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1、后腹腔镜下输尿管切开取石术,1,主要内容,概述,解剖,适应症与禁忌症,病例介绍,手术配合,护理配合要点,2,概述,输尿管切开取石术是治疗输尿管结石的手术方法。对于输尿管结石,应用中西医结合治疗(如服排石汤、针刺疗法、膀胱镜插管、超声波碎石或套篮等,或在有条件的地方进行体外震荡波碎石术),多数可得到治愈。只有在上述治疗无效时,为了保护肾功能,制止感染以及缓解反复发作的绞痛,才考虑采用切开取石术。 而腹腔镜则是采用了微创的方法,使患者创伤达到最小。,3,输尿管,输尿管,成对的,腹膜外位的肌性管道。,长约20-30cm,管径平均0.5-1.0cm最窄处只有0.2-0.3cm,起于约平第2腰椎的肾盂末
2、端,止于膀胱,输尿管的解剖,4,第三处狭窄,第二处狭窄,第一处狭窄,输尿管的特征:3个“三”,三 部:,三狭窄:,三交叉:,腹部盆部壁内部,1.与睾丸(卵巢)血管交叉2.与髂血管交叉3.男:与输精管交叉 女:与子宫动脉交叉,1.肾盂输尿管移形处2.跨过髂血管处3.膀胱壁内部,输尿管的解剖,5,输尿管的解剖,6,适应症,1.输尿管中、上段单个结石,直径1.5cm,经ESWL(体外碎石)治疗无效或输尿管镜取石失败者,或因结石太大需要行多次ESWL或输尿管镜治疗。2.出现结石嵌顿致输尿管严重梗阻、输尿管粘膜水肿、结石周围息肉包裹或上尿路感染等情况者。ECT或其他检查显示结石梗阻侧肾脏任有功能者。3.
3、输尿管严重迂曲,不宜做输尿管镜者。,7,禁忌症,1.有腹部或腰部手术史,腹腔或后腹腔严重粘连者。2.有其他腹腔镜手术禁忌症者。,8,患者:沈金康,男性,64岁,因“无痛性肉眼血尿半月余”入院。CT:双肾结石、双肾积水。诊断为左肾盂占位、双肾结石、双肾积水、尿路感染。体格检查:T:36.2 P:73次/分 R:18次/分 BP:110/68mmHg双肾区无隆起,无叩痛,肋脊点、肋腰点,无压痛,双输尿管行经区无压痛,耻骨上区无隆起,膀胱位于耻骨下,无压痛。,病例介绍,9,手术护理配合,一、麻醉方式及手术体位1、麻醉方式:气管插管全麻2、手术体位:取健侧卧位,升高腰桥,充分延伸肋弓与髂嵴之间的距离,
4、健侧下肢屈曲90,患侧下肢伸直,膝间垫软枕或侧卧位腿架,用胶带固定骨盆和胸廓,约束带固定膝关节。,10,手术护理配合,二、手术物品的准备1、普通物品:剖腹包、剖腹单、手术衣、电刀、长吸引皮管、碗、负压球、16#红色橡胶导尿管、50ml注射器、8#手套、16#双腔硅胶导尿管、导尿包、石蜡油、4#慕斯线。11刀片、引流管、引流袋。2、器械准备:LC器械,后腹腔镜器械及附件、一次性穿刺器12mm、30镜头。3、特殊用物:气腹机、冷光源设备及摄像设备、F5双J管、黑导丝、4-0微乔缝线。4、其它:备好侧卧位体位垫一套。,11,12,13,穿刺器放置点,腋前线十二肋缘下12MM,腋后线十二肋缘(5MM)
5、,腋中线髂嵴上2cm(10MM),14,1.常规消毒铺巾2.准备腹腔镜物品 3.做第一切口 4.钝性分离肌层至腹膜后间隙;建立腹膜后空间,递海绵钳夹碘伏纱消毒,协助铺巾 连接、检查腔镜设备、气腹机递11#刀切开皮肤,皮下组织,干纱拭血 小弯钳2把,扩张进入后腹腔,手指分离至间隙,用硅胶粗管接引流袋接头,再用8寸手套连接,做成自制扩张器。置入自制扩张器 ,递50ml注射器注气 ,注入500-800ml,3-5分钟后放气取出,手术护理配合,15,5.做第2(肋腰点)、3(腋前线肋下交界)切口 6.置入穿刺套管,注入二氧化碳,置入观察镜,递11#刀切开,第2切口递5mm穿刺套管,第3切口递12mm穿
6、刺套管;腹膜后腔内注入递10mm穿刺套管,经穿刺套管内置入观察镜,置入双J管,湿纱布填塞于穿刺器旁,大三角针4线缝合,防止气体漏出角针 向腹膜后间隙注入二氧化碳使气腹压达1.732.0kPa(1315mmHg)。,手术护理配合,16,7.游离输尿管8.显露结石部位的输尿管9.取结石,在腰大肌前方切开肾筋膜后层,在肾下极和腰大肌内侧寻找输尿管。先在结石上方游离输尿管,防止结石移动进入肾盂。腹腔镜下可见输尿管结石所在部膨大,用钳夹时质地较硬可以证实是输尿管结石。用无创抓钳固定结石及输尿管,电钩调小功率切开结石上2/3输尿管管壁,用电钩剜出结石或用取石钳取出结石。用电凝钩纵行切开输尿管壁至适当长度,
7、使结石松动后用无损伤钳夹出,手术护理配合,17,10.放置输尿管支架11.缝合输尿管12.装结石放置引流管,用F5双J管和黑导丝管芯穿入输尿管支架后,将输尿管支架经输尿管切口放置于输尿管内,将黑导丝管芯取出用4-0微乔缝线间断缝合输尿管切口将石头用取石钳取出,将修剪好的引流管放置于第2切口,手术的护理配合,18,13.关闭切口,缝针、敷料数量核对无误后,拔除穿刺套管,取回内镜及器械,递酒精纱消毒皮肤,10mm以上切口递9*24圆针4#线缝合肌肉、9*24角针1#线缝合皮肤。切口递创可贴覆盖,手术护理配合,19,手术护理配合,20,手术护理配合,21,1.做好手术核查,避免做错手术部位2.手术体位尽可能舒适,并固定牢固,防止神经损伤。并根据需要调整适宜的体位。病人侧卧,手术侧朝上,腰部置于腰桥之上,头及下肢适当放低,以扩大手术侧肋骨髂嵴间距离。手术侧下肢伸直,健侧髋关节及膝关节屈曲,两下肢间垫以软枕,注意保暖工作3.缝合输尿管切口前,巡回护士应将手术体位适当复位,以降低缝合张力4.术中应严密观察病人的病情,及时与医师联系。5.应根据病人的病情调节气腹压力,最高不超过15mmhg,手术结束后应排尽腹腔内残留的CO2气体。,护理配合要点,22,Thank You !,23,