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1、原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识,1,.,手术,螺内酯,醛固酮瘤、特醛症、GRA、醛固酮癌等,血浆醛固酮肾素,核心,对症治疗,血浆醛固酮、肾素、卧立位试验,肾上腺CT,血生化、尿常规血气分析,2,.,主要内容,概况筛查确诊分型诊断治疗,3,.,概况,定义：原醛症指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多,肾素-血管紧张素系统活性受抑。临床主要表现为高血压伴低血钾。研究发现，醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素，与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。因此,早期诊断、早期治疗就显得至关重要 。,4,.,过去现在（ARR）,
2、患病率,ARR：血浆醛固酮与肾素活性比值,高血压人群,高血压1、2、3级人群,国外报道,2010年中华内分泌学会11省19中心1656例难治性高血压,13.2,8.02,1.99,7.1,1.0,5,.,病因分类,6,.,低血钾人群只有9-37%的原醛症患者存在低钾血症,筛查,筛查对象,所有高血压人群增加医疗成本,7,.,共识推荐人群,持续性2级以上或难治性高血压,合并自发性或利尿剂所致的低钾血症,合并肾上腺意外瘤,早发高血压家族史或脑血管意外家族史,一级亲属中有原醛症患者,合并OSAHS,8,.,筛查方法,1.筛查前准备,推荐将ARR作为原醛症首选筛查指标。,(1) 尽量将血钾纠正至正常范围
3、。(2) 维持正常钠盐摄入。(3) 停用醛固酮受体拮抗剂、保钾利尿剂、排钾利尿剂至少4周。 (4) 停用ACEI、ARB、CCB类药物至少2周。,(5) 停用受体阻滞剂、非甾体类抗炎药至少2周。 (6) 如血压控制不佳, 建议使用受体阻滞剂及非二氢吡啶类 CCB。,9,.,2.采血条件 (1)清晨起床后保持非卧位状态(可以坐位, 站立或者行走)至少2h, 静坐515 min后采血。 (2)采血需小心 ,尽量避免溶血。 (3)送血过程需保持室温(不要将采血管置于冰上，这样会使无活性肾素转换为活性肾素),离心后即刻将血浆冷冻保存。,10,.,3.影响ARR因素 (1) 年龄:年龄65岁,肾素较醛固
4、酮降低明显,以致ARR升 高。 (2) 性别:女性月经前期及排卵期ARR较同年龄男性高, 特别对 于黄体期的女性患者,如用DRC检测可能导致ARR假阳性。 (3) 采血时间、最近饮食情况、体位等。 (4) 药物因素。 (5) 采血方法。 (6) 血钾水平。 (7) 肌酐水平。,11,.,4.检测技术及单位换算 DRC（直接肾素浓度）取代PRA（血浆肾素活性）？醛固酮常用单位为ng/dl(1 ng/dl = 27.7 pmol/L,1 ng/dl = 10 pg/ml),PRA常用单位为ngml -1h-1 (1 ngml -1h-1 = 12.8 pmolL -1min -1), 而DRC 常
5、用单位为 mU/L(1 ngml -1h-1 = 8.2 mU/L)。,12,.,5.结果判读 2008年原发性醛固酮增多症的临床诊疗指南中指出不同中心所定切点差异较大，当醛固酮单位为ng/dl, 最常用切点是30；当醛固酮单位为pmol/L,最常用切点是750。,13,.,确诊,目前主要有4种确诊试验，包括口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水输注试验及卡托普利试验。,卡托普利试验是一项操作简单、安全性较高的确诊试验 , 但此试验存在一定的假阴性 , 部分特醛症患者血醛固酮水平可被抑制 。,卡托普利试验,生理盐水输注试验,生理盐水试验的敏感度和特异度分别达到95.4%及 93.9%。但由于血
