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1、南京市职工基本医疗保险介绍,2003年11月,2020/11/3,1,南京市职工基本医疗保险介绍2003年11月2020/11/3,国家在医疗保险的基本指导思想,个人和单位都要缴费建立个人帐户和统筹基金统筹基金支付待遇时，要确定起付标准和最高支付限额起付标准为当地职工年平均工资10%左右最高支付限额为年平均工资的4倍左右起付线以下的费用个人支付;起付线以上、最高限额以下的医疗费用，主要从统筹基金支付，个人也要负担一定比例。,2020/11/3,2,国家在医疗保险的基本指导思想个人和单位都要缴费2020/11,需要转变的2个观念，建议1个意识,分担机制的观点医疗费用由个人分担一部分，再没有“公家
2、全包”了基本医疗保险只提供最基本的医疗保障的观点比基本更好的医疗待遇需要自己承担社会共济的意识建立统筹基金,2020/11/3,3,需要转变的2个观念，建议1个意识分担机制的观点2020/11,医保的支付范围三个目录,药品目录可以由医保部分或全部支付费用的药品目录，共2411种甲类：效果较好，价格较低，医保支付乙类：效果较好，价格略高，医保支付90%，个人自付10%（其中100种个人免付）诊疗项目目录医疗技术劳务项目、采用医疗仪器等诊断治疗的项目目录医保不支付费用的项目：近视眼矫正手术等医保支付部分费用的项目：CT检查、人工关节等服务设施目录诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施医保不支付费
3、用的项目：空调费、膳食费等医保支付部分费用的项目：住院床位费等,2020/11/3,4,医保的支付范围三个目录药品目录医保只为以上三个目录中支付,医保结算的两个重要概念,自付费用三个目录之内，统筹基金和个人共同分担的费用中，个人分担的部分称为自付费用，可从个人帐户支出自理费用三个目录之外，统筹基金不承担，完全需要个人承担的费用所有医保待遇计算均不包含自理费用（如起付线等）,2020/11/3,5,医保结算的两个重要概念自付费用2020/11/35,南京市职工基本医疗保险介绍,医保概况概况缴费支付范围自付、自理的含义个人帐户资金的来源支付的具体内容统筹基金支付的内容住院门诊慢性病门诊特殊病精神病
4、大病救助基金,2020/11/3,6,南京市职工基本医疗保险介绍医保概况2020/11/36,南京市职工基本医疗保险介绍,医保概况概况缴费支付范围自付、自理的含义个人帐户资金的来源支付的具体内容统筹基金支付的内容住院门诊慢性病门诊特殊病精神病大病救助基金,2020/11/3,7,南京市职工基本医疗保险介绍医保概况2020/11/37,医保概况1,南京市从2002年1月1日起实施；首次参保职工17.8万人，2002年底前新增加35万人；2005年全面覆盖。,是社会劳动保险“五险”之一：,2020/11/3,8,医保概况1南京市从2002年1月1日起实施；险种单位交费个,医保概况2,交费单位8%个
5、人2%,* 企业首次参保时需交纳启动资金200元/人（退休员工300元），全部进入个人帐户，（公司承担）。,2020/11/3,9,医保概况2交个人帐户33.7%门诊费用统筹基金住院费用,南京市职工基本医疗保险介绍,医保概况概况缴费支付范围自付、自理的含义个人帐户资金的来源支付的具体内容统筹基金支付的内容住院门诊慢性病门诊特殊病精神病大病救助基金,2020/11/3,10,南京市职工基本医疗保险介绍医保概况2020/11/310,个人帐户的资金来源及概算,划入个人帐户（含个人交费部分）：,* 在职人员划帐基数为本人社会保险交费基数 退休人员划帐基数为本人上年度月平均养老金,来源：个人交费+单位
6、交费划入+利息,2003年南京市人均划帐约480元,2020/11/3,11,个人帐户的资金来源及概算 划入个人帐户（含个人交费部分）：,个人帐户的具体支付内容,门诊、急诊定点药店购药非处方药（OTC标志）处方药，凭处方单，处方单要经过医院盖章自付费用,个人帐户资金不足时，由个人支付现金,2020/11/3,12,个人帐户的具体支付内容门诊、急诊个人帐户资金不足时，由个人,南京市职工基本医疗保险介绍,医保概况概况缴费支付范围自付、自理的含义个人帐户资金的来源支付的具体内容统筹基金支付的内容住院门诊慢性病门诊特殊病精神病大病救助基金,2020/11/3,13,南京市职工基本医疗保险介绍医保概况2
