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1、,危重病人肠内营养支持与护理,四外科 郑惠萍,5,4,3,4,如何选择肠内营养途径？,如何选择肠内营养方式？,主 要 内 容,肠内营养重要吗？,1,什么是肠内营养？,2,肠内营养如何护理、管理？,5,肠内营养支持的概念,肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。鼻饲是指通过鼻胃管、鼻十二指肠管或鼻空肠管为不能经口进食的患者提供营养基质及其他各种营养素,危重病人为什么要行营养支持?,不能正常进食消化功能受损或吸收功能障碍合成代谢减弱分解代谢增强,病人容易发生营养不良,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物维持组织
2、器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱调节免疫功能，增强机体抗病能力,肠内营养目的,肠内营养的优点,肠内营养,肠内营养优点,肠梗阻,胃肠道功能衰竭,代谢性昏迷,急腹症,严重鼻咽部疾患难以耐受插管者,食道出血,禁忌症,否,管饲喂养,否,膳食摄入,是,膳食摄入90需要量,是,胃肠道是否有功能,肠外营养,肠内营养的应用原则,肠内营养的投给途径,投 给 途 径,口服,管饲技术,鼻十二指肠管,鼻空肠管,鼻胃管,鼻肠管,胃造瘘管,空肠造瘘管,有 / 无 内 镜 辅 助,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠管,胃造口喂养,胃造口十二指肠空肠喂养,空肠造口喂养,鼻 饲 管,经 皮 导 管,短期,长
3、 期,需要肠内营养,肠内营养的投给途径,一次性投给,间隙重力滴注,营养泵持续输注,投给方式,肠内营养的投给方式,三种肠内营养输注方式比较,肠内营养，护理是关键 护理？ 管理？,护理评估,体重 体重减轻是营养不良的显性指标上臂肌周径、肱三头肌皮褶 厚度肌酐身高指数血清白蛋白、血红蛋白免疫功能：淋巴细胞计数氮平衡,营养评价的指标,应当对接受肠内营养的患者评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施。肠内营养途径是否合适肠内营养管道位置是否正确床头高度是否合适,误吸风险的评估,肠内营养途径是否合适,应当对接受肠内营养的患者评估胃肠道耐受性，防止相关并发症发生。胃动力监测 通过每4小时回抽胃内残余量，监测胃
4、排空能力。及时发现 胃排空延迟或胃潴留。肠动力监测 肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。 通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。,胃肠耐受性评估,胃潴留：或称胃排空延迟，是监测胃排空能力的依据。是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出46小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量200ml者，表示有胃潴留存在。导致胃潴留的原因：可能为麻醉剂或其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变、应激状态下胃粘膜缺血缺氧，蠕动减慢等。,胃 潴 留,集束化护理措施,抬高床头30-45，你做到了吗？,床头抬高角度推荐,床头抬高30-45，维持上胸部
5、呈半卧位,可以减少吸入性肺炎的发生。（ASPEN,C级推荐）,15,30,45,床头抬高角度推荐,因疾病不能抬高床头者除外。如患者需采取低于30的体位进行操作或运转时，提前1小时停止喂食。操作后勿忘及时抬高床头。拔气管插管前需禁食4小时，防误吸。,容量由少到多：首日500ml，尽早（2-5日内）达到全量（D级推荐）500ml 1000ml 1500ml 2000ml浓度由低到高：温开水营养液速度由慢到快首日肠内营养输注20-50 ml/h，次日80-100 ml/h，约12-24小时内输注完毕。（D级推荐）有条件情况下可用输注泵控制输注速度。（A级推荐）根据患者对营养液的耐受、血糖值、营养液性
6、质等确定速度温度：38-40OC（春秋冬季时应用加温器）,注意营养液输注的浓度、温度和速度,做好管道的护理,置管后妥善固定，防止意外拔管。做好管道标识。每班交接记录插入/外露长度。,鼻部护理,每天更换固定管道的鼻部的胶带。清洁鼻部皮肤，如有必要，使用能去除胶带的试剂。如果胶带下的皮肤破损了，应拔除鼻胃管并通过另一侧鼻腔重置一根新管。对破损皮肤加强护理。如有必要，局部使用消炎剂或保护物。,请照顾好我,脱管的防治措施-管道固定,交叉分支固定法,螺旋固定法,高举平台法,保持管道通畅,将所有药物分开压碎（需要用药前才将药物压碎），溶解或稀释。分别给予药物，给药后用20ml-50ml水冲洗管道不要将药物
7、与肠内营养彼此混合（改变生物利用度，管道阻塞，微生物污染）,保持管道通畅,连续输注时每4小时冲洗导管一次每日输注完毕后冲洗导管导管给药时药物一定要碾磨完全, 给药后立冲洗碳酸氢钠液溶解后冲管- 等待数分钟- 吸出液体- 重复数次, 直至冲洗干净为止,堵管的对策,长期鼻饲患者，鼻胃管、鼻肠管留置时间根据管道材质或遵从厂家说明决定更换时间。,做好管道护理更换管道,彭刚艺，刘雪琴：临床护理技术规范（基础篇）第二版. 187页,橡胶胃管不抗酸易腐蚀易损坏弹性差管壁厚管腔小有异味质量重每周更换,塑料胃管聚氯乙烯，PVC管道柔软易曲长期放置管道变硬可能含有致癌物 每周更换,聚氨酯胃管柔软易曲对机体刺激性小
