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1、第十九章,眼外伤,哈尔滨医科大学附一院,郭庆,第十九章眼外伤哈尔滨医科大学附一院郭庆,眼外伤无论何时何地都很常见，,因为眼球前部暴露在外面，受伤的机,会很多，轻伤尚可治愈,严重的伤往往,一瞬间就可使一个正常人变成盲人，,使个人的生活、工作、学习、家庭和,社会带来不可估量的危害。,做好眼外伤的防治工作，对于保,护人民健康和挽救视力具有重要的临,床和社会意义。,眼外伤无论何时何地都很常见，因为眼球前部暴露在外面，受伤的机,眼外伤,（,ocular trauma,）,：,定义,机械性、物理性和化学性等,因素直接作用于眼部，引起眼的结构,和功能损害统称眼外伤。,眼外伤（ocular trauma ）：
2、定义机械性、物理性和,眼外伤特点和重要性,眼球前端裸露在外界,非常,容易受伤,一旦发生外伤要当机,立断,及早处理,这对保护眼球、,恢复视力有重要意义。,眼外伤特点和重要性眼球前端裸露在外界, 非常容易受伤, 一旦,2,、眼球内出血的问题：,发生眼外伤可引起球内出血。首先不,能球内止血，而造成屈光间质不透明。,眼外伤重要性,2、眼球内出血的问题：发生眼外伤可引起球内出血。首先不能球内,3,、球内组织不能再生：,如虹膜、晶体、视网膜。,4,、眼球内感染的问题：,角膜、晶体、玻璃体都是透明组织,无血管，代谢差一旦受伤，易引起炎症,反应。,眼外伤重要性,3、球内组织不能再生：如虹膜、晶体、视网膜。4、
3、眼球内感染的,6,、疤痕及丑形问题：,在面部瘢痕中，残留于眼部对美容影,响最明显。,眼睑组织缺损,1-2,mm,也容易发生,功能障碍，睑外翻、,流泪、闭合不全、,暴露性角膜炎。,眼外伤重要性,6、疤痕及丑形问题：在面部瘢痕中，残留于眼部对美容影响最明显,眼外伤的分类,：,致伤因素：机械性,:,眼挫伤；眼球穿孔伤；,眼异物伤。,非机械性,:,热烧伤；化学伤；,辐射性伤；毒气伤。,国际分为：开放性,:,球穿通伤,;,贯通伤。,闭合性,:,眼球钝挫伤。,眼外伤的分类：致伤因素：机械性: 眼挫伤；眼球穿孔伤；眼异,眼外伤的检查,：,全面询问病史,检查是避免再次损伤,查双眼视力、眼压,裂隙灯、检眼镜检查
4、,眼球有穿孔，疑有异物者，必须,要做,X,线、,CT,、,B,超影像学检查,。,眼外伤的检查：全面询问病史检查是避免再次损伤查双眼视力、眼压,眼外伤的治疗原则,：,根据外伤轻、重、缓、急进行处理,1,、有休克和重要器官损伤是首先抢救生命，,平稳后再做眼科处理。,2,、及时止血。,3,、封闭伤口。,4,、预防感染。,5,、有伤口必须做拍片,(X,、,CT,）,眼外伤的治疗原则：根据外伤轻、重、缓、急进行处理1、有休克和,眼外伤的预防：,眼外伤大多数是可以预防，加强教,育，制定操作规章制度，有效的减少,眼外伤的发生。,对儿童禁止玩危险玩具（鞭炮、弹,弓、针、刀等）。,眼外伤的预防：眼外伤大多数是可