7、020/11/313,统筹基金的具体支付内容,住院费用起付标准（社平工资的10%左右）最高支付限额（社平工资的4倍左右）门诊慢性病补助起付标准补助比例补助限额门诊特殊病补助补助比例最高支付限额精神病门诊包月费,以上内容必须在三个目录中范围内！,2020/11/3,14,统筹基金的具体支付内容住院费用以上内容必须在三个目录中范围,统筹基金住院费用个人分担,在职职工住院个人支付标准,*：1个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30，最低不得低于300元；退休、退职人员分担比例分别为在职职工得70、80%，建国前老工人分担比例为在职职工的50,2020/11/3,15,统筹基金住院费用个人分担医院
8、等级起付标准起付1万1万,统筹基金住院费用分担示意图,1000,20000,10000,5000,40000,基金支付,本人自付,* 以在职职工，三级医院为例,1560,1600,1200,700,2020/11/3,16,统筹基金住院费用分担示意图10002000010000,南京市职工基本医疗保险介绍,医保概况概况缴费支付范围自付、自理的含义个人帐户资金的来源支付的具体内容统筹基金支付的内容住院门诊慢性病门诊特殊病精神病大病救助基金,2020/11/3,17,南京市职工基本医疗保险介绍医保概况2020/11/317,统筹基金门诊慢性病种类,13类24种病,2020/11/3,18,统筹基金
9、门诊慢性病种类13类24种病编号病种名称编号病,统筹基金门诊慢性病补助标准,* 老工人：建国前参加革命工作的退休老工人。,2020/11/3,19,统筹基金门诊慢性病补助标准人员类别起付标准补助比例补助,统筹基金门诊慢性病的准入手续,门慢申请表病历/检查报告,三级定点医院专科副主任医师认定,医院医务处盖章,公司盖章,医保中心,名单反馈,11月15日,* 病历需要近1年内的病历 高血压和糖尿病在二级医院即可,2020/11/3,20,统筹基金门诊慢性病的准入手续门慢申请表三级定点医院医,统筹基金门诊慢性病人就诊须知,三告知： 挂号、诊治、收费时告诉工作人员、医生，“我是*慢性病人”起付标准：1年
10、内累计费用在起付标准以内的自付,2020/11/3,21,统筹基金门诊慢性病人就诊须知三告知：2020/11/32,南京市职工基本医疗保险介绍,医保概况概况缴费支付范围自付、自理的含义个人帐户资金的来源支付的具体内容统筹基金支付的内容住院门诊慢性病门诊特殊病精神病大病救助基金,2020/11/3,22,南京市职工基本医疗保险介绍医保概况2020/11/322,统筹基金门诊特殊病种类,门诊特殊病指：血液透析肾移植后抗排斥治疗恶性肿瘤放、化疗,2020/11/3,23,统筹基金门诊特殊病种类门诊特殊病指：2020/11/3,统筹基金血液透析个人负担表,2020/11/3,24,统筹基金血液透析个人
11、负担表费用范围在职退休退职老工人透,统筹基金肾移植抗排治疗个人负担表,2020/11/3,25,统筹基金肾移植抗排治疗个人负担表抗排用药费用范围在职退,统筹基金肾移抗排检查用药个人负担表,2020/11/3,26,统筹基金肾移抗排检查用药个人负担表抗排用药费用范围在职,统筹基金恶性肿瘤放、化疗个人负担表,2020/11/3,27,统筹基金恶性肿瘤放、化疗个人负担表相关检查辅助用药费用,统筹基金门特病的准入手续,门特申请表出院小结/诊断证明,三级定点医院专科副主任医师认定,医院医务处盖章,公司盖章1吋彩照,医保中心,门特证,11月15日,2020/11/3,28,统筹基金门特病的准入手续门特申请
12、表三级定点医院医院医,南京市职工基本医疗保险介绍,医保概况概况缴费支付范围自付、自理的含义个人帐户资金的来源支付的具体内容统筹基金支付的内容住院门诊慢性病门诊特殊病精神病大病救助基金,2020/11/3,29,南京市职工基本医疗保险介绍医保概况2020/11/329,统筹基金精神病的种类,7种精神病：精神分裂症抑郁症（中、重度）狂躁症强迫症精神发育迟缓伴发精神障碍癫痫伴发精神障碍偏执性精神病,2020/11/3,30,统筹基金精神病的种类7种精神病：2020/11/330,统筹基金精神病的待遇及准入手续,待遇：-门诊：享受120元/月的包月，费用由统筹基金支付-住院：起付线可免交，个人自付部分
13、由大病救助基金、用人单位、个人各支付1/3准入手续：,精神病申请表 病历,专科医院副主任医师认定,医务处盖章,单位盖章,医保中心,名单反馈,11月15日,2020/11/3,31,统筹基金精神病的待遇及准入手续待遇：精神病申请表专,南京市职工基本医疗保险介绍,医保概况概况缴费支付范围自付、自理的含义个人帐户资金的来源支付的具体内容统筹基金支付的内容住院门诊慢性病门诊特殊病精神病大病救助基金,2020/11/3,32,南京市职工基本医疗保险介绍医保概况2020/11/332,大病救助基金介绍,目的：解决4万以上大病医疗费的负担问题待遇：三个目录内的，415万部分的医疗费的90%由救助基金支付，1