8、弹性好无异味生物相容性耐胃酸腐蚀 管壁薄但很结实价格较贵6周更换,胃管选择,聚氯乙烯鼻胃管,聚氨酯鼻胃管,胃管选择,口腔护理,即使患者不能进食，对口腔，牙齿和嘴唇的良好护理也是非常重要的。要求患者每天刷牙一次。如果是昏迷患者，应每天至少口腔护理3次。为防止嘴唇脱水及增强患者舒适度，有效预防呼吸机相关性肺炎发生。,做好基础护理和病情观察,病情观察,1.观察有无呛咳、呼吸困难、恶心、呕吐等情况。2.监测血糖、水电解质情况。3.每4-6小时监测胃潴留、肠鸣音情况。4.准确记录鼻饲量、出入量。每周称体重1次。,做好基础护理和病情观察,做好并发症的监测和处理,原 因,预防和治疗,1.胃潴留体位不当迷走神
9、经切断术,胃手术后药物,如鸦片类止痛剂和抗 胆碱能药物可减慢胃排空,1.防止胃潴留a.头部抬高，定时检查胃潴留量b.放置空肠管,考虑胃或空肠造口术c.灌注速度由低到高d.改用胃动力药,恶心呕吐/胃滁留,恶心呕吐,原 因,预防和治疗,2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.乳糖不耐受5.肠内配方的气味,2.灌注速度浓度均需由低到高3.用低脂配方,脂肪热量30-40%4.改用无乳糖配方5.尽可能用整蛋白配方,暂停输注，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养；持续性肠内营养输注泵喂养，每4h6h抽吸胃内残留物1次,胃内残留量150 ml或成人大于每小时滴入量
10、的110%-120%时，暂停滴注。,如何处理胃潴留,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）,彭刚艺，刘雪琴：临床护理技术规范（基础篇）第二版. 187页,腹泻(与管饲喂养有关),原 因,预防和治疗,1.营养液灌注速度过快2.营养液温度过低3.营养液浓度过高4.污染输注系统使用时间过久卫生措施不够粉状药物制备不卫生冰箱取出的瓶子，开盖后时间过久管道未定期冲洗营养液悬挂时间过久,1.灌注速度由低到高，最好使用使用营养泵2.将营养液加温至38-40OC3.用水稀释营养液4.每24小时更换泵管检查操作步骤（如洗手，容器消毒）改用液体药物或保证操作过程的卫生尽可能在瓶盖打开后立即使用，
11、否则应将其置于冰箱内，并不得超过24小时。喂养前后冲洗管道,原 因,预防和治疗,5. 营养液配方不耐受乳糖纤维素不足脂肪吸收不良,5.应用不含乳糖的配方应用含纤维配方应用低脂配方,腹泻(与管饲喂养有关),原 因,预防和治疗,1.纤维摄入不足2.脱水3.运动不足,1. 应用含纤维配方2. 及时补充水分3. 适度增加床上或床下运动4. 必要时予以通便药物或灌肠,便 秘,堵 管,持续高浓度、高蛋白营养液输注时，可以选择大管径喂养管,喂养前后及每4h均需用20-30ml温开水冲洗喂养管道,营养液使用前充分摇匀，并给予营养泵持续泵入,喂养管未及时冲洗,持续滴注高浓度营养液,营养管过细,口服药物应充分研碎
12、，并用温开水冲洗喂养管,药品未完全研碎,原 因,预防和治疗,1.患者烦躁，将管自 行拔出2.患者呃逆、呕吐3.无固定好，无约束,脱 管,1.寻找烦躁的原因，给予适当约束。2.喂养前抽吸胃内容物，观察口腔有无鼻饲管打折、盘曲3.翻身时观察鼻饲管放置的位置4、固定牢固，每班交接。,原 因,预防和治疗,返流及误吸,胃肠的排空延迟2.贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全,预防： 留置幽门后管道如：鼻肠管或空肠造瘘进行肠内营养，优先选用肠内营养泵持续匀速输注，可以有效预防返流与误吸,原 因,预防和治疗,返流及误吸,3.喂养管道移位4.人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压5.返流后未及时吸出导致误吸,处理：喂
13、养前应确保管道位置正确, 及时观察有无移位、脱出；抬高床头30-45，保持半坐卧位；每4-6小时监测胃潴留情况，及时处理；喂养前吸尽气道内痰液；保证气管插管或切开的气囊处于充气状态喂养前给予翻身拍背等基础护理，喂养 后1小时内不宜搬动或外出检查,原 因,预防和治疗,高 血 糖,应激性高血糖接受高热卡膳糖尿病高代谢或皮质 激素治疗期间老年患者： 糖耐量不足,血糖增高根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰岛素输注剂量。（A级推荐）停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内营养。胰岛素输注初始每1小时-2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测1次。（D级推荐）急性脑卒中患者
14、血糖控制目标：10mmol/L 。（D级推荐）危重症患者血糖控制目标：8.3mmol/L ，注意避免低血糖发生。 （D级推荐）,ASPEN重症患者营养治疗指南2009,5,4,3,4,如何选择肠内营养途径？,如何选择肠内营养方式？,小 结,肠内营养重要吗？,1,什么是肠内营养？,2,肠内营养如何护理、管理？,5,肠内营养途径,鼻空肠管或鼻十二指肠管,鼻胃管,空肠造瘘,胃造瘘,长期,误吸危险,无,有,一次性投给,间隙重力滴注,营养泵持续输注,投给方式,肠内营养的投给方式,集束化护理措施,为了患者早日康复，我们要坚信它的优点，坚持应用它，不断地观察改进，定能按照“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则，安全地应用肠内营养,谢谢,
