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1、六西格玛（6）在护理管理中的应用,张 瑞,六西格玛是什么？,策略？管理体系？度量？方法论？流程？,基本概念,在统计学中是用来表示标准偏差，六西格玛意为“6倍标准差”，几个西格玛是一种表示品质的统计尺度。,6可解释为每一百万个机会中有3.4个出错的机会，即合格率是99.9997%。值与每百万次缺陷率（Defect Per Million Opportunities,DPMO）及传统的衡量质量的百分比率的对应关系。,值与DPMO、合格率的对应关系,值 DPMO 合格率（%） 1 690000 30.90002 308000 69.20003 66800 93.30004 6210 99.40005
2、 320 99.98006 3.4 99.9997,值离最高级别6水平越大，可提升的空间越大；各级别之间越向上合格率越接近，越难突破级别之间的水平跨越。,举例：常用护理质量合格率与相应值,作为度量的6 ：99%算够好吗？,99%的好 99.9997%的好 （2.8西格玛） （6西格玛） 每周5000次 每周1.7次 出错的手术 出错的手术 每年200000个 每年68个 出错的处方 出错的处方 每年48000至96000例 每年17至34例 由医疗错误引起的死亡 由医疗错误引起的死亡,六西格玛的发展现状,六西格玛理论创始人之一【美国】迈克哈里（Mikel J.Harry）博士。,六西格玛的发展
3、现状,“六西格玛”是一项以数据为基础，追求几乎完美的质量管理方法。 6最早在二十世纪80年代在摩托罗拉公司成型并付诸实践，三年后该公司的产品的不合格率从4-5.5，在此过程中节约成本超过20亿美金。,1995年，美国的通用电气（GE）公司在全公司范围内推行了“六西格玛”管理方法；1999年底北京医院引进这一方法，在实际应用中取得了明显的效果；2001年12月，GE公司与浙江台州医院合作挂牌成立“六西格玛”质量管理培训基地，这也是公司在亚太地区首家驻点在医院的“六西格玛”培训基地。,“六西格玛”质量管理方法和内涵,“六西格玛”是一种标准的测量方法，通常情况下必须测量出每一百万次操作的缺陷率，这也
4、就是统计学中西格玛值的表征。,在统计学中，西格玛是一组样本的标准差，反映样本变量的离散程度；它是建立在管理方法和统计学原理之上，以事实数据为基础的统计学方法，着眼于寻找缺陷发生的根本原因。,“六西格玛”的实施步骤,界定（Define）测量（Measure）分析（Analyze）改进（Improve）控制（Control）,作为方法论的6：定-量-析-改-控,界定（Define）。确认问题和需求，规划项目资源,我们的目标是帮助该患者在四周内减重5公斤,作为方法论的6：定-量-析-改-控,测量（Measure）。 收集数据，了解现有质量水平，设立项目目标,该患者的基线体重是87公斤，目标体重是82
5、公斤,作为方法论的6：定-量-析-改-控,分析（Analyze）。通过采用逻辑分析法、观察法、访谈法等方法对现状进行分析，分析数据，确认因果关系，找出关键原因。,该患者日卡路里摄取量的24 %来自于晚上吃零食，另外19%来自高热量的饮食习惯，也没有平时锻炼的习惯,作为方法论的6：定-量-析-改-控,改进（Improve）。确认关键因素，确立最佳方案，采取有效措施。,每天准备一个“健康饮食盒”,有计划的锻炼,作为方法论的6：定-量-析-改-控,控制（Control）。维持改进的结果，避免回到旧的习惯和程序。,每天秤一次体重，调整好饮食内容和锻炼频率并做好记录,运用六西格玛减低压疮发生率,界定（D
6、efine）,项目 目标 范围,目标：十个月之内将压疮的发生率降低三分之一范围：压疮的预防和降低被认为是工作重点的病区（不包括急诊室和产房）。院内压疮（不包括社区压疮）,界定（Define）,项目小组 利益相关者6小组：1.指导人：护士长（ 6 黑带）2.组长：护士（ 6 绿带）3.医生4.造口师5.康复师6.统计分析员（ 6 绿带）利益相关者：1.患者2.护理部3.医务处4.质量委员会,六西格玛人员组织结构,接受过六西格玛训练的业务领导者,接受过全面培训的专业领导者,接受过全面培训的专家,接受过全面培训的个体,与六西格玛项目相关人员,测量（Measure）,月份,压疮发生率%,分析（Anal
7、yze）-详细流程图,患者入院,进行皮肤评估,有压疮,进行Braden风险评估,有风险？,可出院,患者出院,一期,二期,三期,四期,不可分期,疑似深部组织损伤,分值15-18（有风险）分值13-14（中度风险）,分值12（高和很高风险）,压疮事件报告,进行Braden风险评估,按照分期和风险值执行压疮治疗方案,按照风险值执行压疮治疗方案,按照分期和风向值执行压疮治疗方案,N,N,N,Y,Y,Y,分析（Analyze）,原因,结果,高压疮发生率,设备,流程,人员,原材料,环境,管理,减压床不足,不常用足跟保护装置,未坚持两小时翻身法,Braden评估频率不足,夜班护理不足,Braden计分依据缺
8、失,压疮评估表设计欠妥,无可视化提醒来识别有压疮的住院患者,分析（Analyze）,0,10,20,30,40,50,0,20,40,60,80,100,D,C,F,G,A,E,H,B,J,I,K,频率,关键的少数,次要的多数,累积%,D：Braden评估频率不足C：为坚持两小时翻身法F：Braden计分依据缺失G：无可视化提醒来识别有压疮的住院患者,分析运用统计分析来找出其他可能的根本原因,2,4,6,8,15,30,45,60,压疮发生率%,减压床使用的比例%,R=-0.69,0.01,“减压床不足”是另一个可能的根本原因相关性因果性,如果确定根本原因：找出所有可能的混杂因素（如年龄、性别
9、、专科等）并做更多的统计检验（如回归分析等）试行/实验,分析也是一个循环的过程,确认和选出“关键的少数”原因,改进增加Braden评估的频率,改进翻身两小时音乐提醒,改进为改进措施划分优先顺序并首先做小规模试行,0,0,2,1,3,4,5,1,4,2,3,0,5,短信提醒,音乐提醒,医院信息系统提醒,影响,努力,改进测量改进效果,平均值=8.9%,上控制限1,下控制限1,平均值=5.3%,上控制限2,6项目在第13个月启动。改进阶段在第21个月结束。,月份,压疮发生率%,特殊原因波动意味着改进措施有效地降低了压疮发生率,控制持续改进的效果,控制关注流程的稳定性,月份,压疮发生率%,上控制限,平均值=4.8%,特殊原因波动的缺失意味着控制的实施使流程具有稳定性,控制建立文档、责任人体制、制度,建立档案写你所做，做你所写,责任人体制需找正确的流程责任人，延续成功,制度工作制度，工作流程,谢谢,
