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1、,压疮的评估与护理,三门峡市中医院ICU 刘娜,我们的目标是,建立主动预防的观念掌握预防措施熟悉压疮的分期及各期护理要点,压疮的定义,机体某一部位因长期过度受压，由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。,预防为何重要？,目前国内观念接近国际观念,观念转变：认同存在不可避免的压疮发生已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部护理不当确能发生压疮病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的34倍,预防第一步：,压疮风险评估！,研究表明，应用压疮危险因素评估表是简便的最具预测能力的方法。我们首次接诊病人即需要运用评分法对病人进行评估。,Braden评分表,分数6-24分，越
2、低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。,科室： 床号： 姓名： 住院号：,压疮发生的原因,1.力学因素：压力、摩擦力和剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍,原因,1、力学因素,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力,垂直压力,局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死,原因,1、力学因素（续）,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,摩擦力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,1、力学因素（续）,原因
3、,2、皮肤受潮湿的刺激,原因,皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,原因,3、全身营养障碍,营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。,压疮高发科室,神经内科，脑外科，骨科，ICU，等,共同危险因素,压疮的好发部位,1、仰 卧 位,2、侧 卧 位,避免潮湿和浸渍,误区1：使用爽身粉误区2：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂误区3：使用烤灯,营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白
4、血症是压疮发生的独立危险因素高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。补充血浆、白蛋白。,注 意：,使用便盆搬运患者上下床或送患者去做辅助检查时,重点1:翻身！,所有的高危人群都应更换体位。侧卧位的角度传统：90翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。 （交替着，右侧，平卧，左侧）,重 点2：,1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。2、当更换体位时，抬高而不是拖拽患者3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管4、避免患者已出现压之不变白的红
5、斑的骨隆突处受压。5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。,发生压疮该怎么办？,压疮的局部评估,压疮的部位，大小，分期，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录窦道（sinus）由于坏死形成的开口于表面的深在性盲管称为窦道，两端开口的通道样坏死性缺损称为瘘管。,压疮分期,可疑的深部组织损伤,期（Stage ）：淤血红润期期（Stage ）：炎性浸润期期（Stage ）：浅度溃疡期期（Stage ）：深度溃疡期不明确分期 Unstageable,可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损
6、害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红肿、痛、麻木感；,压疮I期,期压疮剖面图和患者照片,期压疮的护理,处理原则： 加强防护措施 解除局部受压改善局部血运 去除危险因素 加强营养摄入 避免压疮进展,压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。,期压疮组织剖面图和患者照片
7、,二期压疮的护理,处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。 湿性愈合！,压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；,期压疮的组织剖面图和患者照片,三期压疮的护理,要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。,压疮IV期
8、：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。,期压疮的组织剖面图和患者照片,四期压疮的处理,处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。,-期压疮的敷料选用,存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝
9、胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。,不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。,可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压 。,发生压疮的后果：,1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等
10、。,压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要,一、皮肤的护理,1、全面检查皮肤2、按时的给予患者翻身，避免局部持续受压3、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要按摩4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗5、沐浴时使用温水和中性肥皂6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂7、选择合适的皮肤保护产品,二、经常改变体位,1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。2、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。3、避免直接压迫在骨隆突处。4、不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）。,1、使用气垫床来减少压力（气垫床充气之后不可过饱过硬）2、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短
11、一点3、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫4、保持床单平整5、穿的衣服不要有粗大的缝合处6、热水袋不要用于没有感觉的身体部分,三、使用设备来减少压力,四、加强营养,1、健康饮食以保持皮肤的健康2、摄入水分充足3、营养的健康教育4、一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合,氧气疗法：适用一次性保鲜袋（最好用2%戊二醛熏蒸消毒）固定于创面周围的皮肤上，将氧气导管置入，调节氧流量6-8升/分，20分/次，于更换敷料前进行。氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中的供氧量，改善局部组织代谢。生物膜疗法：（鸡蛋内膜、胎膜、纤维蛋白膜、骨膜等）以鸡蛋内膜为例：将创面消毒，生理盐水清洗后，用新
12、鲜的鸡蛋清加冰片制成混合液（消炎、止痛、防腐）涂于创面，再以无菌镊取下鸡蛋膜紧贴其上（覆盖面超过创面）直至脱落后更换。创面较深时，可配合红外线灯照射，促进干燥。,局部的营养支持治疗,新型伤口敷料及产品,伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。,1.相当一部分护士仍未意识到“对已经压红的皮肤进行局部按摩”和“使用气圈预防压疮”的方法不再推荐使用了，有关研究表明,按摩无助于防止压疮,因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应,解除压力后一般3040min会自动退色,不会形成压疮;如持续发红,则表明软组织损伤,按摩必将加重损伤程度。尸
13、检证明,凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性,未经按摩的组织却无撕裂现象。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位。橡胶气圈和烤灯现已不主张使用,因橡胶气圈产生热气并使局部血液循环受阻,造成静脉充血水肿,同时妨耐汗液蒸发而刺激皮肤,可出现圈式压伤。烤灯可使局部皮肤升温、干燥,组织细胞代谢及需氧量增强,造成细胞缺血坏死。,误区,2.在危险区域进行一些不必要的操作在危险区域进行以下行为:拿、捏、按摩、热水或乙醇擦拭、涂擦油膏、冰敷或吹风机、频繁过度清洁皮肤。新的研究认为上述行为可以相应造成皮肤以下伤害:增加剪切力损伤皮下组织;皮肤干燥;堵塞皮肤毛孔,使皮肤排泄功能受碍;改变皮肤环境,造成微血管扩张。,预防胜于治疗！治疗必须恰当！,谢谢大家！,
