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1、1,无痛腔镜的麻醉管理,四川大学华西医院麻醉科 朱涛,2,趋势,舒适化医疗技术和设备的进步微创外科的理念无疤痕手术Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery（NOTES）,3,4,高度重视无痛腔镜安全性,手术室外的麻醉（Out Operating Room Anesthesia）是麻醉科医师面临的最具有挑战性的工作，因为： 手术室外的医护人员和病人及家属对手术室外麻醉的高度风险性缺乏足够的认识；手术室外麻醉的场所往往没有实施麻醉的基本设备，使麻醉的实施及其并发症的预防和抢救不能有效地进行；到手术室外实施麻醉的麻醉科医师都是孤军作战，遇紧急情况
2、时无内行帮助，很难实施有效地抢救；由于病人及家属对手术室外麻醉缺乏正确的认识，而对由此而发生的意外无法接受，往往是麻醉医疗纠纷的根源麻醉医师本人缺乏正确的认识,5,麻醉前的准备1、病人2、医师 3、药品4、设备5、耗材 6、急救设备,6,手术室外麻醉的基本条件,尽可能提供与手术室内麻醉相同的条件缺少一下任何一点不应开展手术室外麻醉足够的麻醉监护设备面罩正压通气供氧条件可用的吸引器进行机械控制通气的设备除颤器 应急设备和人员,7,end,8,抢救用药肾上腺素：生理盐水稀释为0.1mg/ml司可林：生理盐水稀释为10mg/ml麻黄素：生理盐水稀释为5mg/ml药液阿托品：生理盐水稀释为0.1mg/
3、ml药,9,病人收到手术或接受麻醉的诊疗单,病人去相应的地点进行相关的预约,病人的看护,交班,麻醉的实施,麻醉门诊,回家,10,11,12,13,检查前的评估:保证安全的重点,初级评估: 住院医师、麻醉门诊教授完成完成；再次评估: 主治医师完成（腔镜室）； 评估人员和实施麻醉不是同一人,14,无痛腔镜检的流程管理,80%以上的病人局麻+镇静,15,安全核心,重视流程、管理 美国胃肠学会(AGA)发布了內镜检查中的镇静操作指南.指南强调,遵守內镜镇静检查的操作流程十分重要.它可以提高胃镜检查质量,减少与镇静相关的不良反应.(Gastroenterology.2007,133:675) 重视提高麻
4、醉医师和内镜医师对内镜镇静术的认识,16,1.再次评估病人2.除去假牙及饰物3.建立静脉通路4. 吸氧，监测 5. 给药，观察，处理 6. 检查结束，监护及术后监护 7. 满足离院条件后，拔除静脉通道，准予离院,必须按能够实施全麻准备,17,高流量给氧去氮,18,氧流量 6l/min 100ml/sRR 20/min 1/3秒 1:2 吸气时间 1秒TV 600ml,19,氧疗时氧浓度的估计,Fi02 21十4给氧流速L/min,20,21,22,麻醉记录单,门诊病人住院病人,23,24,复苏的评分标准,25,26,病人教育,即便整体感觉良好，但在24至48小时内清晰和敏捷的思维仍可能处于受损
5、状态陪伴回家术后不饮酒术后不驾车1小时 24小时2小时 48小时,27,1，胃肠镜检查/治疗时患者常有咽部不适、恶心、呕吐、咳嗽、烦躁不安等痛苦的感觉，严重时患者因难以接受而拒绝检查。2，患者常存在不同程度的紧张与焦虑心理，因不能很好的配合，可影响胃肠镜的检查过程，甚至失败。或因病人躁动导致肠穿孔等并发症。 3，内镜下治疗,28,总数达15万,2011年31815人次,29,30,耐受性:,Tan,Freemen: throat anaesthesia only; tolerated by 75%of patients; bad tolerance to 5%. 胃肠病学2000.5:256
