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1、利尿剂临床应用及注意事项,XIANG YA HOSPITAL,利尿剂,泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出而减少细胞外液的药物，通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌等功能实现其利尿作用。,利尿剂临床药理,常用利尿剂,机体对利尿剂的若干反应,RAAS系统激活PG合成和释放AVP释放，ANP浓度交感神经兴奋性，儿茶酚胺,一、神经及体液改变,使用充分剂量利尿剂（呋塞米80mg/d）后，仍未能产生明显利尿效应，或呈现药理作用的降低（利钠作用减弱）。,二、利尿剂抵抗 Diuretic resistance,特点：常见于心肾综合征、肾病综合征常发生于长期单一种类用药过程中,1.原发病治疗不充分 肾综：大量
2、蛋白尿及低蛋白血症影响利尿剂 药代动力学 2.循环血容量不足 1）肾血流量，GFR尿液形成 2）近曲小管重吸收钠髓袢及远曲小管液中钠，利尿作用,利尿剂抵抗,3.利尿剂引起神经体液因子改变 交感神经活性、RAS近曲小管重吸收Na+ 髓袢及远曲小管液中钠 ，袢利尿剂作用减弱，加重利尿剂抵抗,药物依赖 长期或反复使用某种药物，为获得精神上的快感或避免停药后产生的痛苦，而“被迫”持续或周期性强烈要求使用此药，但并无医疗需要。具有精神性依赖、躯体性依赖和药物耐受的特点。,四、利尿剂依赖,利尿剂依赖 反复使用利尿剂后造成机体的一种适应状态，虽已无用药指征，却无法停药，停药后尿量减少。,国内外鲜见报道， 1
3、）明确是否为利尿剂依赖 2）以其他利尿剂替代，逐渐减量至停用 3）配合心理治疗,处理利尿剂依赖对策,利尿剂临床应用,一、利尿剂在高血压中应用,双氢克尿噻 小剂量( 12.5mg/d ) 可长期使用吲达帕胺 同时有扩血管作用（钙拮抗）螺内酯 拮抗醛固酮，另有抑制RAS等作用， 有利靶器官（心、肾）保护,尚无明确共识呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠，减少肾小管上皮细胞氧耗量，减轻缺血导致的肾小管损伤。早期给于大剂量呋塞米，可促进部分肾前性因素导致AKI患者由少尿状态转为非少尿状态，降低对透析要求。1近年认为：襻利尿剂对ARF患者肾功能的恢复、是否接受透析治疗和降低死亡率等方面并无益处，反而增加耳毒性
4、。2,二、利尿剂在AKI中应用,Venkataraman R,et al,Chest 2007;131:300-308,ShankarSS,et al.AmJ Physiol 2003;284:F11-21,有主张：在维持充足有效血容量的基础上，可先给予初始剂量呋塞米（20-40mg），最大剂量可达600-1000mg/d。若用药 24小时后仍无效，则应停药。持续静滴比间歇大剂量给药效果好，可降低耳毒性。,V.KARAJAALA,et al.Minerva Anestesiol 2009;75:251-257,减轻水、钠负荷 防治使用ACEI、ARB时的高钾血症对合并慢性心功能不全，有残余肾功
5、能的ESRD患者，透析间期使用改善心功能。,三、利尿剂在CKD中应用,判断机体容量状态，个体化处理,四、利尿剂在肾综中应用,判定患者血容量状况,血容量不足胶体液扩容利尿剂,血容量正常/增加利尿剂,应用 白蛋白+呋噻米 静滴，可提高利尿效果但白蛋白输入后24-48h内即基本上由尿液排出体外，且可加重肾小球滤过即近曲小管蛋白重吸收负担，引起肾小球上皮细胞损伤，导致“蛋白超负荷肾病” （Protein overload nephropathy）1，加重肾损伤且严重肾综常存在一定程度的间质积液，输注血浆蛋白过快过多易引起肺毛细血管压上升，出现肺水肿,关于输注白蛋白争议,Weening JJ,et al
6、.Am J Pathol 1987,129:64-73,利尿剂应用原则及注意事项,1.限盐是基础 减少 利钠后的钠潴留及钠平衡 减轻 利尿剂抵抗 2.个体化用药，力避过快过猛 从小剂量开始，观察利尿反应。缓慢利尿，避免过度利尿导致的低血容量、电解质紊乱及血栓,3.增加剂量可提高利尿强度 袢利尿剂具量效反应特性，疗效与剂量成正比。4.改进用药方法： 1）延长药物作用时间 持续静滴优于单次静注 2）不同作用部位/机制药物联合使用 3）间歇用药 改善肾小管间质电解质分布 促进肾脏恢复对利尿剂的反应,5.关注不良反应: 血容量异常、电解质紊乱 6.重度难治性水肿： 血液净化超滤脱水，水肿减轻后有可能
7、改善对利尿剂的抵抗,主要作用于远曲小管，属中效利尿剂一般水肿 常规剂量 25-50mg 1-2次/d 最大剂量 100-200mg/d高血压 小剂量：12.5-25mg/d 除利尿排钠作用外，还有肾外降压机制： 1）减少血管壁Na+，扩张血管 2）增加胃肠道对Na+的排泄,氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide,主要作用于髓袢升支粗段，属高效能利尿剂兼有一定扩血管效应抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张血管作用。注射液为碱性液 pH8.0，宜用盐水稀释，而不宜用糖水静注 单次剂量不宜80 mg，时间应2分钟，大剂量静脉注射时每分钟不超过4mg，以避免耳毒性,呋塞米Furosemide,剂量与用法,呋塞米,药效学： 1、主要作用于髓袢升支粗段及远曲小管，抑制Na+-K+-2Cl 同向转运 2、抑制远曲小管醛固酮与其受体结合（抗醛固酮作用）,托拉塞米Torasemide,药理特点： 1.药效较呋噻米强2-4倍 2.作用持续时间较呋噻米长3倍，通常用药 1次/日 3.其作用部位广泛（多靶点），较少出现利尿抵抗现象 4.兼有抗醛固酮作用，排K+作用弱于其他袢利尿剂 5.对尿酸、血糖、脂质代谢无明显影响，耳毒性较小,托拉塞米,
