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1、休克的临床表现与判断,定义,休克 是由多种原因引起的以循环障碍为主要特征的急性循环功能衰竭。由于微循环障碍，导致维持生命的主要器官、组织的血液灌注不足，从而在临床上出现一系列的症状和体征，称为休克。,有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，不包括肝、脾和淋巴血窦中或停滞于毛细血管中的血量。依赖于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周围血管张力。 组织血液有效灌注依赖于足够血容量、正常的血管容积、正常的心脏泵功能。,微循环是指血管口径小于200微米以内的网络毛细血管，维持微循环正常流通有三个条件： 1、全身血管内有充足血量 2、心脏每次搏出足够的血量 3、小的动脉收缩力正常,一、分
2、类及病因,按病因和病理、生理特点可分为5类：1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、感染性休克 4、过敏性休克 5、神经源性休克,二、休克的病理、生理,任何类型休克都有绝对或相对有效循环血量减少，即机体的组织细胞处于低灌注状态。,三、血液动力学监测 1、中心静脉压（CVP） 中心静脉压（CVP） 是右心房及上下腔静脉胸腔段的压力，正常值412cmH2O，是反映右心功能和血容量的常用指标。可以了解原因不明的循环衰竭是低血容量性休克还是心源性休克。,休克时中心静脉压与血压变化的关系及处理,3、休克指数：该指标对低血容量性休克有参考价值。 计算公式：休克指数=,2、心脏指数：即每单位体表面积的心输出
3、量，可反映休克周围血管阻力的改变及心脏功能的情况。 计算公式：心脏指数=正常为33.5L/m2,通过严密观察，能为病人提供动态病情线索 四肢湿冷是周围阻力改变的线索； CVP是血容量的线索； 脉压变化是心输出量的线索；,尿量变化是内脏血流灌注情况的线索,三、诊断要点,休克的诊断首要是对病人症状和体征作周密观察和检查（即一看、二问、三摸、四听） 1、病因和病史 2、临床表现 （1）皮肤湿冷、出汗、面色苍白或青紫、表情淡漠是微循环血流不足的表现。 （2）心率加快超过100次/分，脉搏细弱，是休克的预兆；烦躁不安、反应迟钝、昏迷，是心脑缺血的表现。,（3）听血压下降，收缩压低于90mmHg，脉压差低
4、于30 mmHg，或原有高血压者，血压下降幅度超过基础血压的30%。（4）压迫正常前臂或下垂前臂时，手背的静脉怒张鼓起，休克时则无此现象；压迫正常人的指甲背部，放松后血色即恢复，2秒钟后不见血色恢复而呈紫色者是休克的表现。 （5）其他：严重口渴、尿量少于30ml/h 、血压测不到等。,3、仔细体检（1）密切观察T、P、R、BP估计严重程度。（2）外伤史（3）颈静脉怒张、肝脾肿大、心音低、呼吸困难考虑心源性休克。（4）用药史 喉头水肿考虑过敏性休克。,四、休克的鉴别方法： 1、如喉头水肿、哮鸣音、用药及虫蛟史，应怀疑过敏性休克。 2、有明确呕吐、腹泻史、失液量大；老年晚期病人：长期卧床、进食差。
5、应考虑是低血容量性休克。 3、有晕厥史、Hb进行性下降，应考虑失血性休克。 4、有长期服激素病史，应考虑肾上腺皮质功能低下，即内分泌性休克。 5、有颈椎损伤、四肢瘫痪，应考虑神经源性休克。,休克的救治与护理,救护原则,迅速解除致休克因素、尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍、改善心脏功能和恢复正常代谢，并根据病情作相应处理。,一、治疗措施,（一）紧急处理 1、保持病人安静。 2、体位。 3、保持呼吸道通畅。 4、立即开放两条静脉通道，及时补充血容量。 5、镇痛。 6、止血 尽快止血是治疗失血性休克的根本措施。,7、保暖，对面色苍白、四肢湿冷、出冷汗者应及时加被保温 8、采血标本送检，查血型及配
6、血。 9、留置导尿管监测肾功能。 10、放置CVP导管监测CVP；心电图监测有列严重心律紊乱、心肌梗死等。,（二）补充血容量 各型休克均有绝对或相对的低血容量现象，建立良好静脉通道，迅速补足有效循环血量是治疗中的首要措施。 原则：失血补血，失水补水，丢失多少补多少。 补液种类：晶体液或电解质溶液胶体液。,血容量已补足的依据： 1、收缩压90mmHg 脉 压30mmHg 脉 率30ml/h 3、病人由淡漠、迟钝或烦躁转为清醒安静。 4、指甲、口唇由苍白转为红润，肢端由湿冷转为温暖。,（三）血管活性药物的应用 1、血管扩张剂主要应用于休克早期微血管痉挛性收缩阶段，改善微循环，提高组织器官的血液灌注