5、以预防，加强教育，制定操作规章,第二节,钝挫伤,第二节钝挫伤,眼钝挫伤：,定义,由机械性钝力打击眼球或眼球碰,幢钝性物体所产生的外伤，可造成眼的附属,器或眼球的损伤，引起眼内多种结构和组织,的病变。,钝挫伤占眼外伤约,1/3,以上。,眼钝挫伤：定义由机械性钝力打击眼球或眼球碰幢钝性物体所产生的,钝挫伤特点：,损伤区大于挫伤部位,1,、直接损伤；受伤部位产生直,接损伤,。,钝挫伤特点：损伤区大于挫伤部位1、直接损伤；受伤部位产生直接,2,、间接,损伤,；通过眼内液的传导，,钝力在,球内和球壁传递，引起多处间,接组织损伤。,3,、在眼眶的反作用力之下引起眼的,震荡伤,;,由于眼球是个不可压缩的球体
6、，,通过眼内液的传导，从而加重了对眼,内组织的破环。,钝挫伤特点,2、间接损伤；通过眼内液的传导，钝力在球内和球壁传递，引起多,2,、眼睑裂伤、泪小管撕裂,钝挫伤主要表现,2、眼睑裂伤、泪小管撕裂钝挫伤主要表现,4,、角膜挫伤,症状：疼痛、畏光、流泪、视力减退,体征：角膜上皮缺损,、水肿、混浊、,后弹力膜皱褶。,治疗：,钝挫伤主要表现,4、角膜挫伤症状：疼痛、畏光、流泪、视力减退体征：角膜上皮缺,5,、巩膜,裂伤：角巩膜缘、,赤道部、,后极部,表现：虹膜嵌顿、,瞳孔变形,玻璃体脱出,治疗：手术,钝挫伤主要表现,5、巩膜裂伤：角巩膜缘、赤道部、后极部表现：虹膜嵌顿、瞳孔变,6,、虹膜睫状体挫伤,
7、虹膜根部离断、瞳孔变形、前房积血、房角后退,治疗：手术,药物,钝挫伤主要表现,6、虹膜睫状体挫伤虹膜根部离断、瞳孔变形、前房积血、房角后退,7,、晶体挫伤,:,钝挫伤主要表现,半脱位、,全脱位、白内障,治疗,:,继发青光眼手术,7、晶体挫伤:钝挫伤主要表现半脱位、全脱位、白内障治疗:继发,8,、视网膜脉络膜挫伤：,钝挫伤主要表现,视网膜水肿、视网膜裂孔,(,多见于黄斑,),视网膜脱离、脉络膜破裂,治疗：药物,手术,8、视网膜脉络膜挫伤：钝挫伤主要表现视网膜水肿、视网膜裂孔(,9,、玻璃体积血,治疗：早期止血,晚期手术,10,、视神经挫伤,视神经萎缩,治疗：药物,钝挫伤主要表现,9、玻璃体积血治
8、疗：早期止血晚期手术10、视神经挫伤视神经,11,、继发性青光眼：,原因：,房角损伤,(,后退,伤痕,),、,虹膜炎症,瞳孔闭锁、,晶体脱位、眼内出血。,治疗：,药物,手术,钝挫伤主要表现,11、继发性青光眼：原因：房角损伤(后退, 伤痕)、虹膜炎症,12,、眼眶外伤：,眶骨骨折、眶内出血、,肌肉损伤,斜视,复视,治疗：药物,手术,钝挫伤主要表现,12、眼眶外伤：眶骨骨折、眶内出血、肌肉损伤斜视 复视治,第三节,眼球穿通伤,第四节,眼异物伤,第三节眼球穿通伤第四节眼异物伤,眼穿通伤,：,定义,各种锐器或高速飞溅出碎片刺破,眼球壁。,分类,：,部位：角膜,、巩膜、角巩膜缘。,性质：单纯穿孔、穿孔
9、并有异物存留。,眼穿通伤：定义各种锐器或高速飞溅出碎片刺破眼球壁。分类：部位,眼的穿孔伤或异物进入眼球,内，其预后与损伤的程度和部位，,处理是否及时有重要关系。,穿通伤,眼的穿孔伤或异物进入眼球内，其预后与损伤的程度和部位，处理是,异物的性质：,金属：,磁性,铁,非磁性,铜、铝、铅,非金属：,玻璃、木片、碎石、,动植物、毛发、鱼刺、,麦芒、,穿通伤,异物的性质：金属：磁性铁非磁性铜、铝、铅非金属：玻璃、木,金属异物在眼内产生化学变化沉积,在眼组织中，造成视力丧失或眼球萎缩。,铁质沉着症,(siderosis),（氧化铁,组,蛋白结合,不容性含铁蛋白,铁锈,）。,铜质沉着症,(chalcosis
