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1、复杂性白内障的超声乳化手术,中山眼科中心陈伟蓉,小瞳孔硬核晶状体脱位浅前房（恶性青光眼）,小瞳下超声乳化面临的困难,困难：虹膜脱出撕囊分离后粘连劈核困难皮质不易抽干净常见并发症后囊膜破裂玻璃体脱出晶状体核落入玻璃体再次损伤虹膜,引起小瞳的常见原因,葡萄膜炎长期使用缩瞳剂Marfan综合征老年性瞳孔开大肌萎缩假性囊剥脱综合症糖尿病虹膜红变或瞳孔开大肌萎缩玻璃体切除术或小梁切除术后手术中损伤虹膜特发性,小瞳（直径4mm）,分类：低反应性（功能性），如:单纯老年性瞳孔开大肌萎缩长期使用抗青光眼的缩瞳剂固定性（解剖性），如：虹膜后粘连外伤、医源性和神经源性,扩大瞳孔的各种方法,药物 ：睫状肌麻痹剂 、
2、散瞳剂、软性 非甾体类抗炎滴剂 粘弹剂：高粘滞性 高弥散性 瞳孔牵张器：两把器械法、单把器械法硬性 虹膜拉钩 瞳孔扩张环 瞳孔扩张器虹膜手术,药物,睫状肌麻痹剂 ：1%的盐酸环戊通、 1%盐酸托吡卡胺、1%硫酸阿托品散瞳剂：2.5%的盐酸去甲肾上腺素、美多丽 非甾体类抗炎滴剂 ：1%普鲁芬胺（sprofen） 0.03%欧可芬术中常使用含1：10000盐酸肾上腺素的平衡盐溶液（BSS）注入前房使瞳孔进一步扩大,粘弹剂,理想的粘弹剂必须有高分子量和高透明性，且与房水和BSS液间无明显界限。常用的粘弹剂：Duovisc HealonGV,粘弹剂的作用,前房内充足的粘弹剂起到：术中的“软性分离器”，
3、良好控制环形撕囊瓣 良好的机械性散瞳的作用撕囊过程中维持前房深度平衡来自玻璃体的推力防止无张力虹膜脱出阻止虹膜小血管的出血,一把器械法（one-handed technique ）,瞳孔牵张器（1）,瞳孔牵张器（1）,两把器械法（two-handed technique ）前房内注满粘弹剂后，两把器械分别从侧切口和主切口深入前房分别在39点钟和126点钟方向缓慢牵拉瞳孔操作中注意足量的粘弹剂对虹膜和角膜内皮的保护,虹膜拉钩（iris hook）,最普遍的扩大小瞳的辅助器械De Juan设计的传统虹膜拉钩由5-0的尼龙丝做成的虹膜拉钩和有硅胶材料制成的可移动固定环组成Synergetics公司采
4、用新型材料聚亚胺设计的弹性虹膜拉钩更具记忆性并可高温反复消毒,虹膜拉钩（iris hook）,在粘弹剂的保护下将四个虹膜拉钩彼此间隔90度分别从透明角膜缘处插入前房钩住瞳孔缘，调整固定环使瞳孔成为边长56mm的正方形为了避免在极硬核超乳过程中虹膜拉钩对虹膜的损伤，可以在撕囊后超乳前取出虹膜拉钩虹膜拉钩的新用法是：将虹膜拉钩钩住撕囊后的前囊膜边缘，便可以获得稳定松弛的囊袋,瞳孔扩张环（pupil ring expanders）,由Grieshaber公司提供，脱水状态下呈压缩的椭圆形，可以通过3.0mm切口植入前房，放置在到瞳孔区虹膜缘处水化后将瞳孔扩大，维持整个手术过程中瞳孔的扩大状态保护瞳孔
