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1、小儿呼吸系统疾病,儿科教研室 付 荣,大纲要求,了解小儿呼吸系统解剖生理特点了解小儿呼吸系统免疫特点了解小儿呼吸系统疾病的常用检查方法,小儿呼吸系统解剖生理特点和检查方法,解剖特点-上呼吸道,鼻： 鼻腔相对短小 鼻道狭窄 黏膜柔嫩 富于血管,解剖特点-上呼吸道,鼻窦： 上颌窦和筛窦 :新生儿很小 2岁增大 12岁充分发育 额窦和蝶窦: 分别于2岁及4岁才出现 婴幼儿较少发生鼻窦炎 鼻腔粘膜与鼻窦粘膜想连续 急性鼻炎常累及鼻窦 学龄期儿童鼻窦炎并不少见,解剖特点-上呼吸道,鼻泪管和咽鼓管： 鼻泪管短，瓣膜发育不全，开口接近内眦 感染易引发结膜炎 咽鼓管宽 直 短 呈水平位 鼻咽炎常引发中耳炎,解
2、剖特点-上呼吸道,咽部：狭窄且垂直 腭扁桃体：1岁末逐渐增大，4-10岁高峰 ，14-15岁逐渐退化 咽扁桃体（腺样体）6个月已发育，肥大导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,解剖特点-上呼吸道,喉部：呈漏斗形，喉腔狭窄，声门狭小，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织 炎症时引起声嘶和吸气性呼吸困难,气管支气管：短且狭窄 黏膜柔嫩 血管丰富 软骨柔软 弹力组织缺乏 支撑差 容易感染 /充血/水肿-呼吸不畅右主支气管短粗 -异物毛细支气管炎平滑肌薄而少 肿胀和分泌物堵塞-呼吸道梗阻,解剖特点-下呼吸道,解剖特点-下呼吸道,肺 肺泡量少：肺泡数新生儿（2500万）为成人（26，平均3亿）8% 肺泡面积小
3、：初生时2.8m2，8岁32m2，成人75m2 血管丰富 间质发育旺盛-血多气少-易感染 粘液堵塞-间质炎症、肺气肿、肺不张,解剖特点-下呼吸道,胸廓,胸廓：短 前后径长 桶状胸肋骨：水平位膈肌：高 胸腔小 呼吸肌发育差肺部病变时易出现呼吸困难,纵膈,纵膈相对大周围组织柔软疏散，限制呼吸胸腔积液或气胸时易移位,生理特点-呼吸频率与节律 呼吸型,各年龄小儿呼吸频率与节律,呼吸功能特点,肺活量储备不足，易发生呼衰 小儿肺活量5070ml/Kg 成人大于小儿3倍 小儿代偿呼吸量最大达2.5倍， 而成人达10倍,生理特点-呼吸功能特点,潮气量：6-10ml/kg每分通气量：按体表面积与成人相近气体弥散
4、量：按单位肺容积与成人相近气道阻力：气道管径小，阻力大，易喘息,生理特点-呼吸功能特点,呼吸道感染,呼吸道特异非特异免疫功能均差 咳嗽反射及纤毛摆动差，肺泡吞噬细胞功能不足 辅助性T细胞暂时低下 分泌性IgA、IgG含量低 乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体低,免疫特点,检查方法,体格检查 呼吸频率改变： 呼吸急促：2月：60次/分，212月：50次/分， 1 5岁 40次/分。 呼吸频率减慢或节律不规则也是危险征象 发绀： 末梢性发绀：血流缓慢，动静脉氧差较大部位 中心性发绀：血流较快，动静脉氧差较小部位,检查方法,体格检查 吸气时胸廓凹陷： 胸骨上下、锁骨上窝 及肋骨间隙 凹陷-吸气性凹陷 见
5、于上呼吸道给梗阻或严重肺部病变 吸气喘鸣和呼气喘息： 吸气时出现喘鸣音，同时伴吸气延长-上呼吸道梗阻 呼气时出现哮鸣音，同时伴呼气延长-下呼吸道梗阻,检查方法,体格检查 肺部听诊 哮鸣音常于呼气相明显，提示细小支气管梗阻 不固定的中粗湿罗音常来自支气管的分泌物 吸气相特别是吸气末细湿罗音提示肺泡内分泌物 其他： 小婴儿呼吸困难常有呻吟、鼻翼扇动、口吐白沫 支气管扩张、慢性肺炎可见杵状指,小儿血液气体分析正常值,血气分析,婴幼儿平均约9.3Kpa（70mmHg）7岁渐达成人水平10.613.3Kpa（80 100mmHg）PaO2低于8Kpa（60mmHg)才有影响PaCO2代偿性低婴儿平均4.
