口腔颌面部恶性肿瘤综合序列治疗概况ppt课件.ppt

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1、口腔颌面部恶性肿瘤综合序列治疗概况,口腔颌面部恶性肿瘤综合序列治疗概念 30年前 综合治疗 10年前 综合序列治疗 手术 放疗 化疗 生物治疗 术前诱导化疗 手术 术后放疗 生物治疗贯穿全疗程,口 腔 的 解 剖 概 念,狭 义 牙、牙龈、唇内侧粘膜、 前庭沟、颊粘膜、舌体、口底广 义 还包括唇红粘膜、口咽部（舌根、 扁桃体、 咽侧、 咽后 壁区. 软腭）,口 腔 解 剖 图,临 床 流 行 病 学 特 点,发病率(incidence)、患病率(prevalence)构成比(proportional rate)特点 年轻化，女性发病上升，发病部位变化 病理复杂化 转移性口腔癌 隐匿性癌,患 病

2、 率,头 颈 部 癌 瘤 的 患 病 率（上海市19841986） 年 全 身 头颈部癌瘤 口腔颌面部癌瘤 舌 癌 份 男 女 男 女 男 女 男 女 1984 275.6 197.6 13.9 10.6 3.5 3.4 0.5 0.4 1985 211.3 196.6 13.5 7.7 3.2 2.5 0.6 0.5 1986 265.6 200.1 13.3 8.9 3.6 3.1 0.6 0.5* 居 第10位 以后,口 腔 癌 的 发 病 率,印 度 40%-70%斯里兰卡 39.5%美 国 男 4% 女 2%中 国 长江以北 1.45% 5.6% 长江以南 1.75% 5.18%,

3、女 性 呈 上 升 趋 势,6,1,2,1,0,2,4,6,50年代,80年代,男性,女性,性 别 与 年 龄,2.82,1,1.39,1,0,1,2,3,50年代,80年代,美国 6:1 2:1,中国 2.82:1 1.39:1, 年 龄 呈 老 龄 化 趋 势,中 国 40 60岁 60岁 29.68% 西 方 50 70岁 65岁 50%,60年代统计 牙龈 舌 颊 80年代统计 报 告 者 好 发 顺 序 Cunningham (1986) 舌 口底 下龈 颊 上龈 硬腭 赵福运 等 (1990) 舌 下龈 颊 上龈 硬腭 口底 张陈平、邱蔚六 (1990) 舌 颊 下龈 硬腭 上龈

4、口底 张志愿 等 (1999) 舌 颊 下龈 硬腭 上龈 口底 唇,口 腔 癌 好 发 部 位,507,174,108,107,92,86,74,174,0,100,200,300,400,500,600,舌,颊,下龈,硬腭,上龈,口底,唇,其它,口 腔 癌 好 发 部 位, 1986 年-1996 年 在1322例口腔癌中 舌 507例 占38.4% 颊 174例 占13.2% 下龈 108例 占 8.1% 硬腭 107例 占 8.0% 上龈 92例 占 7.0% 口底 86例 占 6.5% 唇 74例 占 5.6% 其它 174例 占13.2%,口腔颌面部恶性肿瘤常见的病理类型,上皮源性(

5、7080%) 鳞状细胞癌最多(68%) 间叶组织来源 软组织 纤维肉瘤首位 骨组织 骨肉瘤 软骨肉瘤,癌 瘤 病 因 的 综 合 作 用,口腔癌的致病因素和发病条件,外因：物理因素 化学因素 生物因 营养因素,内因：精神因素 内分泌因素 免疫因素 遗传因素 基因突变,吸 烟 苯芘、N-亚硝基呱啶、砷干扰DNA 饮 酒 化学烧伤+细胞膜通透性+溶于酒精中 致癌物质吸收,危险度,1,6,7.67,12.4,0,5,10,15,0支,10-20支,20-30支,40支,吸烟量/天,2,3,10.16,15.2,0,5,10,15,20,0 g,170g,(60Z),255.15g,(90Z),283