10、),（氧化铜,碳酸铜,铜锈,）。,穿通伤,金属异物在眼内产生化学变化沉积在眼组织中，造成视力丧失或眼球,非金属在眼内引起眼内感染，眼,内炎、全眼炎、眶蜂窝织炎、颅,内感染。,穿通伤,非金属在眼内引起眼内感染，眼内炎、全眼炎、眶蜂窝织炎、颅内感,临床表现,1,、不同程度的影响视力。,2,、有伤口,多见于眼前段,特别是角膜。,3,、眼内异物,穿通伤,临床表现1、不同程度的影响视力。2、有伤口多见于眼前段, 特,4,、眼内容物脱出，,房水，葡,萄膜，玻璃体，晶体。,5,、感染,6,、低眼压,眼球萎缩,7,、交感性眼炎,穿通伤临床表现,4、眼内容物脱出，房水，葡萄膜，玻璃体，晶体。5、感染6、低,治疗
11、原则：,眼球的穿孔伤是眼科急症,病,情复杂,必须急症处理，缝合伤口，,预防感染，减少并发症的发生，,必要时行二期手术。,穿通伤,治疗原则：眼球的穿孔伤是眼科急症, 病情复杂,必须急症处理，,伤口处理,：,1,、分离嵌顿在伤口的内组织,决不能,将污染组织带入眼内。,2,、仔细缝合伤口,对合严密,不引起,散光,不漏水,缝,2/3,深度,不能因缝合造,成新伤。,3,、取出异物。,穿通伤治疗,伤口处理：1、分离嵌顿在伤口的内组织, 决不能将污染组织带入,4,、,1%,阿托品液散瞳。,5,、抗感染,抗菌素：结膜下注射,庆大霉素,4,万单位,全身应用抗菌素。,6,、降眼压,眼液、口服、静脉。,穿通伤治疗,
12、4、1%阿托品液散瞳。5、抗感染抗菌素：结膜下注射庆大霉素4,7,、注射,TAT,8,、减轻反应：激素。,9,、止血、止疼药、营养神经网膜药。,10,、必要时摘除眼球,(,慎重,),。,穿通伤治疗,7、注射TAT 8、减轻反应：激素。9、止血、止疼药、营养神,交感性眼炎,定义,一只眼遭受穿孔或行内眼手术，,经过一段时间发生肉芽肿性全葡萄膜炎，,而另一只眼也发生同样性质的全葡萄膜炎，,称交感性眼炎。,受伤眼称诱发眼或激发眼。,受累的健眼称交感眼。,交感性眼炎定义一只眼遭受穿孔或行内眼手术，经过一段时间发生肉,发病率：,外伤后约,0.2%,内眼手术,0.007%,。,病因：,1,、自身免疫因素有关
13、，葡萄模式,一种迟发行自身免疫性疾病。,2,、与病毒感染有关,交感性眼炎,发病率：外伤后约0.2%, 内眼手术0.007%。病因：1、,临床表现,1,、眼前段：症状与体症同虹膜睫,状体炎。,2,、眼后段：同脉络膜炎。,3,、并发症：白内障、继发性青光眼、,视网膜脱离、视神经萎缩。,交感性眼炎,临床表现1、眼前段：症状与体症同虹膜睫状体炎。2、眼后段：同,治疗：,1,、激素局部与全身应用,2,、,散瞳减轻后粘连,预防：,伤后尽早手术，正确处理伤口，脱出,的组织尽可能回纳，预防感染，眼球伤的,严重而不能恢复视力的行眼球摘除。,交感性眼炎,治疗：1、激素局部与全身应用2、散瞳减轻后粘连预防：伤后尽早
14、,第六节,酸碱化学伤,第六节酸碱化学伤,化学伤,：,定义,各种化学物质的溶液、气体引起,的眼部组织损伤称化学性烧伤。,化学伤主要是破坏机体蛋白的物理和化,学状态,使蛋白质变性,凝固,脱水,以致细胞,死亡。,发生在化工厂、实验室或施工现场。,化学伤：定义各种化学物质的溶液、气体引起的眼部组织损伤称化学,致伤原因和特点,化学伤,致伤原因和特点化学伤,酸性物质,:,（硫酸、盐酸、硝酸）,弱酸,仅引起局部反应,局部刺激。,强酸，渗透性较强,能透过组织的脂,肪和蛋白质,产生较强的破坏作用。,强酸又能使组织蛋白凝固,凝固蛋白,不溶于水,能在某种程度上防止外界酸,侵入,所以酸的破坏作用较碱轻,且持,续时间短