6、6Kpa（35mmHg）18岁达成人水平5.3Kpa（40mmHg）SO2成人96%，婴幼儿93 95%PaO2低于6.67Kpa（50mmHg），PaCO2高于6.67Kpa（50mmHg）， SO2低于85%-呼吸衰竭。,检查方法,胸部影像学 胸部X线平片 CT扫描 MRI儿童支气管镜 纤维支气管镜和电子支气管镜肺功能检查,上呼吸道感染,病因,病毒 90% 鼻病毒 流感 副流感病毒细菌 溶血性链球菌 肺链 流感杆菌支原体 肺炎支原体,流行病学,全年发生，冬春较多，婴幼儿最多，学龄儿童减少飞沫传播、直接接触、肠道流行或散发传染期轻症最初几天，重症较长，继发细菌更长对病毒免疫力较短，12月或稍
7、久，也可达数年,病理变化,血管扩张、单核细胞清润、粘膜下水肿中性细胞清润上皮细胞受损剥脱，痊愈修复,临床表现,局部症状（轻症） ：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适、咽痛，34天自愈全身症状（重症） ：发热、烦躁、头痛、全身不适，乏力、食欲不振，消化道症状婴幼儿全身症状为主，热程23d至1w左右，高热惊厥，年长儿局部症状为主,体征：,咽充血、扁桃体肿大、淋巴结肿大 肺部听诊一般正常 肠道病毒感染 多皮疹,疱疹性咽峡炎,24mm灰白色疱疹 12d后破溃成小溃疡 可见其他部位 1w痊愈,疱疹性咽峡炎,咽结合膜热,咽结合膜热,高热、咽痛、眼部刺痛咽充血，分泌物滤泡性结膜炎淋巴结肿大12w痊愈,急性扁桃
8、体炎,并发症,中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、咽炎，扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎气管炎、肺炎肾炎、风湿热,实验室检查,血常规病因检查：直接和间接链球菌感染23w后ASO升高,鉴别诊断,流感急性传染病早期阑尾炎过敏性鼻炎,治疗,一般治疗抗感染治疗 抗病毒药物 抗菌药物 链球菌感染疗程对症治疗,急性喉炎,临床表现 发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征 严重时发绀、烦躁不安、面色苍白、窒息喉梗阻分度 活动后吸气喉鸣，呼吸困难 安静时吸气喉鸣，呼吸困难 发绀，大汗，呼吸音低，心率快，心音低 衰竭、昏睡、面色苍白、呼吸音消失、心律不齐、心音钝、弱,诊断和鉴别诊断,诊断：犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性呼吸困难
9、鉴别诊断：白喉、急性会厌炎、喉痉挛、气道异物、先天畸形,治疗,一般治疗抗感染治疗激素对症治疗 气管切开 以上,小儿支气管肺炎 (Bronchiol Pneumonia in Children),大纲要求,掌握：支气管肺炎的临床表现、诊断和治疗原则掌握：重症支气管肺炎的临床特点熟悉：支气管肺炎的病理生理了解：肺炎的分类进展：不同年龄肺炎的病原特点,51,Figure:Global distribution of cause-specific mortality among children under five, 2000-2003,定义(Definition),肺炎（pneumonia）是各种
10、病原体和其他因素（如吸入、过敏等）所引起的肺实质和（或）肺间质的炎性病变主要临床表现有发热、咳嗽、气促和肺部固定的细湿啰音严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神经系统、循环系统和消化系统等出现相应的临床表现,概述 (Introduction),儿科住院：肺炎占25%65%好发季节：四季均发，尤见于寒冷季或季节变换之际好发年龄：婴幼儿期,婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统解剖生理上的特点，如气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，肺含气少等，加之此年龄阶段免疫学发育亦不完善，使得婴幼儿不仅容易发生肺炎，并且一旦发生大多比较严重。,
