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1、快速康复围手术期护理,快速康复外科（ERAS）的定义,ERAS 的概念是1997年丹麦外科医生Kehlet 等首先报道并予以实施的。以减少围手术期应激反应为原则的加速康复外科(fast track surgery, FTS)理念应运而生,并逐渐成为围手术期处理的关键。加速康复外科曾有多个名称, 现在国内外普遍采用的名称为ERAS(enhanced recovery aftersurgery)”。ERAS 是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施,以减少手术患者生理及心理的创伤应激,实现手术患者的快速康复。以多学科协作为基础，并以循证为原则，促进患者术后快速康复的多模式的照顾,快速康复
2、的定义由FTS 到目前普遍采用ERAS,FTS 先驱：丹麦医生Kehlet H,快速康复外科的主要目的及意义,发生术后并发症的一个重要病理生理基础是手术创伤、术中低温、不适当的液体治疗、术后疼痛和患者长期不活动等引起的机体应激反应,ERAS 主要是控制围手术期的病理生理学反应,目的是促进患者康复,而不仅仅是为了早期出院,多种因素导致的机体应激反应,与传统治疗相比，ERAS带来更多患者获益,一项研究比较了20名开放式结肠切除术/标准治疗和20名腹腔镜下结肠切除术/快速康复治疗的疗效。 加速康复外科可减少手术时间，减少并发症、缩短住院时间和降低治疗费用（4993美元 vs 11383美元 P0.0
3、01）。,Bosio RM ,et al. The American Journal of Surgery 2007;193:413-416.,P0.01,P0.01,P0.01,ERAS在全球的发展,李宁. 中华胃肠外科杂志 2015; 18(7):635-637.,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,围手术期,什么是“预防镇痛”,术前,术
4、中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,围手术期,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,围手术期,快速康复外科的引入,Fa
5、st Track Surgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。,ERAS理念在中国正不断完善与发展，逐步形成中国特色的加速康复外科路径,多学科协作，优化围术期管理，促进术后快速康复,Varadhan KK, et al. Crit Care Clin 2010; 26(3):527-547.,优化围手术期管理措施推荐,麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理,术前宣教优化患者身体状况术前无肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛,术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐
6、术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估,ERAS在普外科围术期的应用,术前,ERAS要求对患者进行术前宣教,Clinical Nutrition 31 (2012) 783-800,Clinical Nutrition 31 (2012) 801-816,Clinical Nutrition 31 (2012) 817-830,多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应。.采用多元化健康教育：纸质、影像、个体、集体.让患者及家属参与.宣教内容：对促进康复的各种建议
7、（呼吸训练、咳嗽训练、床上排便、疼痛评估、术后早期活动、预防血栓）.告知早期拔管、早期活动的建议和措施,ERAS要求对患者进行术前宣教,Teach-back原则 即在健康教育后，让受教育者用自己的语言表达对教育信息的理解，对于受教育者理解错误或者是未理解的信息，教育者再次进行强调，直到受教育者正确掌握所有信息为止。在国外， Teach-back方法被广泛应用于医疗领域.,普外科围手术期集体教育评估反馈表：,食物种类 禁食时间（小时）清饮料 2母乳 4牛奶、配方奶 6淀粉固体 6脂肪固体 6,术前2小时,术前6小时,手术,禁食透明液体,禁食固体食物,美国麻醉协会对禁食时间的推荐,ERAS关于术前
8、禁食的要求,若患者无糖尿病史，推荐手术前饮用400ml含12.5%碳水化合物饮料，可减缓肌饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。,ERAS关于术前肠道准备,传统方法 ERAS 使用舒泰清导泄或灌肠 术前一天清淡饮食禁食12h，禁饮8h 禁食6h，禁饮2h 提倡无肠道准备理念,ERAS建议术前抗血栓治疗,推荐：患者应穿好合适的弹力袜，有间歇性充气加压装置，并接受低分子量肝素药物预防。大肠癌患者的预防应延长28天。,推荐：患者应穿好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。大肠癌或其他静脉血栓风险增加患者的预防应考虑延长28天。,直肠、盆腔择期手术,择期结肠手术,胰十二指肠手术,
9、推荐：低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者,恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素，存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1%。推荐中、高危患者（Caprini评分3分）手术前212 h开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14 d。静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要时应联合机械措施，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等。0-1分：低危，尽早活动，物理预防2分：中危：低分子肝素抗凝，