6、容量急剧增加, 会诱发高血压危象及心功能衰竭, 对于那些血压难以控制、心功能不全及严重低钾血症的患者不应进行此项检查。,14,.,15,.,分型诊断,原醛症主要分为5型,即醛固酮瘤、特醛症、 原发性肾上腺皮质增生(又称单侧肾上腺增生)、家族性醛固酮增多症及分泌醛固酮的肾上腺皮质癌。,16,.,一、肾上腺计算机断层扫描(CT),(1) 醛固酮瘤 : 单侧腺瘤、直径2cm、低密度(2) 特醛症 ：CT上可有不同表现 双侧肾上腺形态和大小表现正常 , 或仅仅是密度稍致密 ；双侧或单侧肾上腺增大 , 边缘饱满 , 肢体较粗 , 密度不均 , 或呈颗粒状 ;单侧肾上腺孤立性结节 , 密度类似正常肾上腺或
7、稍低 ;双侧肾上腺多个小结节 。 (3) 分泌醛固酮的肾上腺皮质癌 : 直径常 4 cm。,17,.,点评：,双侧结节的醛固酮瘤肾上腺微腺瘤的特醛症单侧肾上腺无功能腺瘤推荐所有确诊原醛症患者必须行肾上腺CT以排除肾上腺巨大肿瘤。肾上腺CT优于MRI（价格、空间分辨率）,18,.,二、 双侧肾上腺静脉采血（AVS）,推荐如患者愿意手术治疗且手术可行，肾上腺CT提示有单侧或双侧肾上腺形态异常（包括增生和腺瘤），需进一步行双侧AVS明确有无优势分泌。,Yes,AVS重要性 被公认是原醛分型诊断的金标准。,19,.,(1)年龄小于40岁,肾上腺CT显示单侧腺瘤且对侧肾上腺正常的患者(2)肾上腺手术高风
8、险患者(3)怀疑肾上腺皮质癌的患者(4)已经证实患者为 GRA或家族性醛固酮增多症型,No,20,.,插管技术采血方法及评价标准插管失败或无条件行插管检查,有创性检查、费用昂贵、技术要求高、需介入科协助,体位试验：平卧过夜，试验日晨8:00静息平卧空腹状态下采血，然后立位活动4小时后再次采血测肾素活性、血管紧张素、醛固酮水平。,21,.,三、基因分型,建议年龄在20以下原醛症患者, 或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者, 应做基因检测以确诊或排除GRA。 对于发病年龄很轻的原醛症患者, 建议行KCNJ5基因 检测排除FH- 。,22,.,治疗,注：分泌醛固酮的肾上腺皮质癌发展迅速，转移较早，应尽
9、早切除原发肿瘤。如已有局部转移，应尽可能切除原发病灶和转移灶，术后加用米托坦治疗。,治疗原则：原醛症的治疗有手术和药物两种方法。醛固酮瘤及单侧肾上腺增生首选手术治疗, 如患者不愿手术或不能手术, 可予以药物治疗。而特醛症及GRA首选药物治疗。,23,.,24,.,手术治疗,1.腹腔镜下单侧肾上腺切除 肾上腺肿瘤切除、肾上腺肿瘤切除+肾上腺部分切除、单侧肾上腺全切2.术前准备 纠正高血压、低血钾，一般术前准备2-4周。3.术后随访 术后第1天可停用安体舒通，术后前几周应提高钠盐摄入。,25,.,药物治疗,推荐特醛症首选药物治疗。 建议安体舒通作为一线用药 , 依普利酮为二线药物。推荐 GRA 选用小剂量糖皮质激素作为首选治疗方案。,26,.,醛固酮受体拮抗剂 安体舒通：可导致男性乳房发育，呈剂量相关性。 依普利酮：不拮抗雄激素和孕激素受体，不导致 内分泌紊乱。 糖皮质激素：中长效、睡前服用、最小剂量其他降压药：阿米洛利、氨苯蝶啶、ACEI、ARB、 CCB,27,.,28,.,谢 谢,29,.,
