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1、基于DRG点数法付费介绍,目录,DRG概述,背景介绍DRG分组器分类CHS-DRG介绍,基本概念,DRGs(Diagnosis Related Groups)：疾病诊断相关分组,根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、性别等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。为不同的服务提供者打造一个相对公平的评价平台；为付费标准的制定提供数据基础。,DRGs诊断相关组是众多病例组合工具中，医疗管理领域应用最广的,解读：,DRGs是众多“病例组合”中的一种，适用于急性住院病例（60天）其他病例组合工具：门诊病例“门诊病例分组系统,本质上是一套“医疗管理的工具”，目的是提高“可比性”,DRGs Pr
2、ospective Payment System基于DRG预付费,对各DRG病组制定定额支付标准，可引起医疗机构竞争的机制；使患者、医保 、医院及医务人员利益达到平衡。,提高诊疗水平治疗权重较高的疾病提高效率加快患者周转速度降低成本相同疾病降低时间和费用成本,DRGs-PPS,不规范的医疗行为,医疗服务管理困难核心在于，医疗服务产出(治疗的病例及其临床路径)类型众多，医疗服务产出难以分类，难以对不同的病例的诊疗产出进行定价与管理,与项目支付对比,医院收费与项目正相关，与医疗成本正相关,为控制成本而减少服务,医院收入下降，管理成本上升,医院缺乏控制成本的动力,A,B,C,与按单病种支付对比,诊断
3、相关分组流程,首页疾病诊断（ICD-10）26MDC,手术DRG组,操作DRG组,内科DRG组,与按单病种支付对比,主要诊断,1,操作(大）(ICD-9）,操作(中）(ICD-9）,操作(小）(ICD-9）,诊断(重）(ICD-10）,诊断(中）(ICD-10）,诊断(小）(ICD-10）,手术(大）(ICD-9),手术(中）(ICD-9）,手术(小）(ICD-9）,DRG与临床路径,DRGs与临床路径简介 首都医科大学附属北京世纪坛医院 周保利,DRG医保支付政策背景,关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任
4、务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。,7部委关于做好国家卫生计生委和国家中医药局属管医院参加属地公立医院综合改革有关工作的通知44家属管医院9月底前全部参加属地公立医院综合改革，开展DRG试点。,2019-05-20,2017-07-04,国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点。,2017-06-28,深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，鼓励其他地方积极探索。,“十三五”深化医药卫生体制改革规划到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机
5、构和医疗服务，普遍实施多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRG）方式；,2017-04-25,2017-01-09,关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRG），逐步将医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务,2016-11-08,“健康中国2030”规划纲要积极探索按疾病诊断相关分组付费（DRG）,2016-10-25,DRG医保支付政策背景,DRG是以划分医疗服务产出为目标，其本质上是一套“管理工具”，适用于急性住院病历。,DRG支付适用性,DRG付费不适用于以下情况：门诊病例康复病例需长期住院的病
6、例某些诊断相同，治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果变异巨大病例，如精神类疾病。,CN-DRG（BJ-DRG）812组，支持北京6.01诊断编码；806组，支持GBT2.0诊断编码；申康DRGC-DRGCHS-DRG,国内分组,CN-DRG发展历程,基于CN-DRGs分组方案开发，分组方案由北京市医院管理研究所和国家卫生和计划生育委员会医政医管局联合编写。属于国内首次出版发行。,CN-DRG研究成果,第三届DRG论坛统计数据：,专家表示研究覆盖北京、上海、重庆、广东、湖北、河南、天津、湖南、河北、福建、陕西、山西、山东、云南和四川等15个省474家三级及二级各类医院：1).80%的医院认可DRG