11、分类（Classification ）,病理分类病因分类病程分类病情分类,分类（Classification ）,病理分类病因分类病程分类病情分类,支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎,病理分类病因分类病程分类病情分类,感染性肺炎非感染性肺炎,感染性细菌性：肺链、链球菌、葡萄球菌、 流感杆菌等病毒性：RSV 、Adv、流感v、副流感等支原体：人肺炎支原体 原虫体：卡氏肺囊虫（真菌） 真菌性：隐球菌、念珠菌、曲霉菌、 毛霉菌等,非感染性吸入性、坠积性过敏性、脱屑性、化学性、风湿性、放射性等,分类（Classification ）,病理分类病因分类病程分类病情分类,急性3m,分类（Classificat
12、ion ）,病理分类病因分类病程分类病情分类,轻：无呼吸衰竭或其他系统 受累轻，无中毒征 重：出现呼吸衰竭或其他系 统受累， 中毒征,分类（Classification ）,其他命名,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP）是指原本健康的儿童在医院外或住院48小时内发生的感染性肺炎 医院获得性肺炎(hosptial acquired pneumonia，HAP）住院48小时后发生的肺炎,典型肺炎(typical pneumonia ）各种细菌性肺炎非典型肺炎(atypical pneumonia）病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、冠状病毒、禽流感病
13、毒不明原因肺炎（unidentified pneumonia）,哪种分类最理想？,Its important to establish microbiologica diagnosis of children pneumonia!But its difficulty. BTS. British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax, 2002, 57 Suppl 1: il24.,临床上入院初期常以病理分类，辅以病情。以下将以支气管肺
14、炎为例讲解,支气管肺炎（bronchopneumonia ）,病因病理和病理生理临床表现和并发症实验室检查影像学检查诊断和鉴别诊断治疗,支气管肺炎（bronchopneumonia ）,病因病理和病理生理临床表现和并发症实验室检查影像学检查诊断和鉴别诊断治疗,病因（Etiology）,病毒病原：占有重要地位，尤其在起始阶段 细菌病原：在发展中国家非常重要，常见细菌包括肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）、金黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC）非典型微生物：近年来呈增加趋势混合感染：儿童CAP混合感染率为8%40%，年龄越小，混合感染的几率越高,CAP常见病原（ Common Patho
15、gen ）,出生生后20 d B 族链球菌、G- 肠道细菌 、巨细胞病毒3周3个月 沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎链球菌、百日咳博德特菌属 金黄色葡萄球菌属 4 个月5岁呼吸道病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体5青少年 肺炎支原体 、肺炎衣原体 、肺炎链球菌,支气管肺炎（bronchopneumonia ）,病因病理和病理生理临床表现和并发症实验室检查影像学检查诊断和鉴别诊断治疗,病理生理（pathophysiology）,病原,黏膜水肿、管腔狭窄,充血水肿、泡壁增厚,腔内充满炎症渗出物,低氧血症高碳酸血症,咳嗽气促啰音鼻翼扇动三凹症,感染中毒症状循环系统
16、症状消化系统症状神经系统症状水电平衡紊乱,毒素,临床表现（Clinical manifestations ）,全身症状：发热、精神不振/烦躁、食欲减退、腹泻或呕吐呼吸系统症状：咳嗽、气促、喘息呼吸系统体征：呼吸困难、发绀、三凹、啰音WHO推荐：呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎 60次/分 212月 50次/分 12月 40次/分,临床表现（Clinical manifestations ）,重症表现,呼吸系统患儿有中重度胸廓凹陷、中央型紫绀、鼻翼扇动、呼吸暂停、呻吟不安和进食困难者警惕为重症肺炎。血气分析提示PO250mmHg，PCO250mmHg时即为呼吸衰竭。,神经系统（中毒性脑病）常有烦躁