15、。,化学伤特点,酸性物质:（硫酸、盐酸、硝酸）弱酸,仅引起局部反应,局部刺激,碱性物质,:,（,氢氧化钠、生石灰、氨水）,碱性物质即溶于水,又溶于脂肪,还能和脂肪,发生皂化反应。,角膜表层亲脂,角膜实质亲水,角膜接触碱性,物质后,很快借皂化反应及溶解作用，穿透角,膜进入眼内,同时碱侵入眼球,与组织蛋白结,合成碱性蛋白,组织坏死,继续扩散,球内组,织的广泛液化坏死。,化学伤特点,碱性物质:（氢氧化钠、生石灰、氨水）碱性物质即溶于水,又溶于,致伤物的性质,:,碱比酸烧伤力强,后果严重，,但是,不同碱性物质致伤力也不同。,例如,:,生石灰作用很强,它除了有强,碱性之外,当它接触水之后还放出热,引起烫
16、伤。,化学伤特点,致伤物的性质:碱比酸烧伤力强,后果严重，但是不同碱性物质致伤,临床表现与并发症,:,化学伤轻、重程度与致伤物质、浓,度、时间和接触部位有密切关系。,根据组织反应，分三种不同程度烧,伤。,化学伤表现,临床表现与并发症:化学伤轻、重程度与致伤物质、浓度、时间和接,轻度：,球结膜充血、水肿、角膜上皮缺损,治疗后痊愈，不留疤痕、,视力不受影响,。,中度：,球结膜充血、水肿、角膜混浊、缺,损形成白色凝固层。,治疗后可遗留斑翳影响视力。,化学伤表现,轻度：球结膜充血、水肿、角膜上皮缺损治疗后痊愈，不留疤痕、视,重度：大多是强碱引起,结膜广泛缺血坏死呈灰白色，角膜,全层混浊呈瓷白色,坏死溃
17、疡，穿孔。,碱性物质很快进入前房,虹膜炎,白内障,继发性青光眼,。,化学伤表现,重度：大多是强碱引起结膜广泛缺血坏死呈灰白色，角膜全层混浊呈,2,、睑球粘连,3,、角膜白斑,4,、血管翳,并发症,并发症,2、睑球粘连3、角膜白斑4、血管翳并发症并发症,5,、假性胬肉,6,、葡萄膜炎,并发症,5、假性胬肉6、葡萄膜炎并发症,急救和治疗,:,急救,争分夺秒地现场抢救，就地,取材，彻底冲洗眼部,10,30,分钟,转动,眼球，将结膜囊内的化学物质彻底冲出。,医院治疗：,询问病史：,致伤物性质,致伤时间,是否处理,化学伤,急救和治疗:急救争分夺秒地现场抢救，就地取材，彻底冲洗眼部1,中和冲洗,，充分暴露
18、上下穹窿部，,清除异物及颗粒。,（石蕊试纸试验,),红色,-,酸伤,2-3%,碳酸氢钠液冲。,蓝色,-,硷伤,3%,硼酸液冲。,必要时结膜切开冲洗，前房穿刺。,化学伤治疗,中和冲洗，充分暴露上下穹窿部，清除异物及颗粒。（石蕊试纸试验,1.,局部和全身应抗生素，应用维生,素,C,可抑制胶原酶，促进角膜胶原,合成。,2.,散瞳减少虹膜炎症反应，防止后,粘连。,3.,切除或清除坏死组织，防止睑球,粘连，用玻璃棒分离粘连组织。,化学伤治疗,1.局部和全身应抗生素，应用维生素C可抑制胶原酶，促进角膜胶,4.,自家血注射或自家血清点眼。,5.,应用胶原酶抑制剂，防止角膜穿孔。,2%,枸橼酸纳、,2.5,5
