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1、,外周中心静脉导管在肿瘤化疗中的应用及护理,楚 春 香,主要内容,化疗在抗肿瘤治疗中的意义,静脉炎的分类,化疗中外渗的临床表现,外周置入中心静脉导管的概念,外周置入中心静脉导管的优点与缺点,外周置入中心静脉导管的护理,化学治疗的地位,化疗能有效控制肿瘤局部复发、播散和远处转移化学治疗已从姑息性向根治性过渡化疗治疗疗效较好，能在临床上广泛使用,化学治疗的作用,化疗是治疗一些肿瘤的唯一有效手段,化疗可治愈的癌症已有10多种，约占全部癌症病人的5%,应用化疗延长生存时间的癌症有：乳腺癌前列腺癌神经母细胞瘤头颈部癌,作用,抗肿瘤药物的种类,Before,After,烷化剂,烷化剂,抗代谢药,烷化剂,抗
2、生素类,植物类,激素类,其 他,细胞毒类,激素类,生物反应类,单克隆抗体,其 他,辅助药,输液工具选择不当会发生什么,一些刺激性强的药物，比如化疗药，如果没有使用PICC等中心静脉途径，药物可能会对你的静脉造成损伤，如出现静脉炎，渗出及组织坏死，这些药物对静脉造成的损伤是不可逆的。,局部组织反应（静脉炎）,绝大多数化疗药物的给药途径是静脉给药，可引起不同程度的静脉炎，病变的颜色变成暗红色，局部疼痛，触之呈条索状。 根据静脉炎的临床表现可分为三类：红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；,局部组织反应（静脉炎）,栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结，外观皮肤有色素沉着，血流不畅伴疼痛,局部
3、组织反应（静脉炎）,坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，甚至深达肌层。,化疗药物外渗,化疗药物在静脉给药过程中意外渗漏的发生率为 0.1%-6%，外渗的后果有多种，可表现为轻度红斑、局部不适或疼痛、组织坏死、皮肤溃疡以及深部结构如肌腱和关节损伤。,肿瘤药物的特性,化疗药渗漏引起局部反应的药物分类,发疱性VCR、NVB阿霉素表阿霉素柔红霉素丝裂霉素,刺激性VP-16、DTIC5-FU紫杉醇吉西他滨,非发疱性 CTX 塞替派 MTX BLM 5FU Ara-C DDP L-ASP,化疗药渗漏引起局部反应的药物分类,外渗的原因,化疗药物外渗的表现,输液部位刺痛,逐渐加剧,局部肿胀,水泡,红
4、斑,焦痂 溃疡,硬结,临床表现,ADM渗出,表阿霉素外渗,肿胀及急性烧灼样痛,NVB外渗,泰素帝外渗,5-FU持续滴注引起的外渗,输液工具的选择,头皮钢针套管针外周中心静脉导管深静脉导管,2-4 Hours72-96 Hours4 Weeks - Year2-4 Weeks,临时输液 1个月输液1个月输液，刺激药液手术，急救，刺激药液,穿刺工具,适用范围,留置时间,外周静脉输液工具的介绍,1、头皮钢针优点：与输液器配套使用，较为经济方便缺点：病人活动受限，易渗漏，需每日穿刺；输入刺激性化疗药物时，药物仍然能引起渗漏性损伤和化学性静脉炎，不能保护血管内膜。,外周静脉路径,2、静脉留置针（套管针）
5、优点：套管柔软、容易固定、操作方便，可减少穿刺及输液时的渗漏，有利于病人搬动及活动，让病人感到舒适。可随时静脉给药，便于紧急抢救。可在静脉内留置3天，不必每天穿刺。缺点：输入刺激性化疗药物时，药物仍然能引起渗漏性损伤和化学性静脉炎，不能保护血管内膜。,PICC 与 CVC 的比较,PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低 (2%)留置时间长 (数月至几年)稳定状态静脉输液,CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高 (26%)短期留置急重症、大手术,正确的输液工具意味着成功的开始,治疗全程中最为有效的输注通路保证所有治疗方案的需求满足所有通路的要求保护外周静脉减
6、少侵入性操作,合理选择输液工具,患者享受安全医疗,减少外渗的发生机率,预防静脉炎的发生,保护护理人员的安全减轻护理强度,INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细，最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。,什么是？,PICC的概念,外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter) 简称PICC导管，是经肘前浅静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉) 穿刺置入，头端到达上腔静脉的下13。起到外周血管置管，中央静脉治疗的效果。 首选：贵要静脉 次选：肘正中静脉 再选：头静脉,PICC置管的优点与
7、缺点,1、导管相关性感染：静脉炎。2、导管异位、导管滑脱断裂、血栓形成等。3、导管堵塞是临床应用过程中除感染外发生率最高的并发症 。,1、四周静脉显露不好的首选静脉通道。2、减少药液在输液过程中的渗漏及对局部的刺激 。 3、操作简单,保留时间长（长达1年）。,临床常用药物的渗透压,药物 渗透压5%GS 2000.9%氯化钠 30010%GS 450阿霉素 2805-FU 650环磷酰胺 352长春新碱 610TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氢钠 1190,不同部位血管的血流量,锁骨下静脉 1 - 1.5 L/分,上腔静脉 2 - 2.5 L/分,手背及前臂静 95 ml/分,肘部及上臂