6、电子结肠镜检查失败的原因分析 1.肠道准备差(57.4%) 2.患者疼痛(19.1%),31,病人状态 清醒镇静麻醉,32,内镜检查理想的镇静要素：,需包括镇静，镇痛和遗忘。诱导快（12min）、持续时间短（510min）、恢复快（1520min）相符的药代动力学模型。它还应有可预测的药效学特性，中度镇静可调节范围。对心肺系统的抑制作用最小，有拮抗剂。,33,American Society of Anesthesiologists Levels of Sedation CONTINUUM OF DEPTH OF SEDATION DEFINITION OF GENERAL ANESTHESI
7、A AND LEVELS OF SEDATION/ANALGESIA (Approved by ASA House of Delegates on October 13, 1999, and amended on October 27, 2004),34,內镜镇静引起的医疗事故索赔,美国医师保险协会数据库的报告： 美国所有涉及胃肠学医疗事故索赔：约1%, 其中：与检查有关占40%以上， 而这40%中，与镇静有关又占40%-50% 美国与內镜镇静有关的赔偿数约占总医疗事故 索赔的 1/500安全放在第一位！,35,关注三：不良反应,心肺并发症, 不可预料的检查终止,紧急气道干预,不可预料的住院或
8、转变成危重病和死亡.,36,临床常用药物：,异丙酚：镇静作用强，起效快，恢复迅速、恢复质量好，是无痛胃肠镜的主力用药。依托咪脂：呼吸和心血管系统的稳定性咪达唑仑：具有良好的抗焦虑和遗忘作用。但不适合单独用于无痛胃肠镜。阿片类药物:具良好的镇痛效应，可减轻病人的疼痛和不适，作为辅助用药可减少异丙酚的用量，增强镇静、镇痛效果。,37,门诊病人年龄跨度大，合并症多，安全离院和回家， 需要多样化、个体化。,38,关注的问题：不良反应,咪唑安定的主要不良反应是呼吸抑制. 在某些病人,在最后一次给药后,呼吸抑制的时间可能长达30分钟. 异丙酚对心血管系统的影响包括心输出量,外周血管阻力和动脉压的下降. 静
9、脉注射异丙酚的病人中有30%出现注射部位痛.尽管它对剂量的减少和停止注药可以做出快速的反应,但是在使用异丙酚时我们仍然可以看到负性的心脏收缩、呼吸抑制和气道梗阻的问题。个体差异大。,39,40,Etomidate（依托咪酯）作用特点,镇静催眠起效快速（约1 min)作用时间短 (35 min)，停药后苏醒迅速循环呼吸影响轻微具有脑保护作用安全范围大（ED50/LD50 26.4 ，硫喷妥钠为4.6）基于以上特点:ETO被广泛用于麻醉诱导、维持以及老年、危重病人短时镇静。65岁以上的老人,41,41,安全舒适麻醉镇痛药 舒芬太尼1.比芬太尼更强的镇痛效应；2. 镇痛持续时间为芬太尼2倍（180/
10、90min）；3.呼吸通气压力恢复正常短（30/240min );4. 呼吸抑制的副作用弱。5. 镇静作用！ Anesth Analg 1990;70;8-15,42,药品配制的规范：,注射器选用的原则：80%原则,依托咪酯2mg/ml-5ml注射器异丙酚10mg/ml-10ml注射器芬太尼10g/ml-5ml注射器舒芬太尼1g/ml-5ml注射器咪唑安定0.5mg/ml-2ml注射器麻醉用药的基本单位：5ml注射器+2ml注射器+10ml注射器,43,临床常用药物：,几种具有所需药效的药物小剂量联合使用时,可以最大限度的发挥他它们的药效,同时又可以减少与剂量有关的不良反应的发生.实践中应用：
11、阿片类（芬太尼，25-50g;舒芬太尼, 3-5g)苯二氮类（咪达唑仑，0.5-2mg） ，异丙酚(50-80mg),随后再追加5-10mg,直到达到效应.依托咪酯 （4-6mg）强调注药速度应缓慢 强调观察,44,吸入镇静: 七氟烷,无刺激性血/气分配系数低诱导及苏醒快MAC-苏醒：允许的50的病人存在对指令的自主反应约为 1/3 MAC (1-2%)有效的遗忘作用,45,上消化道镜检吸入七氟烷镇静,30个在局部麻醉下行上消化道镜检的病人吸入1的七氟烷采用鼻面罩Bain回路镇静评分3,Br J Anaesthesia 2000. Wang CY et al,46,人口学资料,平均年龄 45.
