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1、深静脉血栓防治策略,DVT,静脉血栓栓塞症VTE,PTE,深静脉血栓,肺栓塞,PE:美国死亡的主要原因,在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故导致死亡的总数。,住院患者大约 1% 死于PE90% PE患者血栓来自下肢静脉80% PE患者起病时无临床症状2/3 PE患者死亡在2小时内发生,沉寂的“杀手”,肺栓塞,股青肿 股白肿,深静脉血栓后遗症,的病人在年内发生,血栓形成,24 36 小时,临床症状,20%,发病率,美国报道,每千人口中每年有1.6例有症状DVT每年急性DVT25万例 (Coon 1973年)外科手术（美国1990）,50%以上的 DVT 发生并无症
2、状,妇科手术 30%髋、膝关节置换术 50%腹部外科 20%,VTE 中国骨科大手术人群同样高发,中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期,病理生理,Virchows triad,静脉损伤血流缓慢血液异常,内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因,New!,血栓发生部位,下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉,缺 氧,血流缓慢,?,风险因子,内科的高危险性情况,高危的内科病人,重症监护病人,严重充血性心力衰竭,急性呼吸系统疾病,急性感染性疾病,癌症,心肌梗死,急性神经系统疾病 (如，卒中),外科的高危险性情况,下肢血管手术,颅脑手术,胸部手术,妇科手术,肿瘤手术,腹部手术,关
3、节置换,高危的外科手术,Cockett 综合征,临床表现,肿胀 疼痛 压痛,Homan征,临床DVT可疑,低危病人,高危病人,D-二聚体检测,静脉超声检查,排除DVT,静脉超声检查,诊断DVT,(-),(+),(+),(-),排除DVT,诊断DVT,D-二聚体检测,排除DVT,静脉造影,(-),(+),排除DVT,(-),(+),诊断DVT,诊断技术,彩色超声静脉顺行造影腘静脉置管造影股静脉置管造影静脉压测定CTVMRV静脉容积描记I125标记纤维蛋白原扫描,静脉顺行造影,静脉彩色超声,治 疗,取 栓,抗 凝,溶 栓,髂静脉血栓：10% 致命肺栓塞 50% 肺栓塞,医院,小腿静脉血栓：20%向
4、心蔓延,?,溶 栓, 尿激酶 UK 链激酶 SK 组织纤溶酶原活化剂 t-PA,外周静脉途径 VS 血栓直接输注血栓完全溶解率出血并发症瓣膜功能恢复腔静脉滤器价格,机械性血栓消融,？,？,？,？,静脉取栓术,下腔静脉滤器植入,在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方,抗凝治疗,普通肝素低分子肝素华法令,普 通 肝 素,半衰期: 90 分钟给药方法: 持续静脉灌注 皮下注射首剂: 2000-5000IU或按80IU/kg iv维持: 18IU/kg/h持续静脉滴注,100U/kg：56分钟400U/kg：152分钟,普通肝素的缺点,肝素耐受APTT 变异性，对肝素敏感性增加皮下注射生物利用率低 15
5、20%频繁检测血液活动受限必须住院出血、血小板减少症等并发症,华法林,肝素重叠4-5天连续2天监测INR达到2.5(2.0-3.0)时停用肝素持续时间一般需3-6个月复发性VTE、高危因素者，抗凝时间延长至12个月当INR3.0时,无助于提高疗效,但出血的并发症增加VitK拮抗,华法林和肝素使用重叠,1 2 3 4 5 6,天,浓度,(速碧林),皮下注射生物利用度9099%半衰期4小时可以门诊治疗一般无须监测血小板减少症发生率 1%尚未发现有骨质疏松不良反应,肾衰者仍需监测！- 抗Xa（理想值：0.41.1U/ml）,不同条件下的推荐预防剂量,对普通外科手术的预防建议,对血管外科手术的预防建议
6、,对骨科手术的预防建议,*在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡,对其他手术科室的预防建议,对创伤、脊髓损伤和烧伤的预防建议,预 防,不预防情况下, 内科 DVT的危险性非常高,一般内科病人 10-26%卒中 11- 75%心肌梗死 17-34%充血性心衰 20- 40%内科重症监护 25- 42%,LMWH (速碧林),替 代 UFH 用 于 DVT 的 首 选 治 疗,主要预防措施,普通肝素低分子肝素口服抗凝剂间歇气泵压迫,阿斯匹林预防静脉血栓的效果较差,理想的预防措施,比安慰剂有效安全病人、护士、医生顺从性高给药方便无须实验室监测性价比高,预防的手段现有的抗凝药,UFHLMWH（例
7、如速碧林）华法林,改进 (选择性) 预防将会使：DVT和PE的发生率和患病率降低并发症减少漏诊减少医疗服务的负担减轻,速碧林 DVT预防的益处,速碧林治疗VTE:大量的资料,Duroux 1991: 与 UFH相比，速碧林更有效Thry 1992: 治疗 PE的剂量范围试验Lopaciuk 1992: 至少和 UFH同样有效Prandoni 1992: 至少和 UFH同样有效TASMAN 1996: 家庭治疗安全有效Boneu 1998: 速碧林每日1次和每日2次的药代动力学相等FRAXODI 1998: 速碧林 浓缩剂型od 至少和每日2次的用药 方案同样安全有效Lopaciuk 1999:
8、 长期二级预防的效果与OAC相等VAMIP 2000: 家庭治疗的药物经济学具有优势Meignan 2000: 速碧林 / Fraxodi 对无临床表现的 PE有效,速碧林治疗DVT和PE总结,Lensing的荟萃分析证实：速碧林在预防血栓扩大和预防症状复发方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，0.04）Dolovich的荟萃分析证实：速碧林是唯一比UFH耐受性更好的LMWH（以大出血发生情况评判）,DVT的预防-速碧林,显著降低DVT发生率达45% （与安慰剂相比）安全性与安慰剂相当预防效果至少与UFH（5000IU.tid.）相当。注射局部的耐受性更佳,速碧林的剂量推荐：BW70kg. 0.4ml. sc.qd 或BW 70kg. 6ml.sc.qd,总 结,沉寂的杀手DVT实际发生率等同脑卒中预防和治疗DVT、PE的首选速碧林,