19、%,半胱氨酸点眼。,6.,晚期并发症治疗：,睑外翻,手术；,睑球粘连,移植粘膜；,角膜混浊,角膜移植；,继发青光眼,降压、青光眼手术。,化学伤治疗,4.自家血注射或自家血清点眼。5.应用胶原酶抑制剂，防止角膜,第七节,其他类型眼外伤,眼部热烧伤,辐射性眼损伤,:,紫外线损伤,-,电光性眼炎,（雪盲）,第七节其他类型眼外伤眼部热烧伤辐射性眼损伤:紫外线损伤-电,热烧伤,高温液体,(,铁水、沸水、热油,),溅入,眼内引起的热烧伤。,主要表现：,组织水肿,蛋白的凝固坏,死。,治疗：,及时降温，防止感染，促进,创面愈合，预防睑球粘连并发症。,热烧伤高温液体(铁水、沸水、热油)溅入眼内引起的热烧伤。主要
20、,紫外线对组织有光化学作用，使蛋,白凝固变性。,角结膜上皮表层细胞核蛋白吸收紫,外线后,细胞核膨胀坏死,细胞死亡,使,上皮脱落，产生结膜、角膜浅层炎症。,潜伏期：,3,8,小时夜间发病。,紫外线损伤,（电光性眼炎）,紫外线对组织有光化学作用，使蛋白凝固变性。角结膜上皮表层细胞,临床表现：,症状：强烈刺激症状,-,刺痛、畏光、,流泪、眼睑痉挛。,体征：球结膜混合性充血,水肿,角膜上皮点状染色,瞳孔缩小。,治疗：,冷敷, 1%,地卡因一次,药,膏包眼。,24,小时愈合。,电光性眼炎,临床表现：症状：强烈刺激症状-刺痛、畏光、流泪、眼睑痉挛。体,第二十章,全身疾病的眼部表现,第二十章全身疾病的眼部表
21、现,?,眼与系统性病关系密切，机体之窗,?,系统性疾病引起眼病或眼部改变,?,观察眼部病变或眼部改变对了解系,统性疾病具有重要意义,?眼与系统性病关系密切，机体之窗?系统性疾病引起眼病或眼部改,一、动脉硬化与高血压,一、动脉硬化与高血压,（一）动脉硬化性视网膜病变,?,老年性动脉硬化,多发于,50,60,岁以上，为全身弥漫性的动脉中,层的玻璃样变性和纤维样变性,?,动脉粥样硬化,多发于大动脉、中动脉，如冠状动脉，眼动脉,少累及,?,小动脉硬化,血压缓慢而持续升高的一种反应性改变，与高,血压有关,（一）动脉硬化性视网膜病变?老年性动脉硬化多发于5060岁,?,视网膜动脉硬化在眼底的表现一定程度,
22、上反映全身血管系统的情况，对估计预,后及病程具有重要意义,?,眼底表现：,视网膜动脉弥漫性变细，颜色变淡，动脉反,光带增宽，血管平直,动静脉交叉处可见静脉隐蔽和静脉斜坡（笔,尖）现象,视网膜后极部可出见渗出和出血，大多不伴,有水肿,?视网膜动脉硬化在眼底的表现一定程度上反映全身血管系统的情况,（二）高血压性视网膜病变,（,HRP,，,hypertensive retinopathy,）,?,高血压分缓进型（良性）和急进型,（恶性）,?,70,有眼底改变,?,影响因素：年龄越大，病程越长眼,底改变的发生率越高,（二）高血压性视网膜病变（HRP，hypertensive,1.,慢性,HRP,眼底改
23、变及分级,?,血管痉挛、变窄，血管壁增厚，严重时出现,渗出，出血和棉绒斑,?,分级：根据病程,级：动静脉管径的变化,级：动脉硬化改变。反光强，呈铜丝或银丝,状，动静脉交叉压迹，,Gunn,、,Salus,征,级：出血和渗出。棉绒斑，硬性渗出，出血，,微血管改变,级：以上改变,+,视盘水肿,1.慢性HRP眼底改变及分级?血管痉挛、变窄，血管壁增厚，严,2.,急性,HRP,?,多见于,40,岁以下主要为视盘水肿和视网,膜水肿。另可见视网膜火焰状出血、棉,绒斑，硬性渗出等,2.急性HRP?多见于40岁以下主要为视盘水肿和视网膜水肿。,高血压眼底病变的治疗原则,?,主要病因治疗,?,治疗及时预后好,?