6、.5g,(100Z),饮酒量/天,化 学 致 癌 物 口腔癌的致病因素,物 理 因 素 口腔癌的致病因素,光 辐 射 紫 外 线 白人种、户外作业者 易患唇癌,刺 激 与 损 伤 口腔癌的致病因素,残根、残冠， 口腔卫生差 易患颊癌、舌癌 叼烟头 易患唇癌,鼻咽癌 恶淋EB病毒,生 物 因 素 口腔癌的致病因素, 营 养 因 素 (vitA vitB 硒Se 锗Ge) 机 体 免 疫 状 态（免疫监测、预后） 遗 传 因 素(癌基因与抗癌基因） 精 神 因 素（人体功能失调） 医 源 性 致 癌（放射性癌）,口腔癌的致病因素,口 腔 癌 的 临 床 病 理 表 现,（1）浸润型,（2）外生型

7、+ 浸润型,（3）溃疡型 + 浸润型,快、出 血、疼 痛、麻 木、麻 痹、张 口 受 限,头颈部癌瘤 UICC 分类、临床分期 唇、口腔、上颌窦、咽、涎腺、 喉和甲状腺,口 腔 癌 舌癌、 颊癌、 牙龈癌、 腭癌、 口底癌、 唇癌 （舌根、软腭）,唇和口腔癌的TNM分类、临床分期, 唇 1. 上唇 唇红表面 2. 下唇 唇红表面 3. 口角 口腔 1. 颊粘膜 上下唇粘膜表面 颊粘膜表面 上下龈颊沟 磨牙后区 2. 上牙槽牙龈 3. 下牙槽牙龈 4. 硬腭 5. 舌 轮廓状乳头前的舌背部和舌侧缘 舌腹部 6. 口底,解 剖 分 区,TNM 临 床 分 类,Tx - 原 发 肿 瘤 不 能 评

8、估To - 原 发 灶 隐 匿Tis - 原 位 癌T1 - 肿瘤最大直径 =2cm, 4cmT4 - 唇肿瘤侵犯邻近区域，穿破骨密质侵犯舌、颈部皮肤口腔 肿瘤侵犯邻近组织，穿破骨密质侵犯舌深部及舌外肌、上颌窦、皮肤,Nx - 不能评估有无区域性淋巴结转移No - 无区域性淋巴结转移N1 - 同侧单个淋巴结转移，直径3cmN2 分 以 下 3 种 情 况 N2a - 同侧单个淋巴结转移，直径3cm6cm N2b - 多个单侧淋巴结转移，其中最大直径6cm N2c - 双侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径6cm N3 - 转移淋巴结之最大直径 6cmMx - 不能评估有无远处转移Mo - 无远处转

9、移M1 - 有远处转移,TNM 临 床 分 类,TNM 临 床 分 期,O 期TisN0M0I 期T1N0M0II 期T2N0M0III期T3N0M0T1N1M0T2N1M0T3N1M0IV 期T4N0N1 M0任何T N2N3 M0任何T 任何N M1,口腔颌面部恶性肿瘤的诊断,采集病史 （不要忽视任何主诉）临床检查 （不要忽略任何一个体征）影像学检查 （X CT MRI SPECT)细胞学检查 （细针吸取活检）组织学检查,口腔颌面部恶性肿瘤治疗原则,“无瘤”操作技术 个性化治疗 综合序列治疗 根治外科与功能外科,治 疗 原 则,组织来源 （鳞癌，肉瘤，恶性淋巴瘤） 细胞分化程度 （低、高）

10、 生长部位 （口咽部、舌、唇） 临床分期 （I II - III IV） 病员机体状况 （手段、保守） 以 手 术 为 主 的 综 合 治 疗,口 腔 癌 的 手 术 治 疗, 原 发 灶 的 处 理 防 止 肿 瘤 种 植 防 止 肿 瘤 残 留 防 止 肿 瘤 扩 散,颈 淋 巴 处 理,手术性质 治疗性 N1 N3 选择性 N0 手术方式 根治性 N1 N3 功能性 N0 手术区域 舌骨上、肩胛舌骨上、 根治性,区 域 性 淋 巴 结,I,II,III,IV,V,口腔癌的功能性颈清术 - 争议,100例（FND）5年生存率70% 颈部复发 率2%，对N0病例将积极态度 46例（FND+R

11、ND）3、5年生存率48.7% 40.6%, 颈部复发1例 2% 对原发灶超越中线对侧N0者将积极态度,双侧根治性同期、分期 - 争议,64例同期RND 5年生存率47.1%分期RND 5年生存率14.3% 安 全 措 施 低温麻醉 监视脑压 头高位15o 30o 控制补液 激素+利尿 气管切开,根治性外科与功能性外科,根治性外科 治愈率、生存率 功能性外科 生 存 质 量 ,生 存 质 量,缺损修复 器官再造 - 功 能 恢 复,舌、腭、颌骨、牙,咀嚼功能,吞咽功能,语言功能,呼吸功能,运动功能,感觉功能,口腔颌面部肿瘤的治疗方法,手术治疗(Surgery)： 根治术与功能外科的概念，无瘤原

