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1、,急诊科 2016.07.16 陈清颖,危重症患者抢救的护理配合,概 述,急危重症（Critical emergenc）：指突然发生可直接危及患者生命的病症。急救（First aid）：指在发生威胁生命危象的现场，立即对患者采取合适的紧急救援。急救护理：要求护士能熟练掌握急救知识和技能，在紧急情况能及时、准确地实施心身整体救治和监护，这对提高抢救成功率和降低致残率、死亡率等将起到重要作用。,病情变化突然、紧急，难辨多变病情危重，随时有生命危险抢救治疗措施较多，需立即实施,急危重症病人的特点,需要抢救的危重病人,生命体征不稳定有生命危险或潜在生命危险必须立刻进行复苏心跳呼吸骤停 中毒 脏器功能衰
2、竭(心衰、肾衰、循环衰竭、肝衰),需要抢救的危重病人,各脏器功能发生异常 中枢神经系统（昏迷、癫痫、脑血管意外等）呼吸系统（呼吸困难、呼衰、肺栓塞等）循环系统（心血管、心绞痛、心梗、休克等）血液系统（DIC）消化系统（出血、胰腺炎）内分泌（糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、甲亢危象、肌无力危象等）,最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先开枪！再瞄准！即：判断、但暂不诊断； 对症、但暂不对因； 救命、但暂不治病；所谓先“救人”、然后再“治病”而不遵循“治病救人”的常规！,急危重症的处理技巧,急危重症抢救配合,护士与护士的配合,护士与医生的配合,2022/11/8,8,我们需要构建什么样的
3、人际关系？,公平：分工不同、人格平等宽容：以责人之心责己，以恕己之心恕人双赢 互利 可持续发展和谐并不等于相同树立团队精神,2022/11/8,9,团队精神,技术互补、团结和谐分工、合作（CPR、除颤、人工气道、机械通气、中心静脉、搬运病人）抢救治疗措施在实施过程中相互弥补负有共同责任的统一目标和标准保证抢救工作的顺利、及时避免出现不必要的医患纠纷,培养护士在抢救过程中的临床思维模式,增强救护者之间配合的默契程度,加强护士在抢救过程中的心理素质,提高护士抢救综合救护技能的应用能力,提高护士对病人病情的观察能力,危重症救护配合的重要性,打造高品质急救护理队伍,预见性思维,1立即指定抢救负责人，组
4、成抢救小组 ；2制定抢救治疗方案； 3制定抢救护理计划；4做好查对工作和抢救记录； 5医护共同组织参加病例抢救讨论；6抢救室内应备有完善的抢救器械和药品； 7抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保持整齐清洁； 8做好交接班工作，保证抢救和护理措施的落实。,抢救工作的组织管理,抢救护理配合工作范围,抢救病人时对护士的要求,练就过硬的各项护理操作技术 如为昏迷病人插胃管、穿刺看不见的静脉，CPR及实施效果的判定，做到眼睛尖、手脚快、有同情心、能独挡一面。,2022/11/8,14,抢救病人时对护士的要求,了解病人的病情，知道现在工作区域内发生了什么事情。熟悉抢救物品，仪器及药物存放的位置
5、，必须心中有数，保证仪器和药物及时应用。抢救病人时护士要沉着，冷静，准确，头脑清楚，反应敏捷。,2022/11/8,15,抢救病人时对护士的要求,发现病人出现异常情况，在第一时间通知医生。心跳呼吸骤停时，不许离开病人，一边采取急救措施一边呼叫。维持抢救现场秩序。保证吸氧管路的畅通，建立静脉通路，保证用药及时准确，迅速、正确地执行医嘱，积极配合医生进行各种抢救操作，及时准确详细地记录抢救全过程。,2022/11/8,16,抢救病人时对护士的要求,护士要掌握抢救仪器及物品、药品的使用气管插管、中心静脉置管等操作用物心肺复苏机、呼吸机监护仪、心电图机除颤器、洗胃机输液泵、注射泵各种急救药物的配制,2
6、022/11/8,17,抢救护理记录,及时准确地记录第一手资料；为医生提供写病程记录和抢救记录的信息及依据；及时、详细、准确记录生命体征的变化；要特别注意记录病人病情变化的时间、表现、对病人采取的急救措施、用药剂量、用法及时间（准确到分钟）。,2022/11/8,18,抢救工作制度,参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到之前，护士应根据病人病情及时给予吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、胸外心脏按压等。对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化，抢救经过，各种用药等要详细交班。,2022/1
