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1、休克患者的急救护理,血压下降？意识丧失？,目录,休克概念,1,休克分类,2,休克分期及临床表现,3,休克的诊断,4,休克的监测,5,休克的急救护理措施,6,一、 休克概念,休克：有效循环血量锐减，组织灌流不足导致代谢障碍和细胞受损的病理过程。有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血量有效循环血量的维持：(1)充足的血容量;(2)有效的心排出量;(3)和良好的周围血管张力.,各类不同原因的休克其共同特征是有效循环血量锐减、组织灌注不足及细胞缺氧。,二、 休克分类,三、 休克分期及临床表现,休克代偿期,主要临床表现,面色苍白,四肢湿冷,脉搏增快,尿量减少,神志清楚,血压略升或降脉压减小,
2、治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍,呼吸增快,休克失代偿期,主要临床表现,心灌流不足 心搏无力,肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤血管灌流减少发凉，发绀,血压进行性下降,脑灌流不足 转向昏迷,病理生理内脏器官继发性损害,肺：ARDS肾：ARF心：心肌功能损害 脑：脑水肿、颅内压增高肝：肝功能衰竭胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素 进入血液循环,1.症状：意识改变，皮肤黏膜湿冷，尿量减少；2.血压改变；3.组织灌注不足证据：血乳酸升高。,休克低血压血压不低无休克关键是早期诊断血压（BP)代偿期：正常或略升，脉压失偿期：下降,血压降低是休克的晚期表现!,四、休克的诊断,重要性 了解病情的
3、严重程度指导治疗 判断抢救措施的效果,五、休克的监测,尿液,皮肤甲床,颈静脉,粘膜,脉搏,神志,周围静脉,呼吸,观察内容,五、休克的监测,一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床二摸：摸肢端温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压四记量：尿量,1.一般监测,3）血压： 收缩压稳定在 90mmHg 脉压30mmHg 有高血压者血压稳定在比原收缩压低约30mmHg 提示血容量已补足,2）肢体温度、色泽；,1）精神状态：,4）脉率：触及桡动脉，血压在80mmHg以上，如桡动脉触不到，仅叩击股动脉、颈动脉搏动时，血压多60mmHg左右。休克指数（SI）= P/SBP mmHg (0.5)SI1-1.5休克；S
4、I 2 严重休克,5)尿量：（ 40ml/h） 30ml/h 休克纠正,2.特殊监测,01.中心静脉压（ CVP 5-12cmH2O） 15cmH2O 心功能不全、静脉床过度收缩、肺循环阻力增加 20 cmH2O 充血性心力衰竭02.肺毛细血管楔压（PCWP 6-15mmHg） 左心功能、肺循环阻力的指示 PCWP：血容量不足（较CVP敏感） PCWP：肺水肿 PCWP 升高： 提示肺循环阻力增加 PCWP 30mmHg： 肺水肿 CVP正常、PCWP升高：限制补液预防肺水肿,03,05,04,06,3) 心排出量（CO）和心脏指数（CI）CO 心率 x 每搏排出量 = 4-6L/min CI
5、 3.2 L/min/M2 休克时两者均下降,4)动脉血气分析 PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg PH 7.35-7.45,5)动脉血乳酸盐测定1-2mmol/L 8mmol/L死亡率100%,6)DICa.血小板 80109/Lb.血浆纤维蛋白原 1.5g/Lc.凝血酶原时间延长3d.副凝试验（3P test）阳性,2.特殊监测,吸氧、机械通气建立静脉通道,休克体位保持呼吸道通畅,保暖抗休克裤使用,病因分析对症处理,急 救措 施,六、休克的急救护理措施,4,3,2,6,1,5,六、休克的急救护理措施,1、休克体位： 头部抬高20 30 下肢抬高15 20,2、维