5、区的虹膜免受损伤,瞳孔扩张器（Pupil dilator）（1）,德国Morcher 公司提供的瞳孔扩张器5S型，为PMMA材料制作，可以使用植入器通过小切口植入，在300度范围扩大瞳孔。术毕通过小切口取出，不会影响术后 瞳孔大小及其形态。,瞳孔扩张器（Pupil dilator）（2）,BD公司生产的完美瞳孔扩张器（ Perfect Pupil dilator ），为聚氨酯材料制作通过推注器通过3.0mm切口植入前房， 可以将瞳孔扩大到7mm，能够满足各种手术需要,其它,虹膜手术,当缺乏虹膜钩或环时，一般可采用的方法：多点虹膜括约肌切开术下方虹膜括约肌切开术瞳孔边缘纤维环去除术虹膜切开术虹膜
6、缝线,多点虹膜括约肌切开术,使瞳孔中等程度散大不会破坏所有的瞳孔括约肌，术后炎症反应小适于老年人瞳孔中央区虹膜组织硬化引起的小瞳也适用于术后炎症性瞳孔缩小和长期应用缩瞳剂的小瞳,多点切开,下方虹膜括约肌剪开术,早期的传统手法，用维纳斯剪直接剪开下方6点钟位的瞳孔括约肌，然后在前房内填充粘弹剂，使瞳孔扩大，但不易使瞳孔扩大到理想的大小,瞳孔边缘纤维环去除术,瞳孔边缘纤维环去除术,瞳孔闭锁,从下方分离,小瞳下的超乳手术,小瞳下的超乳手术策略： 切口不能过短 正确使用粘弹剂 使用染色剂 小瞳孔的白内障手术的槽要窄、短、深，在瞳孔 区仍能见其边缘,小瞳下的超乳手术,在吸除核碎块时可以用劈核刀 推挡虹膜
7、， 避免虹膜被超乳头咬伤 手术过程推荐采用低流量吸引，可以避免不慎吸入虹膜和后囊膜最重要的是拥有一部好的超声乳化仪 采用合适的超声乳化模式,策略,粘弹剂的应用软壳技术,策略,策略,最重要的是拥有一部好的超声乳化仪 采用合适的超声乳化模式,小瞳下的超乳手术1,小瞳下的超乳手术2,小结,术前仔细检查病人虹膜形态术前评估瞳孔可能散大的程度药物治疗扩大瞳孔前房内使用肾上腺素扩大瞳孔使用适量的粘弹剂扩大瞳孔以安全完成手术为目的利用辅助器械大瞳，尽量不损伤瞳孔和虹膜的功能,小结,在灌注液中加入1：10000盐酸肾上腺素维持术中瞳孔大小谨慎处理超乳手术的每一个步骤术后加强抗炎,硬核白内障超声乳化术,处理硬核
8、面对的问题,角膜内皮损伤虹膜损伤、血-房水屏障的破坏手术并发症增多 如：悬韧带离断 后囊破裂 坠核等,策略,撕囊 染色 撕囊口足够大,策略,粘弹剂的应用软壳技术,策略,采用自己最拿手的劈核技术 刻槽、挖碗等,策略,采用自己最拿手的劈核技术,策略,运用合适的劈核器，处理皮革样的核底部,策略,运用合适的劈核器，处理皮革样的核底部,录像,录像,晶状体脱位的白内障手术,病例特点,外伤白内障鼻侧晶状体半脱位,手术录像,小结,切口位置：远离脱位撕囊口不要过大判断是否使用虹膜拉钩水分要充分判断是否植入张力环判断是否固定人工晶体,恶性青光眼超声乳化术,主要特点：浅前房 高眼压 手术病史,病例特点,女性，56岁恶性青光眼经历多次手术，上方和颞侧有滤过泡无前房角膜内皮数少（526/mm2）虹膜无弹性,角膜内皮镜检查结果,手术录像,小结,切口位置：无滤过泡，方便手术切口类型：透明角膜、三阶梯、隧道稍长粘弹剂：弥散型和内聚型相结合PCCC：不需太大，需完整前段玻切：不需太多I/A：水压不能太高IOL位置：囊袋内或睫状沟,