12、则放射治疗(Radiation)化疗(Chemotherapy)生物治疗(Biotherapy)免疫治疗(Immunotherapy),低温治疗(Cryotherapy)激光外科(Laser Surgery)加热治疗(Thermotherapy)中医药治疗(Chinese Medicine)其他疗法,中度敏感（60钴加速器中子放射源）中晚期口腔癌需与手术联合鼻咽癌、下咽癌、舌根癌及T2以上口腔癌应行颈部预防性放疗剂量 55006000cGy,口腔颌面部恶性肿瘤的放射治疗,口腔颌面部恶性肿瘤的放射治疗,综合治疗联合手术化疗热疗免疫治疗新进展近距离治疗（适形组织内照射）三维适形放射治疗(3DCRT

13、)基因放射治疗,平阳霉素、甲氨蝶呤、顺铂、 长春新硷、氟尿密啶 术前辅助性治疗（T3，T4） 放疗增敏剂,口腔颌面部恶性肿瘤的化学药物治疗,口腔颌面部恶性肿瘤免疫及生物治疗,免疫治疗最理想治疗方法之一（理论）卡介苗CPIL-2IFNTF免疫分子细胞因子（新型内分泌激素）单克隆抗体,实验和临床研究阶段,64,61,56,0,20,40,60,80,100,3年,5年,10年,683 例 口 腔 癌 （鳞癌）生 存 率 比 较3年 64 + 1.9% 5年 61 + 2% 10年 56+2.2%,口 腔 癌 综 合 序 贯 疗 法,化疗 + 手 术 + 放疗 + 免疫,口腔颌面部恶性肿瘤的预防,消

14、除或减少致癌因素及时处理癌前病变加强防癌宣传及普查,“三早”原则,舌 癌,发 病 概 况,发病率男0.50.6/10万，女0.40.5% 居口腔癌首位 551/1751（19541990）31.46% 上升趋势 21.72%（60年代）41.8%（80年代） 女性明显上升，年龄趋向年轻化,发 病 概 况,舌 体 85% 舌 中 1/3 侧 像 70% 舌 腹 部 20% 舌 背 部 7% 舌 前1/3近 舌 尖 3%,发 病 概 况,舌体部癌几乎100%为鱼鳞状细胞癌 颈深上群二腹肌下淋巴结 颈深中群肩胛舌骨淋巴结 转移率高6080%，40%（我院）,直接侵犯 超越中线口底 下颌骨骨膜-骨板-

15、骨质 下颌骨膜淋巴管-独立体系,诊 断,切 取 活 检 触 诊 明 确 与 周 边 关 系 TNM 分 类，分 期,治 疗 原 则,以手术治疗为主 辅以化疗，放疗，免疫及生物治疗 根治性外科与功能性外科两者兼顾,治 疗 方 案,未 / 已 侵 犯 口 底 未 / 已 侵 犯 下 颌 骨 骨 膜 舌 缺 损 1/2 以 上 者 重 建 保 留 下 颌 骨 下 颌 骨 矩 形 下 颌 骨 部 分,N0 选 择 性 颈 清 功 能 性 颈 清 N1 治 疗 性 颈 清 根 治 性 颈 清,手 术 为 主 治 疗 舌 癌 的 5 年 生 存 率,李 振 权 1980年 53.9%（130/241） 马

16、 东 白 1982年 69.4%（148/213）李 树 玲 1985年 78.5%（ 11/ 14） 屠 规 益 1985年 63.4%（ 71/112）赵 福 运 1986年 66.4%（ 78/118） 邱 蔚 六 1987年 65.4%（159/243）,53.9,69.4,78.5,63.4,66.4,65.4,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,李振权（1980）,马东白（1982）,李树玲（1985）,屠规益（1985）,赵福运（1986）,邱蔚六（1987）,病 例 一,左 舌 原 位 癌,病 例 二,右 舌 缘 鳞 癌,病 例 三,左 舌 癌,病 例 四

