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1、,合贝爽钙拮抗剂临床应用,合贝爽钙拮抗剂临床应用,盐酸地尔硫卓的药理作用,1、抑制平滑肌细胞Ca内流冠脉血管末梢血管,2、抑制心肌细胞Ca内流,冠脉血管扩张,末梢血管扩张,降低心率抑制心肌耗氧量,抑制Ca内流,高血压,心绞痛,延长房室结传导,3、抑制窦房结、房室结,心律失常,盐酸地尔硫卓的药理作用1、抑制平滑肌细胞Ca内流2、抑制心肌,3,地尔硫卓 注射剂的临床应用,降低心率,平稳降压,保护心肌的钙拮抗剂,合贝爽,有效、快速降低心率,控制血压,不减少冠脉、脑、肾的血流,治疗UAP,3地尔硫卓 注射剂的临床应用降低心率平稳降压保护心肌的钙,4,房颤的治疗原则,AF治疗的目的 控制心率基本措施 纠
2、正心律紊乱选择性措施 预防血栓栓塞必要措施主要是判定室率控制依然节律控制开始选择的方案估计不成功,则转为另一个方案不论是室率控制依然节律控制,必须注意抗凝预防血栓的问题,4房颤的治疗原则AF治疗的目的,5,药物控制心室率静脉用药,2006AHA/ACC房颤治疗指南,5药物控制心室率静脉用药2006AHA/ACC房颤治疗指,ACC/AHA/ESC房颤控制指南2011,地尔硫卓经多项临床随机试验证实,能够作为控制快速房颤心室率的 I 类用药: 1、在紧急情况下,静脉地尔硫卓能够迅速控制房颤心室率,负荷量为静脉推注0、25mg/kg ,2-7分钟起效,随后以5-15mg/小时维持。2、在静息、运动或
3、者其他类型心血管应激时能够选择地尔硫卓的口服剂型(最好应用缓释制剂)控制心率,剂量为每日120-360mg、,ACC/AHA/ESC房颤控制指南2011地尔硫卓经多项,7,地尔硫卓vs维拉帕米,十篇钙拮抗剂控制房颤室率文献回顾均为控制房颤心室率的有效药物活动或静息时心率均能控制起效时间均为数分钟均可提高生活质量和运动耐量直截了当对比研究,两者疗效相当慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者,但维拉帕米的负性肌力 作用更明显地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应用,优于受体阻滞剂,7地尔硫卓vs维拉帕米十篇钙拮抗剂控制房颤室率文献回顾,8,地尔硫卓 VS 受体阻滞剂,文献回顾受体阻滞剂尽管所有受
4、体阻滞剂控制运动状态室率均有效,但控制静息态心率仅部分药物有效控制静息态心率的有效性是药物依赖的,吲哚洛尔和纳多洛尔最有效。塞利洛尔和拉贝洛尔无效剂量过大可导致运动耐量下降受体阻滞剂更适宜用于肾上腺素能神经张力较高的情况下室率控制,8地尔硫卓 VS 受体阻滞剂文献回顾,9,高血压急症的理想药物,不影响肾小球滤过率以及肾血流量;特别少或没有药物相互作用,尤其是与麻醉剂以及血管活性剂合用时;特别少或无恶化并发症的潜在作用,例如充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病急性发作以及轻微低血压的偏移作用(“矫枉过正”);极少需要持续BP 监测以及频繁的滴定; 无急性耐药性; 方便易用; 安全无毒性代谢产物;低成本
5、(包括药物和监护的总成本);能够多次重复配制用于短期及长期治疗的药剂;极小的交感神经激活作用,9高血压急症的理想药物不影响肾小球滤过率以及肾血流量;,2011年7月中华心血管病杂志刊登中国高血压防治指南2010修订版,2011年7月中华心血管病杂志刊登中国高血压防治指南2,一项综合了28项随机对比研究的荟萃分析证实:在血压控制水平相同的情况下,双氢吡啶CCB治疗使蛋白尿排泄量增加2%,而非双氢吡啶CCB治疗使蛋白尿排泄量降低30%,重视非双氢吡啶CCB的肾脏保护,Ref:侯凡凡院士China Medical Tribune2009年,RA : 肾脏入球小动脉的阻力 RE :肾脏出球小动脉的阻力
6、PGC : 肾小体内压,地尔硫卓扩张肾脏入球小动脉和肾脏出球小动脉 延缓肾小球硬化DHP-CCB只强烈的扩张肾脏入球小动脉 加速肾小球硬化,木村 玄次郎(国立循環器病中心 腎透析部門 ) :治療薬 74 (1998),维拉帕米,地尔硫卓,硝苯地平,一项综合了28项随机对比研究的荟萃分析证实:在血压控制水平相,12,与对比组相比,合贝爽和ACEIs一样制止肾小球的硬化。反而氨氯地平及非洛地平之类的作用长久系列DHP钙拮抗剂倒促进了肾小球的硬化。,合贝爽制止肾小球硬化,Tarif N et、al、Nephrol Dial Transplant 12 2244 (1997),依那普利,合贝爽,合贝爽
7、,试验鼠研究 (肾脏疾病组),氨氯地平,非洛地平,维拉帕米,维拉帕米,非洛地平,氨氯地平,依那普利,肾小球硬化的进展率,收缩压 (mmHg),对比,12与对比组相比,合贝爽和ACEIs一样制止肾小球的硬化。反,P、S20: slow the progression of nephropathy, the use of DCCBs as initial therapy is not more effective than placebo、Their use in nephropathy should be restricted to additional therapy to further l