24、,治疗不及时动脉完全闭塞，视网膜缺血,导致视盘和视网膜新生血管形成,高血压眼底病变的治疗原则?主要病因治疗?治疗及时预后好?治疗,二、糖,尿,病,?,常见全身病，我国人群发病率为,1 %,?,糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见并发,症,?,发病率与病程、发病年龄、遗传因素和,病情有关,二、糖尿病?常见全身病，我国人群发病率为1 %?糖尿病视网膜,糖尿病引起的眼部并发症,?,糖尿病视网膜病变（,DRP,diabetic,retinopathy),?,糖尿病性白内障,?,屈光改变,?,葡萄膜炎,?,虹膜红变和新生血管性青光眼,?,其他：,视神经视网膜炎、,麻痹性斜视,糖尿病引起的眼部并发症?糖尿病视网
25、膜病变（DRP, di,糖尿病视网膜病变的实质,?,血糖,引起,早期：基底膜增厚，丧失周细胞,调,节功能失代偿,屛障功能损害,出血,及渗出,毛细血管闭塞。一般无症状,晚期：广泛视网膜缺血引起视网膜水,肿和新生血管形成，可造成玻璃体积,血和牵拉性视网膜脱离。出现视物变,形、黑影飘动、视力下降甚至丧失,糖尿病视网膜病变的实质?血糖 引起早期：基底膜增厚，丧,1.,单纯性视网膜病变,?,微血管瘤：位于视网膜内核层，圆点状，,常出现于后极部。最早出现、确切体征,?,视网膜内出血：视网膜深层，为点状、斑,状或火焰状,?,硬性渗出：内从状层和内核层，常见后极,部。呈黄白色点、片状，边界清楚，中心,含有微动
26、脉瘤。位于黄斑表现为星芒状，,严重影响视力。,1.单纯性视网膜病变?微血管瘤：位于视网膜内核层，圆点状，常,随着病程的发展，视网膜缺血更严重，,血管改变更明显：静脉迂曲、腊肠状或,串珠状，动脉变窄，棉绒斑，微血管异,常，此时也称之为增殖前期视网膜病变,随着病程的发展，视网膜缺血更严重，血管改变更明显：静脉迂曲、,增殖性,PDR,?,新生血管形成：主要标志。视盘或视网,膜上，表面形成增殖膜。长入玻璃体内，,与玻璃体皮质粘连及新生血管收缩，引,起视网膜脱离；新生血管出血引起玻璃,体积血,?,中度或重度的视盘新生血管，伴或不伴,玻璃体积血；轻度视盘新生血管或盘周,新生血管伴有玻璃体积血或视网膜前出,血为,PDR,的高危因素,增殖性PDR?新生血管形成：主要标志。视盘或视网膜上，表面形,增殖性视网膜病变的眼底像,增殖性视网膜病变的眼底像,糖尿病视网膜病变的临床分期,型期,视网膜病变,单纯型,以后极部为中心，出现微血管瘤和小出血点,出现黄白色硬性渗出及出血斑,出现棉绒斑和出血斑,增值型,眼底出现新生血管或有玻璃体出血,眼底出现新生血管或纤维增殖,眼底出现新生血管或纤维增殖，并发牵,拉性视网膜脱离,糖尿病视网膜病变的临床分期型期视网膜病变单纯型以后极部为中,