17、,右 舌 背 癌,病 例 五,右 舌 癌 伴 淋 巴 转 移,病 例 六,右 舌 根 癌,颊 癌,发 病 概 况,南 印 度 50% 上 二 医 20.85%( 365/1751 ) 华 西 30.22% ( 690/2283 ) 女性1.64:1 (80年代） 由1.95:1（70年代） 50 岁一组 33.65% 40 岁一组 25.7% 60 岁一组 23.85%,发 病 概 况,癌 前 病 变 白 斑 癌 变 10% 扁 平 苔 藓 5% 以 鳞 癌 为 主 颌下淋巴结 颈深上淋巴结 40%,治 疗 原 则,以手术治疗为主，综合治疗 原发病灶，手术彻底性 （局部复发致死率83%） 颊部

18、的总厚度在前份 0.5-1cm 凡粘膜下已受浸润者 - 洞穿,治 疗 原 则,颈淋巴处理原则 N0 选择性 功能性颈清 N1 治疗性 根治性颈清,五 年 生 存 率,刘 善 学1986年 62.2% (133/214)赵 福 运1990年 49.4% (35/70),病 例 七,左 颊 癌,病 例 八,右 颊 鳞 癌,病 例 九,右颊癌术后左颈上CN转移,病 例 十,牙 龈 癌,发 病 概 况,仅次于舌癌或颊癌 5.29%(443/1751) 上 牙 龈 癌 35.4% (157/443) 下 牙 龈 癌 64.4% (286/443) 逐年下降趋势 32.06% 22.48%,发 病 概 况

19、,多见于 40 - 60 岁 男性多于女性 磨牙区好发 均为鳞癌（2/3 I级 2% III级） 下牙龈癌颈淋巴转移率 35%左右,临 床 表 现,外 生 型 X线压迫性吸收 溃 疡 型 X线浸润破坏 上颌腭侧牙龈缘以下 1-1.5cm 以内 与下颌骨中央性癌 与上颌窦癌 鉴 别 诊 断,治 疗,主 要 是 外 科 手 术 原 发 灶 处 理、 下颌骨矩形切除术 下颌骨部分、半侧，超越中线切除术 上颌骨部分切除术、上颌骨次全切除术 上颌骨全切除术、扩大根治术,转 移 癌 的 处 理上颌牙龈癌 N0 观察 N1 - N3治疗性颈清术 下颌牙龈癌 N0 选择性 N1 - N3治疗性颈清术,治 疗,

20、治 疗,下颌骨缺损行同期立即修复 带血管蒂髂骨肌瓣或腓骨肌瓣游离移植 同期或II期行牙根种植术 上颌骨缺损 膺复体 颞肌筋膜瓣+钛网支架+ 髂骨骨松质移植 带血管蒂肩胛骨肌瓣修复,五 年 生 存 率,下 牙 龈 癌 64.1% 上 牙 龈 癌 48.5% 外 生 型 （压迫吸收） 87.4% 溃 疡 型 （浸润破坏） 50.4%,病 例 十 一,右 下 牙 龈 鳞 癌,口 底 癌,发 病 概 况,排列在口腔癌之末位 5.02%（88/1751）逐年上升趋势,2.43,3.78,4.83,6.37,8,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,50年代,60年代,70年代,80年代,90年代,发

21、病 概 况,女 子 发 于 4060 岁 大 多 数 鳞 癌 、少 数 腺 癌 前 口 底 双 侧 颈 淋 巴 转 移 后 口 底 颌下或直接入颈上淋巴结 转 移 率 40% 国 外 达 70%,诊 断,双 手 合 诊 邻近组织受侵 X 线,治 疗,外 科 手 术 治 疗 原 发 灶 的 处 理 确定邻近组织切除范围 口底，颌骨，舌 转 移 癌 的 处 理 N0 选 择 性 N1以上 治 疗 性 带血管蒂游离前臂皮瓣修复,口 底 癌 五 年 生 存 率,文献报告差异大，平均50%上二医资料 61%,病 例 十 二,口 底 正 中 鳞 癌,颌骨缺损的相关问题,Whats New,如何治疗晚期口腔癌？其难点何在？,口腔颌面,颈部大血管,颅 脑,咽喉,研究目标,建立标准化综合序列治疗模式 （根治性外科术式术前化疗术后放疗生物治疗）1探索“颅中后窝禁区” 完善颅颌面联合根治术2探讨高位颈动脉重建的术式及围术期处理3恢复口腔癌全舌全喉及颌骨缺损患者的 咀嚼、吞咽和发音功能,谢 谢！Thank You !,