7、是医院管理很有效的工具；2).北京、上海、重庆、广东、湖北、福建、山东、云南、山西、四川等多个卫计委已采用DRG方法对本区域医院住院绩效进行评估；北京、广东、广西、河北、浙江、安徽、福建、云南、陕西等省市社保已经开始DRG支付局部试点。3).在众多分组器中，CN-DRG（BJ-DRG）分组器市场占有率最大，在受访医院中80%使用CN-DRG授权的分组器，其次是申康分组器，主要在江西、云南和新疆等地。,CN-DRG使用覆盖率,关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知 医保办发【2019】36号,1.国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案；2.国家医疗保障DRG
8、分组与付费技术规范；,CHS-DRG介绍,国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）由北京市医疗保障局承担分组工作，初步分为 376 个核心疾病诊断相关组（ADRG）， 是在以往研究开发的 BJ-DRG、CN-DRG和CR-DRG 基础上编制的。外科手术组 167 个非手术操作组 22 个内科组 187 个,测算样本2600万；核心DRG组376个，实际覆盖370个，覆盖率98.4%；详细DRG组910个，实际覆盖896组，覆盖率98.5%。变异系数（CV）大于0.85组数为63组；变异系数（CV）大于1组数为16组；,今创CHS-DRG开发成果介绍,今创CHS-DRG开发成果介绍,分组调
9、用,分组结果,MCODE-MDC编码MNAME-MDC名称ACODE-ADRG编码ANAME-ADRG名称DTYPE-分组类型:外科,操作,内科DCODE-DRG编码DNAME-DRG名称Flag-是否入组FCODE-类型编码FNAME-类型描述MCC-是否存在主要合并症并发症CC-是否存在合并症并发症返回的是JSON对象,以上字段为对象中的属性,$.ajax( url: CHSDRG.ashx, data: action: CHS_DRG, MZD: 主诊断, ZDS: 其他诊断按照逗号间隔, OPS:手术按照逗号间隔, XB:性别 (1,2,9), NL: 年龄(0), XSE_DAY:
10、新生儿出生天数(天), XSE_CSTZ:新生儿出生体重(克), XSE_RYTZ: 新生儿入院体重(克), HXJ: 呼吸机使用时间(小时), CYFS: 出院方式(1,2,3,4,5,9), ZFY: 总费用(5), ZYR: 住院日(1), CODEVER: ICD编码(GBT,CHS) , type: post, dataType: json, cache: false, async: false, success: function (data) 返回结果在- );,今创DRG支付平台,DRG支付平台架构DRG支付实施步骤模拟运行思路,医疗机构,病案首页 门急诊信息医嘱信息 药品信息
11、检验申请/结果 化验记录检查申请/结果 输血记录耗材记录 费用明细入院记录 病程记录,病案首页数据审核病案内涵质控审核高倍率/低倍率判别异常病历识别,DRG结算系统,年终支付清算,清算资金支付,医保支付监管,医保资金监管,医疗服务行为监管,数据对接,DRG医保支付业务流程,费用结算清单,病案上传,数据审核,费用结算清单,DRG结算系统,年终结算,今创医保支付平台架构,医保支付,DRG分组,支付标准及政策制定,月度结算支付,年终清算,数据整理,分组及结果调整,权重测算及调整,数据裁剪,费率测算,总额测算,月度测算,DRG结算,按项目结算,其他方式结算,年度剩余金额结算,剩余资金拨付,医保资金统计
12、,数据质量 异常数据检查 医疗服务行为监管 医保资金安全监管,DRG分组,DRG支付主要工作,01,02,03,04,统一标准,四统一：诊断、手术、术语和病案首页,制定流程,建立住院病案首页填写与质量评估标准,业务培训,组织专家开展住院病案首页填报等相关业务培训,督导检查,DRGs系统内置病案首页质量审核规则重点检查费用异常病历,病案首页数据是DRGs分组的依据，是实现医疗保险付费、医院精细化管理的有力支撑。病案首页质量影响DRGs分组合理性及费用测算准确性，进而影响整体DRGs医保支付方式改革和医院精细化管理水平。,建立完善的质量控制体系,质量控制体系-影响分组准确性校验,数据规范性校验 如