17、、嗜睡或两者交替，惊厥和意识障碍，球结膜水肿，前囟隆起，瞳孔对光反射迟钝、呼吸节律不整甚至呼吸暂停。有脑膜刺激征。脑脊液压力增高。,循环系统可有面色苍白或发灰、大汗淋漓、四肢冰冷、心音低钝，心率增快、甲床(小婴儿足跟)毛细血管再充盈时间延长、眼底动脉痉挛、甲襞微循环及血液流变学检查有改变等症状。 心力衰竭？ 。,消化系统 除呕吐、腹泻、腹痛外尚有腹胀、呕血、便血等症状，由于膈肌上抬会加重呼吸困难，听诊肠鸣音消失，大便隐血试验阳性。,水电平衡紊乱酸中毒（代谢性/呼吸性）碱中毒（代谢性/呼吸性）高钾血症/低钾血症 低钠血症,SIADH血钠130mmol/L,血渗透压275mmol/L，尿钠20mm
18、ol/L临床血容量正常，肾功能正常肾上腺皮质功能正常，ADH升高DIC血压下降、出血、休克,并发症（ Complication ）,脓胸（empyema）脓气胸（pyopneumothorax）肺大疱(pneumatocele）败血症脑膜炎其他：肺不张，支气管扩张等,支气管肺炎（bronchopneumonia ）,病因病理和病理生理临床表现和并发症实验室检查影像学检查诊断和鉴别诊断治疗,实验室检查,血常规：白细胞总数及中性比例急相期蛋白：CRP、PCT细菌学检查：细菌培养和涂片，对流免疫电泳法测抗原和抗体病毒学检查：病毒分离，双份血清测抗体，快速抗原检测，PCR肺炎支原体：补体结合抗体检测，
19、冷凝集试验,病原学检查,痰标本、鼻咽拭子等分泌物培养血培养肺穿刺：公认的CAP病原学检查的金标准纤维支气管镜采取灌洗液培养经气管抽吸分泌物,血清、唾液、尿和粪便标本免疫学测定抗原检测方法有：间接免疫荧光、免疫酶和放射免疫法等 血清抗体检测有：免疫荧光实验、酶联免疫吸附试验、补体结合抗体检测等使用PCR或PCR结合核酸杂交技术进行基因检测,支气管肺炎（bronchopneumonia ）,病因病理和病理生理临床表现和并发症实验室检查影像学检查诊断和鉴别诊断治疗,胸片改变,早期肺纹理增强，透亮度降低之后两肺下野中内带出现点状和 斑片状影，可融合可有肺气肿、肺不张,支气管肺炎（bronchopneu
20、monia ）,病因病理和病理生理临床表现和并发症实验室检查影像学检查诊断和鉴别诊断治疗,诊断（Diagnosis ）,症状发热咳嗽气促细湿罗音胸片改变,严重度评估并发症病原诊断,鉴别诊断（differential diagnosis）,支气管炎肺结核支气管异物支气管哮喘各型肺炎鉴别,支气管肺炎（bronchopneumonia ）,病因病理和病理生理临床表现和并发症实验室检查影像学检查诊断和鉴别诊断治疗,治疗（ treatment ）,一般和对症治疗抗病原微生物治疗激素的应用并发症治疗,三分治疗、七分护理,一般治疗和对症治疗,一般疗法：室温、湿度、饮食输液:4:1液，5ml/(Kgh)保持呼
21、吸道通畅：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、体位引流、吸痰、雾化吸入氧疗：鼻前庭（0.51L/min40%）； 面罩（24L/min）、头罩(5L/min）对症：降温；镇静；止咳、化痰、平喘剂,抗病原微生物治疗,选药原则：-先送细菌培养、根据临床经验选药-根据培养结果调整敏感药物-早期用药，联合用药，足剂量、足疗程-选择呼吸道浓度高药物，重症静脉用药肺炎链球菌：青霉素类/头孢霉素/大环内酯类金葡菌：苯唑青霉素万古霉素流感嗜血杆菌：阿莫西林克拉维酸/氨苄西林舒巴坦考虑MP/CP：首选大环内酯抗生素,抗病原微生物治疗,抗病毒治疗：利巴韦林：可抑制多种RNA和DNA病毒干扰素：抑制病毒繁殖/免疫调节奥司他
22、韦：流感病毒感染中草药：抗病毒,抗病原微生物治疗,疗程热退且平稳、全身症状明显改善后57天、呼吸道症状部分改善后35天肺炎链球菌肺炎疗程710天葡萄球菌肺炎在体温正常后2 3周停药，一般总疗程6周 支原体肺炎平均1421天,皮质激素,严重喘憋或呼吸衰竭感染中毒性休克脑水肿胸膜炎短期使用激素35天,并发症的治疗,合并心力衰竭：吸氧、镇静、利尿、强心、 血管活性药物应用合并中毒性脑病：脱水、改善通气、扩血管、止惊、糖皮质激素、促进脑细胞恢复SIADH的治疗：限制水入量、补从高渗盐水脓胸和脓气胸：穿刺放液、胸腔闭式引流合并DIC,86,小结,1、支气管肺炎的诊断和鉴别诊断2、重症支气管肺炎的表现3、支气管肺炎抗生素使用原则和疗程4、糖皮质激素的应用指征,谢谢,