7、1/8,19,医护配合抢救工作制度,严密观察病情，护理记录要详细，用药处置要准确。执行口头医嘱时，护士在用药前后应口头向医生重复医嘱，认真核对，并将空安瓿保留，抢救工作结束时经二人核对无误后，医生补开抢救用药医嘱后方可弃之。,病案（以CPCR为例）,患者，女，57岁。家人发现其猝然倒地，口吐白沫，立即报“120”急救。约5分钟后“120”救护车到达现场，发现患者昏迷，测BP140/70mmHg，呼吸表浅6次/分，HR64次/分，即建立静脉通道并转送至医院。约5min后，患者突发呼吸心跳骤停，立即行CPR（气管插管接呼吸囊辅助呼吸并持续胸外按压），急救静脉给药。,评估,开放气道,呼吸囊,监护仪,
8、记录,洗手、核对,吸痰,除颤,CPR,静脉通道,吸氧,CPCR流程,呼救,分析病情,人工气道,抢救小组的成立,A为管床护士,B为同值护士,C为带班 组长护士,D为医生,E为麻醉师,在医生指挥下进行抢救工作,同时带班组长要安排好其他护士负责全面监管剩余病人,环节1,环节3,环节2,快速判断病人紧急情况,呼叫旁人帮助,评估气道情况辅助通气,进行心外按压,采取紧急措施,做好抢救记录,A管床护士,B同值班护士,C带班组长护士,抢救配合流程,执行口头医嘱,指定人联系相关人员,机动护士,环节4,环节5,D医生,E麻醉师,判断病情,下抢救医嘱,胸外按压及除颤,气管插管,上呼吸机,黄金时间： 5-9秒钟判断,
9、意识,监护仪生命体征SpO2,大动脉搏动,评 估,（站在床右边）评估患者，呼救，调低床头及放下床栏，摆复苏体位（去枕平卧），予胸外按压,（A护士）循环支持,双手指交叉垂直按压患者胸骨。2010年指南指出，心脏按压的频率至少:100次/分 ，深度至少5cm,（A护士）胸外按压,推除颤仪到床左边拉床帘、开除颤仪检查口腔，开放气道，避免被异物及舌根后坠堵塞。（提下颏/托下颌）,(B护士)呼吸支持,呼吸囊面罩通气，调节氧流量810L/min；频率：10-12次/min;按压与通气比：30：2,(B护士)呼吸囊面罩通气,注意角色交换,E麻醉师到场，B护士将呼吸囊交给E后抽血气、处理标本、准备冰袋全身降温
10、、执行口头抢救医嘱用药。,如医生不在场要指定人员打电话通知医生、麻醉师，通知专科医生及家属,安排好其他护士负责全面监管剩余病人。推抢救车（床尾），执行口头抢救医嘱，做好抢救记录,（C带班护士）抢救用药及记录,（D）医生,医生到场后（站床左），判断病情，下抢救医嘱，除颤，调好呼吸机参数，与A护士轮流胸外按压,（D医生）下医嘱指挥抢救,单相除颤仪,双相除颤仪,【电除颤注意事项】,定位：右侧电极置于右侧锁骨中线下第二肋，胸骨右缘；左侧电极置于心尖部左侧，电极中点为腋中线，第五肋，电极板上缘平乳头（男性）；两电极板相距10cm，电极板与患者皮肤紧密接触，施加压力10-15kg 成人除颤能量：单相波（3
11、60J）双相波150200J）；小儿除颤能量首剂为2J/kg，再次选择能量为4J/kg。,锁骨中线,除颤仪电极板定位,腋中线,【电除颤注意事项】,对于细颤型室颤，应先进行心脏按压、氧疗及静脉注射肾上腺素等，使之变为粗颤，再进行除颤，可以显著提高除颤成功率。患者胸壁埋有起搏器时电极板应避开2.5cm。体重低于25kg的患者，不推荐使用。除颤部位的皮肤可有轻度红斑、疼痛或肌肉疼痛，35d后可自行缓解。,【电除颤相关知识】,1、室颤患者早期进行电除颤的理由： 室颤是引起心跳骤停中最常见的致死性心律失常，在发生心跳骤停的病人中，约80%为室颤引起。室颤最有效的治疗是电除颤。除颤成功的可能性随着时间的流
12、逝而降低，电除颤每延迟1分钟，成功率将下降7%-8%。室颤可能在数分钟内引起心脏停跳，因此须尽早除颤。2、电除颤的并发症： 局部皮肤灼伤、低血压、心肌损伤、心律失常、急性肺水肿或者心脏扩大、呼吸抑制、栓塞。,D医生行胸外按压，A护士协助麻醉师行气管插管，吸痰，并观察病情,（A护士）协助插管,E 麻醉师 将调节好呼吸机给病人接上,熟练操作流程 思路一致 做法一致,A护士,D医生,E麻醉师,C带班组长,B同值护士,抢救成功,C：密切观察病情变化 6小时内完成抢救记录B：整理物品：清洁、消毒、归 位。补充抢救用物A：执行电脑抢救医嘱及收费,如持续抢救则,C-继续病情监测，执行抢救医嘱，做好抢救记录D