14、0%由个人自付缴费：5元/月，个人承担，每年1月、7月缴费,2020/11/3,33,大病救助基金介绍2020/11/333,个别情况对应,2020/11/3,34,个别情况对应2020/11/334,长期驻外人员医疗费用的结算,确定定点医院结算方式：本人先付现金，返回后由单位与医保中心按照医保待遇报销，报销款返还个本人；需要提供：病历摘要 出院记录 费用明细 相关票据,2020/11/3,35,长期驻外人员医疗费用的结算确定定点医院2020/11/33,临时外出急症抢救住院费用的结算,医院要求：必须是公立医院结算方式：本人先付，返回后由单位与医保中心按照医保待遇报销，报销款返回给本人需要提供
15、病历摘要、出院记录、费用明细、有关票据注意事项：住院后10天内报告单位，由单位到医保中心备案,2020/11/3,36,临时外出急症抢救住院费用的结算医院要求：2020/11/3,市内转诊、转院的程序,由医院主治医师提供病历摘要、转院原因副主任医师以上同意医务处审核报医保中心登记备案,2020/11/3,37,市内转诊、转院的程序由医院主治医师提供病历摘要、转院原因2,市外转诊、转院的程序,由本市三级医院主任医师会诊，出具转诊证明和病历摘要医务处审核报医保中心登记备案,2020/11/3,38,市外转诊、转院的程序由本市三级医院主任医师会诊，出具转诊证,医疗保险关系的变动,到本市其他企业的：对
16、方企业参加医保，关系转移后继续缴费、享受医保待遇对方企业未参保，关系转移后，停止缴费，只能使用个人帐户余额；对方企业参保后继续缴费、享受待遇离开公司在本市未就业的：停止缴费，只能使用个人帐户余额户口离开南京市的：转入对方城市的医保机构对方城市无医保机构的，个人帐户余额发给本人出国定居的：个人帐户余额发给本人死亡的：个人帐户余额按继承法继承，无继承人，转入医疗统筹基金,2020/11/3,39,医疗保险关系的变动到本市其他企业的：2020/11/339,职工供养的家属（子女）医药费,基本医疗保险不包括职工供养的家属，其医疗待遇仍按原政策执行。,2020/11/3,40,职工供养的家属（子女）医药
17、费基本医疗保险不包括职工供养的家,劳动保障卡,不得转借给他人使用；保障卡遗失，立即挂失；补办凭本人身份证和2张1寸彩照,2020/11/3,41,劳动保障卡不得转借给他人使用；2020/11/341,就医的程序,普通门诊：,保障卡医保窗口挂号,就诊,交费医保卡处方单,领药,三个目录外项目，支付现金；个人帐户余额不足时，支付现金；,2020/11/3,42,就医的程序普通门诊：保障卡就诊交费领药三个目录外项目，支付,就医的程序,门诊慢性病：,保障卡医保窗口挂号一告之,就诊二告之,交费医保卡三告之,领药,三个目录外项目，支付现金；个人帐户余额不足时，支付现金； 1年内累计不到1200元的，不享受统
18、筹基金待遇；,2020/11/3,43,就医的程序门诊慢性病：保障卡就诊交费领药三个目录外项目，支,就医的程序,门诊特殊病：,保障卡门特证明医保窗口挂号,就诊,交费医保卡,领药,三个目录外项目，支付现金；费用由个人和医保分担；个人分担部分可从个人帐户支出；个人帐户余额不足时，支付现金；,2020/11/3,44,就医的程序门诊特殊病：保障卡就诊交费领药三个目录外项目，支,就医的程序,精神病：,保障卡医保窗口挂号,就诊,领药,120元的包月费，由统筹基金支付，本人不需要支付费用,2020/11/3,45,就医的程序精神病：保障卡就诊领药120元的包月费，由统筹基,就医的程序,住院：,保障卡住院通
19、知单,住院治疗,结算,自理费用先个人自付部分费用起付标准统筹分担费用,当时结算,医保中心与医院定期结算,2020/11/3,46,就医的程序住院：保障卡住院治疗结算自理费用当时结算医保中心,领取申请表,门慢,2020/11/3,47,领取申请表门慢2020/11/347,补充医疗保险保什么？,自付费用按一定比例报销医疗费用的承认范围也是基本医保的三个目录门诊费用1年内超过一定金额（如300元）以上部分按一定比例报销住院费中个人自付的部分按一定比例报销大病费用中个人自付的费用按一定比例报销一般不接受自理费用的保险,2020/11/3,48,补充医疗保险保什么？自付费用按一定比例报销2020/11/,
