对新生儿的呼吸影响不大。较大剂量的阿片类药物以循环稳定应做好新生儿人工呼吸（面罩或气管插管）的准备。,53,阿片类药物的产科应用,妊娠合并各种心血管疾病严重妊娠高血压、子痫/先兆子痫妊娠合并先心病妊娠合并瓣膜病妊娠合并冠心病心肌病、心功能不全,54,胎儿出生前在新生儿呼吸抑制与母体麻醉间作平衡。吸入氧浓度不宜低于50，以防止胎儿缺氧。避免母体过度通气（子宫动脉收缩）。,胎儿产出的前呼吸管理,55,新生儿呼吸抑制,清净口咽分泌物面罩给氧、辅助呼吸
21、纳络酮拮抗气管插管人工呼吸,56,阿片类拮抗纳络酮,用途：拮抗母体阿片类药物胎盘转移产生的新生儿呼吸抑制途径：脐静脉、肌注、呼吸道常用剂量肌注：0.02 mg/kg，0.1mg，0.2mg。脐静脉：0.01 - 0.02 mg/kg、0.03 mg/kg、0.04 mg/kg、总量0.04 mg。气管内报告较少，0.01mg/kg - 0.1mg。,57,阿片类拮抗纳络酮,途径：新生儿脐静脉 剂量：0.035 mg 或 0.07mg 高峰血药浓度时间：5-40 min途径：肌注 剂量：0.2mg 高峰血药浓度时间：0.5-2小时,58,阿片类拮抗纳络酮,脐静脉注射给药的注意事项解剖 动脉-静脉
22、气泡容量送入体内,59,术中知晓,About 7 percent of patients undergoing elective caesarean section have reported dreaming or recall of voices during the procedure.择期手术剖宫产的病人约 7%的病人术中有声音回忆或做梦。,60,术中知晓,诱导：硫喷妥内4.0mg/kg肌松：琥珀酰胆碱维持 50%N2O+1%七氟醚 50%N2O+1.5%七氟醚结果 1%S组BIS平均61左右 (57-64) 1.5%S组BIS平均42左右（37-47）,61,术中知晓,诱导：硫喷妥内
23、4.0mg/kg，肌松：琥珀酰胆碱维持 50%N2O + 3.0% 地氟醚 50%N2O + 4.5% 地氟醚结果 3.0% D组 BIS60, 42% 4.5% D组 BIS60, 81% 胎儿产出时BIS 分别为 628和4912 其它母婴指标结果相似。作者认为采用4.5%的地氟醚+50%的笑气麻醉深度更好，对母体、胎儿没有产生更多的不利影响。,62,麻醉诱导至胎儿产出时间,方法：剖宫产全身麻醉麻醉诱导胎儿产出时间； 子宫切开胎儿产出时间结果：时间越长，新生儿的Apgarneurologic and adapative capacity scores (NACS)稍差 。诱导+1MAC吸入麻醉药维持，时间越长，术中知晓机会增加？,63,小结,右侧垫高体位防止返流误吸快速顺序诱导（硫妥琥珀胆碱）插管诱导的同时开始手术，诱导至胎儿产出尽可能控制台在分钟内。阿片类药物 麻醉维持（笑气吸入/1MAC）。肌松药选择新生儿复苏,64,谢谢!,