7、量，使血压回升，常用药物有多巴胺、酚妥拉明、异丙肾上腺素、阿托品及654-2等。 注意事项：血管扩张药物必须在补足有效血容量的基础上使用。使用血管扩张剂，必须由低浓度、慢速度开始，切忌忽快忽慢。在用药无效的情况下，应仔细寻找原因，不能盲目加大剂量。,2、血管收缩剂主要用于休克时微血管扩张阶段，增加外周循环阻力，改善微循环，增加心血量，使血压升高。 注意事项：休克早期，由于血压骤降，可一面扩容一面应用小剂量血管收缩药物维持血压，以保证心脑血液供应。 （四）改善心功能：经充分扩容、纠正酸中毒和合理应用血管活性药物后，休克仍得不到改善时，可给予强心药（如西地兰等治疗。,（五）纠正酸碱失衡：纠正酸碱平
8、衡紊乱措施是恢复有效循环血量和改善组织灌注状态。常用纠正酸中毒的药物为5%碳酸氢钠，可直接提供碳酸氢根，作用迅速确切。 （六）呼吸功能支持 方法是：（1）保持呼吸道通畅，必要时给予气管插管或气管切开，并加强气道湿化。（2）采用机械辅助呼吸、给氧，以纠正氧与二氧化碳失衡。（3）限制液体输入，利尿，改善心功能。（4）使用抗生素，避免因肺内感染导致肺功能进一步下降。,（七）肾功能支持：休克时改善肾血流的治疗越早越好。在休克过程中出现少尿（每小时尿量25ml或24小时尿400ml）或无尿（24小时尿量50ml），在纠酸、扩容后仍无好转者，提示有不同程度的肾功能损害。临床应限制入水量，可试用血管扩张药加
9、利尿剂治疗，必须时行腹膜透析或血液透析。,（八）DIC的防治：早期轻症DIC，可采用补充血容量、纠酸等措施。急性重症DIC，首选肝素，成人一般剂量为50mg加入5%葡萄糖100ml中静脉滴注，每46小时1次，在应用过程中，应每4小时检查凝血时间1次，以便随时调整剂量。 （九）激素的应用：一般主张足量、短程、早期使用，如地塞米松3060mg/d，疗程13天为宜。 （十）纳洛酮的应用：纳洛酮是吗啡类受体拮抗剂，能升高血压。用量0.81.2mg/d稀释后静滴。,（十一）各型休克的治疗 1、感染性休克：宜选用强力广谱抗生素，大剂量联合应用。 2、低血容量性休克：治疗关键在于及早补足血容量。 3、心源性
10、休克：应着重增强心肌收缩力及增加冠状动脉血流量的治疗。严重心律失常药物不能控制者，应用电击复律或人工心脏起搏器治疗。 4、过敏性休克：应立即皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.51.0ml，重症病人可用生理盐水稀释后缓慢静脉注射。 5、神经源性休克：因剧痛、惊恐引起休克，可给予哌替啶或吗啡止痛镇静等。,（十一）各型休克的治疗 1、感染性休克：宜选用强力广谱抗生素，大剂量联合应用。 2、低血容量性休克：治疗关键在于及早补足血容量。 3、心源性休克：应着重增强心肌收缩力及增加冠状动脉血流量的治疗。严重心律失常药物不能控制者，应用电击复律或人工心脏起搏器治疗。 4、过敏性休克：应立即皮下或肌肉注射0.
11、1%肾上腺素0.51.0ml，重症病人可用生理盐水稀释后缓慢静脉注射。 5、神经源性休克：因剧痛、惊恐引起休克，可给予哌替啶或吗啡止痛镇静等。,二、护理措施,（一）一般护理 1、将病人安置在抢救室或单间病房，室温2228，温度70%左右保持通风良好，空气新鲜。 2、设专人护理 3、体位 4、保温 5、吸氧与保持呼吸道通畅 6、输液 开放两条静脉通路，尽快进行静脉输液，必要时可采用中心静脉置管输液。 7、记出入量,（二）转运与途中监护,1、转运途中要给予持续的心电监护和氧疗，每510分钟测血压、脉搏一次，并做好记录。 2、保证持续的扩容治疗和使用升压药物。 3、转运时不要给病人任何饮料或食物，如
12、病人口唇干燥，可用湿纱布湿润；如病人张口呼吸，将纱布打开盖在口腔上，并应使用面罩吸氧。 4、将病人送至医院，对已用急救措施与用药应对值班人员交待清楚，以利于病情的掌握和继续治疗。,（三）临床护理,1、判断休克的前期、加重期、好转期 护理人员通过密切观察病情，及早发现与判断休克的症状，与医生密切联系，做好及早给予治疗。 2、迅速去除病因，积极采取 相应措施。 3、输液的合理安排 4、仔细观察病情变化（1）意识表情；（2）末梢循环；（3）颈静脉和周围静脉；（4）体温；（5）脉搏；（6）呼吸；（7）瞳孔 ；（8）血压与脉压差；（9）尿量,5、应用血管活性药物的护理6、预防肺部感染 7、心理护理。,三、休克抢救成功标准,1、面色红润，四肢转温，神志清楚。2、拔除升压药后，血压维持正常或接近正 常，微循环改善。3、成人尿量30ml/h或500ml/日，小儿每小时尿量1ml/kg。,