13、：年龄；手术级别、邮编根据所在地址质控准确性 填写数据是否数据字典标准b. 必填项校验c. 逻辑性关系校验 如：手术时间入院时间d. ICD10编码校验 如：疾病编码和手术编码的版本控制e. 手术编码校验 如：无效编码、漏编编码、疾病和手术不一致f.自定义校验规则扩展,卫统、HQMS、2016年国家首页质控科标准等校验标准,其它质控规则,其它质控规则,基金支出增长率=(上年度住院人头增长率GDP指数)2+CPI对于基金支出增长率的控制机制是综合考虑统筹基金收入、GDP发展水平、物价水平（消费价格指数CPI）等因素，根据上年度住院统筹基金实际支出情况，合理预算当年住院支出统筹基金的增长率水平（简
14、称基金支出增长率）及当年住院支出统筹基金总额（简称年度预算基金）。统筹区住院医保基金年度预算总额=统筹区上年度住院医保基金支出清算总额(1+基金支出增长率)预算管理办法建议实行年初预算，年终决算。年度基金预算确定后，除发生重大公共卫生事件、医保待遇政策调整外原则上不再调整。当年实际筹资不足时，从历年结余基金中补足，年终时根据异地住院支出实际情况对年度本地住院预算基金进行决算。,付费方案设计-总额预算管理,DRGs基金预算,未入组按项目支付,正常病例按DRGs支付,异常支付预留,基础费率,总权重,权重i,DRGs病例数,固定损失比,DRG医保基金预算,调整因子,医院费率,迭代计算过程,付费方案设
15、计DRGs基金总额测算模型,基金分配结算包括如下三部分内容：,一：基准点数,一、点数确定,二：医疗机构等级系数,三：正常入组支付标准,一：月度预算确认,二、月度预付,二：月度点数计算,三：费率计算,一：清算金额确认,三、年终清算,二：年度点数及费率确认,三：年度拨付,四：特殊数据处理,四：90%拨付,付费方案设计-基金分配结算,基准点数每一病组基准点数按以下办法确定：病组基准点数=本病组平均住院费用市区平均住院费用。根据多年历史病案进行分组，设定权重计算方案，并依据方案计算出各个DRGs病组的相对权重。计算方案需要支持历史数据时间范围设定、历史数据医院范围设定、异常值筛选设定等功能。医疗机构等
16、级系数按医疗机构等级、医疗水平确定。 1）三级医疗机构暂按1确定； 2）二级医疗机构系数=二级医疗机构费用消耗指数/三级医疗机构费用消耗指数。 3）特殊医疗机构（比如重点扶持），由统筹区医保经办机构组织有关医疗机构、专家讨论确定。 对于复杂程度不高的低权重DRG组，可以适当将二级医院系数调高，有计划的引导患者向二级医院分流。基准点数以前两年的实际数为依据确定，根据实际情况每年调整一次。,基金分配结算之点数确认,基金分配结算支用比,医院统筹=患者总费用-患者自付；医院统筹比例=医院统筹/患者总费用；DRG组支付标准=权重*费率；医保支付金额=医保支付标准*医院统筹比例；医保支用比=医保支付金额/
17、医院统筹费；（比较理想装填0.951）；,阑尾炎相关DRG组；权重：1.2；费率：10,000；参考支付：1.2*10,000=12,000,-60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60,-60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60,下限,上限,中位线,Q1,Q3,IQR,(Q3+1.5IQR),(Q1-1.5IQR),50%,50%,外限,外限,26.37%,26.37%,入组数据支付方式确认,费用落在上限和下限之间的称为正常波动范围内数据，医保预拨点数=对应病组基准点数*病组调整系数；对于费用低于下限的病例
18、，建议实际花费费用占平均费用比例计算点数，或按项目支付。对于费用超过上限的病例，可以采用项目支付或对超出上限部分按比例支付。对于超出部分按比例支付可以分温和异常值医保和医院各占50%,极端异常值医保占30%，医院占70%。同时建议加强此类病例的质量审核和监管。,基金分配结算之点数确认,按疾病分组办法对本地月度发生住院病例进行分组并计算点数；,医疗机构月度预拨费用金额=(医疗机构月度总点数*该月每点数费用-该月患者支付现金总额)*90%-该月违规扣款-已支付费用。,按上年度每月发生医疗费用波动规律，同比确定当年月度本地住院预算总费用。,每点数费用（该月度本地住院预算总费用已支付费用（存在多种支付
19、方式）/月度住院病例总点数。,01.,03.,02.,04.,月度预算确认,月度点数计算,费率确认,月度拨付90%,基金分配结算之月度拨付,三、年终清算,月度预付费用；按床日付费的住院基本医疗费用（如果有）；本地门诊慢性病及门诊统筹结算基本医疗费用；异地联网结算等基本医疗费用；分级诊疗和家庭病床基本医疗费用；按规定应支付的其他基本医疗费用。,年度点数及费率确认,年度某定点医疗机构总分值=该定点医疗机构月度分值累加；年度所有医疗机构总分值=各定点医疗机构年度总分值之和；年度每点数费用（该年度本地住院预算总费用已支付费用（存在多种支付方式）/年度所有医疗机构总点数。,年度拨付,计算各医疗机构年度清