8、静脉 100 300 ml/ 分,PICC适应症,高渗药液 葡萄糖浓度10% 刺激性或毒性药物治疗 长期静脉输液 静脉保护 外周静脉限制23 - 30 周的早产儿 ( 极低体重儿1.5kg) 家庭静脉治疗,PICC,PICC禁忌症,缺乏外周血管通道（无适合穿刺血管）穿刺部位有感染或损伤插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史乳腺癌根治术后和腋下淋巴结清扫术术后上腔静脉压迫综合症,封管与冲管,封管的定义：保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀释肝素液，用于输液结束后,冲管的定义：用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺 激局部血管,并减少药物 之 间的配伍禁忌，应用于两种药物之间，或
9、封管前,Chart Title in here,2003,2004,2005,2006,30,50,70,120,封管与冲管,S 生理盐水,A 给药,S 生理 盐水,H 稀释肝素液,冲管、封管护理的正确步骤,SASH,冲管和封管方法,Laminar Flow,Turbulent Flow,推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果,封管方法正压,方法 边推注药液边退针的方法拔 出注射器的针头,冲管方法,注射器型号的选用,注射器压力 (psi)1ml150-180 3ml1205ml9010ml60选择10毫升注射器，10毫升最为安全,PICC置管后常见问题,机械性静脉炎,导管断裂,血栓形成
10、.,穿刺点周围皮肤过敏性皮炎,穿刺点出血,PICC导管相关感染,导管堵塞,PICC置管后注意事项,输入血浆、蛋白等黏性较大的液体后，应当以等渗液体冲管，防止管腔堵塞。输入化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。可以使用PICC导管进行常规加压输液或输液泵给药，但是不能用于高压注射泵推注造影剂等。,PICC置管后注意事项,严禁使用小于10ML注射器，否则如遇导管堵塞可导致导管破裂。护士进行操作时，应当洗手并严格执行无菌操作技术。尽量避免在置管侧肢体测量血压。,PICC置管后护理要点,置管术后24小时内更换贴膜，并观察局部出血情况，以后酌情每周更换12次。更换贴膜时，护士应当严格执行无菌操作技术。换
11、药时沿导管方向由下向上揭去透明贴膜 。定期检查导管位置、导管头端定位、流通性能及固定情况。,PICC置管后护理要点,每次输液后，封管时不要抽回血，用10ML以上的注射器抽吸生理盐水1020ML以脉冲方式进行冲管，并正压封管。治疗间歇期每周对PICC导管进行冲洗，更换贴膜、正压接头或肝素帽。密切观察病人状况，发生感染时应当及时处理或者拔管。,PICC导管堵塞的护理,结合临床病例，对最常见导管堵塞的原因进行分析。将预防和解决导管堵塞的护理措施总结如下:,判断标准 ：,(1)轻度堵塞：输注速度减慢。,(2)完全堵管：患者的输液无法进行。,堵管的相关因素,血栓性堵塞和非血栓性堵塞,与护士的操作有关,与
12、输液药物有关,其他原因,4,1,2,3,血栓性堵塞和非血栓性堵塞,前者是由于封管时机、方法不正确导致血液返流，在管腔内形成凝块或血栓所致。 后者是导管扭曲打折、血液黏度异常、药物结晶等所至。,与护士操作有关,正压封管操作不正确，造成血液 返流引起的堵塞。,封管液的浓度配制不合适，封管液量少。输液时更换液体不及时，血液返流，造成堵管。,与护士操作有关,与输液药物有关,（1）输注高营养溶液。如高渗性葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等液体时，因其分子颗粒大，黏稠性高，输液速度减慢，故容易黏附在导管腔内导致堵塞。,（2）甘露醇易结晶，造成晶化堵塞。,（3）经常输血患者输血速度慢，血液有形成分黏附于管壁，
13、易形成堵管。,其他因素,(1)血液黏度增高。(2)导管摩擦损伤血管内膜形成血栓性静脉炎，导致导管堵塞。(3)导管异位。(4)肝素帽未预充：肝素帽有气泡等。,预防对策,(1)正确冲管、封管技术： 冲管：治疗间歇期每七天一次，治疗期间在每次静脉输液给药后应用20ML生理盐水脉冲式将导管完全冲干净方可封管。封管：均匀推注封管液，边推注边退针，导管内始终保持正压状态 。,预防对策,(2) 置管肢体避免受压，防止导管打折。(3) 不宜从PICC置管中采血，如需血采血后要正确封管并清除残留血迹。(4) 导管每天启用时先用生理盐水10-20mL推注通畅后，再连接输液装置。,预防对策,(5)注意药物配伍禁忌，
14、合理安排输液顺序，防止沉淀物引起堵塞。尽量不将高营养液体放在最后一组，两组高营养液体之间应输注等渗液体，原则是先输注高营养液体，后输等渗液体。(6)定期更换肝素帽及正压接头。,解决方法,当堵塞发生时，首先检查外部因素和患者体位，导管是否扭曲打折，排除其他因素。溶栓法：连接三通管，一通连接稀释的尿激酶(5万U10ML)注射器，另一通连接10 ML空注射器，回抽空注射器56 ML后关闭，打开连接稀释尿激酶侧通，尿激酶因负压进入导管，关闭。5 min后用空注射器抽回血，若无回血再回抽一次，重复多次。溶栓时,解决方法,回抽的血不能注入导管内，应将其弃去，以免溶解的微小栓子进入血流。在导管堵塞后6 h内溶栓，复通机会较大。血栓法失败后，将导管往外拔出3-5 cm，在严格无菌操作下将拔出的导管连同原来接头一并剪去接上相同产品备用的新接头，然后采用溶栓法。,健康宣教,告知患者置管的护理方法，勿擅自撕下贴膜，勿使导管打折，对剧烈咳嗽用力排便者及时冲管。以免上腔静脉压力增大所致血液返流凝固。置管侧肢体应避免过度运动。居家置管患者堵管发生率明显高于住院患者。建议对基层护理人员进行PICC导管维护的培训，建立家庭护理手册。,Thank You !,Add your company slogan,