12、2 (27-68)平均体重61.1 (40-92)男性：女性 17:13诱导时间 7.8 (5-14) min检查时间 6.1 (3-14) min,Br J Anaesthesia 2000. Wang CY et al,47,病人术中的感觉评价,Br J Anaesthesia 2000. Wang CY et al,Relaxed,Uncomfortable,48,焦虑评分 (平均 VAS评分) & 恢复指数 (mins),VAS 评分 镇静前5 (3-6) 镇静后0 (0-2)* 睁眼时间0.0 (0-0) 自动坐起时间2.0 (2.00-3.25) 准备出院时间5.5 (3.75-1
13、0.00)同镇静前评分相比p0.001魏克森讯号等级检定 Wilcoxon signed rank test,Br J Anaesthesia 2000. Wang CY et al,49,实施吸入麻醉下的无痛腔镜检查注意点,丙泊酚量效关系示意,0,2,4,6,8,10,-10,0,10,20,30,40,50,60,Time (min),Propofol (g/mL),1 单次静脉注射：注射器2 持续静脉注射：注射泵3 单次推注+持续静脉输注,血药浓度不稳定 麻醉深度不稳定,传统的输注方式,Computer controlled infusion of propofol for consci
14、ous sedation in dental treatment,CONCLUSIONS: Computer controlled infusion of propofol can provide satisfactory and safe conscious sedation in dental patients.,Oei-Lim VL，et al. Br Dent J, 1997,TCI-丙泊酚,TCI-瑞芬太尼清醒镇静和局部麻醉用于困难气道经鼻纤支镜气管插管张旭宇等. 中山大学附属第一医院,鼻腔喷洒2%利多卡因丙泊酚：10 mg/ml，初始靶控输注浓度为1 ug/ml，待Cp和Ce平衡后
15、，如病人尚未达到充分镇静，则增加0.5 ug/ml，直至病人充分镇静，纤支镜插管操作开始。瑞芬太尼：20 ug/ml，初始靶控浓度为0.2 ng/ml，待Cp和Ce平衡后，如病人尚未达到充分镇静，则增加0.5 ng/ml，直至病人充分镇静，纤支镜插管操作开始。 Int J Clin Pharmacol Ther. 2012 ;50(1):10-6.,总 结,异丙酚T CI能提供满意的清醒镇静/镇痛效果清醒镇静/镇痛时异丙酚血浆靶浓度为12 ug/ml, 瑞芬太尼血浆靶浓度为0.51 ng/ml.,57,插管?不插管?,食管的内膜剥离术ERCP超声内镜小肠镜,58,2011年11月10日开始，到
16、2011年12月31日共完成100例。2个月的婴儿-82岁的老人。,59,麻醉医师的挑战,和检查需要共享气道病人常常合并多器官疾病，呼吸功能储备处于边缘状况,60,隆突的粘膜下有丰富的迷走神经末梢支配，极为敏感，遇吸痰管或支气管导管刺激易导致剧咳、支气管痉挛，或迷走心脏反射引起血压下降、心动过缓甚至心跳骤停。只有在3期3级以上的深麻醉，或完善的黏膜表面麻醉才能使隆突反射消失。,61,传 统 麻 醉,2%利多卡因喷雾麻醉咽喉部。,62,麻醉方法的选择和要求,病人的基础疾病需要进行的检查和治疗预期时间麻醉医师的熟悉程度,提供充分的镇静和镇痛消除气道的反应保证充分的气体交换快速的恢复意识、充分的气体交换以及咳嗽反射,63,麻醉的方法,全麻加局麻全麻自主通气控制通气,64,65,用药方法,阿托品（提前20-30分钟0.3-0.5mg）Propofol (Cp4-5ug/ml)舒芬太尼(10ug)、瑞芬太尼(2-3ug/kg)司可林(1-1.5mg/kg)老年、体弱的病人,66,利多卡因有很多的文献支持1.5-2mg/kg可以有效的抑制插管反射,67,气管异物,68,E-BUS（支气管内超声）,69,分男、女Propofol靶控+喉罩,70,Thank you!,