20、算费用，使用该费用减去已拨付费用即为各医疗机构年终清算实际拨付额度。,基金分配结算之年终清算,清算资金确认,对病情复杂、费用异常的病例，定点医疗机构每年度可按本院医保出院总人次的一定比例向医保经办机构申请特例单议。由医保经办机构组织专家进行评审，确定异常病例分值。采用新的诊疗方式；采用新的药物；,申述审核,医保基金运行分析,患者负担分析,医院运行分析,异常病例分析,系统运行监管,04 Lorem ipsum dolor sit,系统搭建,并行测算,试点应用,全面推广,实施过程,门诊转住院：对于门诊转住院的病例考虑将门诊费用合并到住院支付金额中。不适用DRG病例：长期住院的精神类疾病、长期康复住
21、院病床病例，经市人力社保局核定后视情况按照特例单议流程或折算成点数按床日结算标准予以支付。重复入院：病人出院后7日内再次以同一病组住院的病例，原则上前次住院医疗机构获得的点数减半。延续治疗：病人出院后7日内因同一疾病的延续治疗再次入院，原则上本次住院费用医保基金不予支付。转院：病人因同一疾病从其他医院转入的，应避免不必要的重复检查，并从医疗机构扣减相应的检查费用或按合理费用确定分值的80%。无法入组病例：无法分入已有病组的病例、因病施治但费用异常等特殊的病例，其点数由统筹区医保经办机构组织医疗机构、医疗专家通过集体讨论的方式确定。特病单议：费用异常病例的分值确定。对病情复杂、费用异常的病例，定
22、点医疗机构每年度可按本院医保出院总人次的3向医保经办机构申请特例单议。由医保经办机构组织专家进行评审，确定异常病例分值。新技术/疗法：医疗机构开展符合卫生行政相关规定、统筹区首次施行的医疗新技术时，原则上按可比合理医疗服务费用确定病组及点数。具体办法由统筹区医保经办机构组织有关医疗机构、专家讨论确定。,基DRG付费注意事项,DRG付费团队组建,DRG付费团队,标准码组,数据质控、采集项目字典组,DRG管理与分析评价组,医药与耗材组,功能开发运营保障组,付费标准组,为了更好的协调开展工作，需要成立DRGs付费团队，该机构职责如下：（一）确认国家DRG质控中心提供分组器是否符合本市实际情况、是否要
23、对相关分组进行扩展。同时需要确认所有分组相对权重（RW）。（二）组织、协调、实施DRGs的应用，确认哪些疾病需要经DRG付费。（三）负责制定并维护医疗机构患者诊疗信息采集标准，开展人员培训和督导检查，保证数据质量。（四）动态维护更新DRGs分组器。（五）为DRGs付费工作提供数据和技术支持。（六）为DRGs推广应用提供技术支持。,台湾健保署DRGs监控四大面向,60.7%,DRG范围,39.3%,排除个案,住院点数,1.提早赶病人2.定额与实际医疗点数的差异,医疗效率监测,费用转移监测,病患转移监测（可近性）,成效测量,1.减少必要服务2.降低医疗品质3.门诊、出院后照护大福增加,1.拒收重症
24、或亏本之病人2. 分次住院或转门诊3.应转院或不当转院,1.落在上下限件数2. 严重度改变3.30天件数,德国DRG系统(G-DRGs-System)从2003年至今已有15个版本，2017年版G-DRG总计1255组。,1208组：主干科室；42组：未确定权重分组；5组：日间病房；,准备阶段：20002002年，计算权重，指定特殊项目；预算中立阶段：20032004年，测试实施DRG给付；基准费率整合阶段：20052009年，各州费率整合；DRG赢家、DRG输家；全面实施阶段：2010年，定期维护，每年更新疾病编码、探索不同实施模式；,德国支付简介,付费四个阶段,DRGs-PPS（Diagn
25、osisRelatedGroups-prospectivepaymentsystem,DRGs-PPS）,美国的支付方式简介,美国Medicare在1983年开始实施的一种事前订定的给付制度，主要是针对综合医院的急性住院服务，最初不包括住院康复、门诊、急诊、精神诊疗、儿童医院与专科医院的给付。主要参考指标如下：,1) 薪资校正后医院标准单价=-$4,868.02(+)2) 教学医院加成+6.19%-+-301.33(+)3) 非比例负担加成+7.44%-+-362.18(=)4) 每个DRG(相对权重=1)金额-=$5,531.53(x)5) DRG15相对权重-x-0.9482(=)6) DRG15的服务给付金额-=$5,245.00,DRG支付系统功能,DRG支付系统功能,DRG支付系统功能,DRG支付系统功能,医院盈亏分析,MDC盈亏分析,DRGs始于管理，终于数据,编后语,DRG支付工作是一项系统性工程，需要跨专业、跨职能部门共同协作。支付过程中反映出的某些问题，表面来看是某个部门管理出了问题，但从系统论的角度来讲，一定是某些流程或环节不合理。通过对问题的精细化梳理，准确定位出问题的点，再逐一击破。DRG就是这样一款服务于医院管理的，具有系统化特性的工具。,数据反过来促进管理，形成一个DRG大闭环！,