8、ower blood pressure in patients already treated with ACE inhibitors or ARBs、,关于延缓肾病的进程,二氢吡啶类钙通道阻滞剂(DCCBs)与安慰剂相比没有显著差异。因此,DCCBs应该被限制在差不多使用ACEIs或ARBs治疗的患者,为了进一步降低血压之用。,美国ADA指南:地尔硫卓具非压力依赖的肾脏保护作用,P、S19:In the setting of albuminuria or nephropathy,in patients unable to tolerate ACE inhibitors and/or ARBs
9、,consider the use of non-DCCBs, -blockers, or diuretics for the management of blood pressure、 Use of non-DCCBs may reduce albuminuria in diabetic patients, including during pregnancy,无法耐受ACEIs和/或ARBs时,白蛋白尿或肾病患者能够考虑使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(non-DCCBs)、阻滞剂或利尿剂控制血压。non-DCCBs能够降低糖尿病患者的(包括孕期患者)白蛋白尿。,Ref:Dlabetes Ca
10、re,volume 30,Supplement 1,January 2007,P、S20: slow the progressio,14,结合指南,考虑到给予高血压急症者最佳治疗和个体化选用药物的原则,地尔硫卓能够作为哪一些高血压合并症的选择?,14 结合指南,考虑到给予高血压急症者最,15,1、高血压脑病 3、痉挛性子痫或胎儿窘迫2、 恶性高血压合并 4、严重高血压伴有 a、急性心肌梗死 a、夹层动脉瘤 b、不稳定心绞痛b、术后血压高心率快 c、急性肾功能衰竭c、颅脑损伤 d、颅内出血d、大面积烧伤 e、急性左心功能衰竭 5、 高血压合并肺动脉高压, 高血压急症对恶性高血压、高血压性脑病、夹
11、层动脉瘤、急性左心衰等高血压急症的有效率100、0% Ref: SFDA批准的药品说明书,合并以下症状的高血压急症,151、高血压脑病 3、痉挛性子痫或胎儿窘迫,16,高血压急症处理原则,出血性脑卒中:降压对脑循环的利弊仍不明确降压可减少再出血和脑水肿,但有估计加重脑缺血。处理较脑梗塞积极大面积脑出血的患者,应小心降压,使SBP200mmHg,DBP120mmHg高血压患者可使平均动脉压保持在100-130mmHg,16高血压急症处理原则,17,脑出血病人的脑循环改变,Ref:岩手医科大学 高次救急脑神经外科提供,17脑出血病人的脑循环改变Ref:岩手医科大学 高次救急脑神,18,合贝爽注射剂
12、对颅内压变化影响较小,对象:实施外科血肿摘除术患者35例药剂:合贝爽注射剂12例,硝酸甘油注射剂13例,尼卡地平注射剂10例方法:各药物用药后,血压变化同等水平(平均降低10mmhg以上)时颅内压的比较,Neurological Research 16:97-99(1994),脑,18合贝爽注射剂对颅内压变化影响较小对象:实施外科血肿摘除术,19,脑,19脑,20,地尔硫卓对心脏的作用,对心脏的负性频率作用具有 剂量依赖性,即在一定范围内,剂量越大,心率减慢的幅度越大使用依赖性,即起搏冲动频率越快,对心脏慢反应细胞(窦房结、房室结等) 的阻滞作用越强 对心脏的负性肌力作用具有剂量依赖性,即在一
13、定范围内剂量越大,负性肌力作用越明显与心功能不全的严重程度有关,心功能不全越严重,负性肌力作用越明显恰当地选择患者与应用合适的剂量,20地尔硫卓对心脏的作用对心脏的负性频率作用具有,21,地尔硫卓的量效关系曲线,21地尔硫卓的量效关系曲线冠状动脉大动脉心肌,22,地尔硫卓对血液动力学影响,Eolia Pharmacol 、 Japan,77,195(1981),22地尔硫卓对血液动力学影响Eolia Pharmacol,地尔硫卓注射剂在指南中地位,2005年12月 合贝爽注射剂首次进入中国高血压指南2006年03月 合贝爽注射剂获ACC/AHA/ESC AF指南控制室率IB推荐2006年11月
14、 合贝爽注射剂在ACC/AHAAMI/ACS治疗指南取得IB 推荐2007年07月 美国ADA指南推荐合贝爽具非压力依赖的肾脏保护作用2008年06月 合贝爽注射剂获日本冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南推荐2009年10月 中国高血压指南2009基层版推荐合贝爽缓释胶囊2010年08月 ESC公布房颤治疗指南合贝爽注射剂获室率控制IA推荐2011年03月 ACCF/AHA/HRS 房颤治疗指南合贝爽注射剂获室率控制 IA推荐2011年05月 卫生部公布中国高血压指南2010修订版,合贝爽注射 剂再次获得推荐为急症降压药物2011年07月 中华心血管病杂志刊登全文中国高血压指南2010 修订版,合贝爽注射剂获得明确推荐为急症降压药物,地尔硫卓注射剂在指南中地位2005年12月 合贝爽注射剂,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,