13、-心外按压B -协助抢救并补充用物,护理先驱南丁格尔说：,一个护士必须十分清醒、绝对忠诚、有奉献自己的心愿、有敏锐的观察力和同情心。 敏锐的观察力是护士的个性特征，来源于强烈的责任感、丰富的专业知识和对事物的好奇心。,如何做好病情观察,病情观察是护理工作的重要组成部分，是护理人员运用护理的手段，通过视觉、嗅觉及触觉等感觉器官或借助必要的检测工具作为观察手段和途径，主动察觉病人的异常症状，收集有关病人健康状况的信息，并凭借护理经验和医学知识作出疾病状况或健康状况评估的过程。,病情观察,危重病人的观察究竟应该观察什么？如何观察？ 1、了解病情，有目的地观察病人。（全面了解，重点关注） 2、重点关注
14、生命“八征”（T、P、R、 BP、C、A、U、S）,病情观察：,通过对生命“八征”的检查，更好地了解病情变化。生命八征:1.体温（）：正常值为3637。2.脉搏（）：正常60100次/分、清晰有力、节律正常。3.呼吸（R）：正常1428次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,4、血压（BP)：平均动脉压70mmHg（平均动脉压= 舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克 的可能性。5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果： 病人烦躁、紧张不安往往提示病情变化； 神志模糊或嗜睡说明即将发生昏迷 各种急危重症的晚期都会出现昏迷（睡眠与意识障碍）6、瞳孔（A）：正常
15、直径25mm，双侧等圆等大，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定心跳停止 瞳孔缩小有机磷或毒品中毒 瞳孔一大一小脑疝形成,病情观察,病情观察,7、尿量（U）：正常30ml/h；17ml/h或24小时少于400ml称为少尿； 5ml/h或24小时少于100毫升称为无尿，提示发生了休克或者急性肾衰。8.皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（弥漫性血管内凝血）。,病情观察,3、随时随地观察病人；关键时刻，加强巡视。 （换瓶时 晨晚间护理时 换药时 生活基础护理时）（大
16、量输液时 凌晨 病情不稳定等） 4、观察要有动态性、针对性。 察言观色 世界上没有两片相同的叶子 5、将满足病人的生理需要放在首位，护理安全牢记心中。（舒适度 饮食 大小便 ）马斯洛需要论,夜间观察技巧,1、观察要点：1）注意病情恶化或好转，并作出数量和性质的对 比。2）注意有无新的病情变化，并判断其严重程度。3）捕捉发病的先兆。4）对重点病人因时制宜。2、观察技巧：1） 提高警觉性2） 仔细推敲，提高判断和处理能力。 3） 听声音、看体位、查呼吸。,涉及法律问题的伤病员处理办法,1、涉及法律问题的伤病员，医护人员应积极救治，同时增强法制观念，提高警惕；2、主管护士应立即通知上级并报治安部门；
17、病历书写全面真实，准确，并注意保管；3、开具诊断证明实事求是；4、服（中）毒者要留标本送毒物鉴定。财物 要妥善保管；5、留观察期间要有家属或公安人员陪守。,护士,医生,家属,病人,了解病情安慰患者作疾病相关告知,反馈情况确认医嘱沟通信息,了解病情安慰家属,作治疗与护理措施、住院制度等相关告知,沟通交流,急诊患者与家属的心理压力源,1、尊重病人，充分理解病人或家属心情。2 、用合适的方法表示同情心。3 、有良好的沟通方式和技巧。 1） 态度诚恳、语言热情、行动积极，操作熟练， 取得病人和家属信任。 2） 适当运用倾听、沉默、触摸等技巧。 3） 控制谈话时间，配合适当措施。 4） 把握谈话深度。 5） 适当转移注意力。4 、积极采取力所能及的方法协助患者和家属。,（一）与危重病人或家属的沟通,（二） 与医生交流,1、抢救时言简意赅，表达清楚。2、抢救时口头医嘱要复述。3、交流时要注意相互尊重。4、了解到的信息及时反馈给医生。5、对诊断和治疗有不同意见时注意方式 和场合。,最反感的事：公众场合对他不尊重,谢谢！,知识回顾Knowledge Review,祝您成功！,