10、加物理预防3-4分高危：低分子肝素抗凝，加物理预防 5-7分：极高危，低分子肝素抗凝，加物理预防。不能单用物理预防,ERAS推荐术前预防性抗生素治疗,预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。,ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛,ERAS建议术前“预防镇痛”,术中,手术方式的选择,1987年法国人Philippe Mouret 完成了首例腹腔镜胆囊手术，成为现代微创医学发展的里程碑。 短短20多年来，微创学科的发展日新月异 ，腔镜、达芬奇机器人等技术的发展让手术切口越来越小。,
11、小切口小手术,腹腔镜手术是微创外科的典型代表小切口不是只能完成LC等小手术，肝切除术、胰十二指肠切除术同样可以微创方式完成切口小不等于手术小，需经小切口完成传统入路相同的手术，效果相似甚至更优,肝胆胰手术中微创的应用,开腹肝脏切除的手术切口,腹腔镜肝脏切除的手术切口,最直观感受：切口小，疼痛轻,术中保温,术中监测体温，可采用预加温、提高手术室室温、使用液体加温装置、加温毯、暖风机等措施维持患者术中中心体温36 。,液体治疗,液体治疗的目的是通过优化循环容量以改善组织灌注，应使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量过负荷。中小手术可遵循“标准方案”（生理需要量+术前液体丧失量+液体再
12、分布量+麻醉后血管扩张）补充平衡晶体液，基础量为12 mlkg1h1，按需给予12 L的补充剂量；术中失血量可按11补充晶体液、胶体液和（或）血制品；监测呼吸频率、心率和血氧饱和度.复杂性手术需要精准的补液方案，采用“目标导向液体治疗”策略，完善监测，避免血管外容量过负荷及组织水肿。使用血管活性药物治疗区域阻滞后血管扩张导致的低血压。现有证据表明，术中首选补充平衡盐晶体溶液。 目标导向液体治疗：建立血流动力学监测（每搏输出量、心排血量、收缩压变异率、脉压变异率及每搏输出量变异率等）后，以12 mlkg1h1平衡盐晶体液为基础，根据监测指标进行补液试验。（以每搏输出量为例，当每搏输出量下降时，给
13、予200250 ml胶体液或平衡盐晶体液；若每搏输出量增加10%15%或更高，继续补充200 ml液体；如每搏输出量增加少于10%，停止补液试验，继续给予基础补液。）,血糖控制,术中使用胰岛素控制血糖接近正常（10 mmol/L），并注意避免低血糖。,术中局部切口的处理,部分手术术中对缝合部位采用局部麻醉（以罗哌卡因为佳）能让患者术后疼痛明显减轻。,术后,搀扶行走下床活动2-3次,术后第二天,床上坐起、鼓励下床活动1-2次,术后第一天,Q2H翻身床上活动,手术当天,早期活动,术后充分镇痛是促进患者早期下床活动的重要保障。,01,深呼吸有效咳嗽,02,肺叩打BID,03,呼吸功能锻炼,雾化吸入B
14、ID,常规评估：将疼痛作为第五项生命体征。对所有患者进行疼痛筛查，至少每日一次。入院时评估+每日评估个体化评估：镇痛治疗方案更改后；非消化道途径给予镇痛药物后 30min(皮下30分，静脉15分钟）；口服途径给予镇痛药物后1h。如果疼痛评估结果理想，恢复常规评估。 当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时。 当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估。,疼痛管理,疼痛评估的工具强度,主观强度评估工具数字评分法语言描述法视觉模拟评分法脸谱法,客观强度评估工具行为疼痛评估量表（Behavior Pain Scale）应用功能活动评分法（Functional Activity Score,FAS）,疼痛管理,选择
15、性应用各类导管，尽量减少使用或尽早拔除鼻胃管: 手术后不推荐常规使用，仅在发生胃排空延迟时选择性使用。导尿管: 应避免使用或尽早拔除，无特殊情况下，术后12 d即可拔除导尿管。传统理念中，术后应常规留置引流管以防治积液、出血、吻合口瘘及感染等并发症。近年来Meta分析结果显示，吻合口周围引流管留置与否对患者术后并发症及结局并无明显影响，留置引流管可能影响患者术后早期下床活动，增加术后并发症并延长住院时间。因此，不推荐常规留置引流管，在手术创面存在感染，吻合口存在血运不佳、张力过大及可能导致愈合不良的其他因素等情形下，建议留置引流管。胰腺手术需常规放置腹腔引流管。,引流管管理,促进肠蠕动恢复,术
16、后肠麻痹可推迟患者早期经口进食时间，是决定患者术后（尤其是腹部术后患者）住院时间长短的主要因素之一。预防术后肠麻痹的措施包括：多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、实施微创手术、使用选择性外周阿片受体拮抗剂、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期进食和下床活动等。,尽快恢复经口进食 直肠或盆腔手术患者，术后4 h即可开始进食 结肠及胃切除术后1 d开始进食进水 胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后34 d逐渐恢复经口进食。,术后营养支持,近20年来，微创理念的普及、腔镜技术的广泛应用、循证医学模式的建立等，都为ERAS提供了临床应用的可能性与可行性。ERAS理念的实施是一项系统工程，涉及诊疗活动的各个环节，提倡建立由外科医师、麻醉师、护士、理疗师、甚至心理专家共同参与的规范化的管理团队，制定明确、标准化的目标。既要遵循循证医学证据，也要尊重医院特别是患者的客观实际。特别应强调，临床实践中不可一概而论，更不可机械、教条地简单化理解ERAS理念及各种优化措施。践行ERAS仍需坚持个体化原则，以使患者最大获益。,ERAS时代的到来，我们能做些什么呢？,