6、持呼吸功能、供氧昏迷病人，头偏向一侧，及时清理呼吸道异物持续高流量吸氧，病情好转可间歇给氧必要时气管插管或气切呼吸机辅助呼吸,3、立即建立静脉通道2条以上，输血、输液，快速扩容，首选上肢、颈内，锁骨下大血管 尽量选择静脉留置套管针，常规1618号留置针,4、合理补液补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替，见尿补钾有细胞水肿者可用高渗盐水在连续监测Bp、CVP和尿量的基础上判断补液量,5、血管活性药物使用原则在充分复苏的前提下应用血管活性药物，以维持脏器灌注。,6、体温调节保暖提高室温、加盖棉被禁用热水袋、电热毯等体表加温方法降温库存血常温下复温,六、休克的急救护理措施,7、病因处理
7、需手术者先抗休克后手术，休克不能控制者，边抗休克边手术加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，注意并发症发生,8、抗休克裤使用现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。,9、维持酸碱平衡轻度酸中毒扩容可缓解重度酸中毒影响扩容效果，需用碱性药高血钾处理,10、预防感染严格遵循无菌操作技术原则；加强口腔和呼吸道护理；加强留置导尿管的护理；遵医嘱合理、正确使用有效抗生素,中心静脉压与补液的关系,补液试验：取等渗盐水250ml，于510min经静脉滴入。如血压上升而CVP不变，则为血容量不足;如血压不变，而CVP升高35cmH2O ，则为心功能不全。,5、血管活
8、性药物使用理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脏和脑血管灌注，改善肾和肠道等内脏器官血液灌注。常用药物包括血管收缩剂和血管扩张剂。休克时血管活性药物的选择应结合病情。一般血管扩张剂与扩容治疗应联合应用，在扩容尚未完成时，若有必要，也可适量使用血管收缩剂。为了兼顾重要脏器的灌注水平，还常将血管收缩剂和扩张剂联合使用。皮质类固醇的应用：糖皮质激素具有抗炎、抗毒素、抗休克和抑制免疫反应的作用，可用于感染性休克、过敏性休克和其他较严重的休克。一般主张早期、大剂量、短疗程应用，应在休克发生后4小时应用。同时使用对细菌敏感的足量抗生素。,非控制性出血性休克液体治疗新进展,非控制性出血性休克是指没有确
9、切止血之前的出血性休克。,1、液体量 “失多少，补多少”显然是不对的，低血容量性休克发展到第二期，微循环淤血，血浆外渗，补充的量应大于失液量；感染性休克和过敏性休克血管床容量扩大，虽然无明显的失液，有效循环血量也显著减少，因此正确的输液原则是“需多少，补多少”。,液体量新观点,对于出血性休克传统的观点是尽早、大量地进行液体复苏，必要时应用血管活性药物恢复血压到正常水平。目的是尽早恢复组织器官的血液灌注，纠正其代谢障碍，从而减少细胞的损伤，恢复器官功能。,但动物试验模型和临床资料表明：在出血未有效控制的情况之下，大量的输液把血压恢复到正常值会导致已形成的凝血块脱落，出血增多，过度稀释血液，破坏凝
10、血机制，酸中毒加重，不但不能改善创伤病人的存活率，反而可能导致更严重的失血和死亡率的增高。,2、液体治疗时机的把握,在治疗时机的选择上近年来提出了延迟复苏的观点， 认为真正的复苏在确切止血之后。 即刻复苏和延迟复苏是一对矛盾。即刻复苏面对着重出血，增加出血量，延误转运时机等不利后果，而延迟复苏特别是危重病人则面对着器官缺血，低血压甚至死亡。作为一种折中，限制性复苏主张先给予一定量的液体以维持重要器官的血液灌注。给予的量不宜使血压达到正常值，而是在一个相对较低的水平，称为允许性低血压复苏术（低压复苏）。目前比较统一称为“限制性液体复苏”。,患者车祸被撞伤出现腹部剧痛，伴有腹胀。40分钟后出现神志不清，面色苍白，肢端发冷，出现昏迷。测心率120次/分，血压70/50mmHg并进行性下降，腹部穿刺抽出不凝血。,案例分析,1、患者现出现何种情况?,2、如果患者休克，请问是何种类型，处于休克哪个期，你的依据是什么?,3、请按紧急程度，给出什么护理措施?,路漫漫其修远 兮，吾将上下而求索,世界是你们的，也是我们的，但归根结底是你们的，你们是早晨八九点钟的太阳，希望寄托在你们身上！,Thank You !,
