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1、,普外科田景中科主任,外科常见病、多发病的诊疗,我国医学教育的现状,系统的理论学习理论和实践脱节在工作中使用时和学习时不一样学习是：疾病名称，流行病学调查，分类，症状，体征，辅助检查，鉴别诊断，治疗，预后。使用时：症状，体征，辅助检查，鉴别诊断，治疗，诊断，预后。,感觉对不上患者的主诉是五花八门疾病的诊断依据却是有限的几条,病例分析1,男性，40岁，持续上腹痛3小时。 3小时前饮酒后出现上腹痛，呈持续性刀割样疼痛，进行性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，腹痛范围稍扩大，伴恶心，无呕吐，无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。,症状的复杂,腹痛被认为是消化系统疾病诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一。
2、外科疾病中最主要的最常见的主诉。,主要内容,从腹痛来讲解外科常见疾病的诊疗模式,6,病例讨论,腹痛,腹痛是一种腹部不适感，是疾病存在于身体某一部位的信号。它既与病变所在部位和严重程度有关，也受个体感知或患者疼痛阈值的影响。腹痛是一种主观感觉，同时受病理和心理两方面的制约。,化学分子变化,组织器官痛觉感受器是一种游离的神经末梢,这种游离的神经末梢同时也是触觉、温度觉感受器。游离神经末梢到达组织后,其末端神经轴突的髓鞘消失,成为裸露的纤细分支分布于组织细胞之间。当组织损伤或受到疼痛刺激时,组织细胞产生K离子、H离子、激肽、组织胺等化学介质刺激游离神经末梢裸露支,引起相应部位传入神经纤维产生具有特殊
3、形式的动作电位,腹痛的病理生理基础回顾,一.内脏性腹痛 C神经纤维传导; 始于胃、肝、胆的神经冲动-T 6-9； 始于小肠的神经冲动-T 9-10 ; 始于右半结肠神经冲动-T 11-12； 始于左半结肠-L 1, S 1-3 始于肾、输尿管-T 11-L2 可伴植物神经症状 疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起 疼痛不局限 多系内科疾病无需手术治疗,二.躯体性疼痛,分布腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌 疼痛剧烈 A、B神经纤维传导 定位清楚 体征明确 多为急腹症，需手术治疗,三.牵扯性疼痛,来自C纤维的内脏痛 与A纤维短路 诱发相应皮肤疼痛,四.内脏-内脏反射,各脏器的C纤维经一个共同的脊髓丘脑
4、束进入中枢-如阑尾炎的胃痛,大家能想到哪些腹痛的伴随症状？,男性，40岁，持续上腹痛3小时。 3小时前饮酒后出现上腹痛，呈持续性刀割样疼痛，进行性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，腹痛范围稍扩大，伴恶心，无呕吐，无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。,腹痛的伴随症状,恶心、呕吐：腹痛后出现-肠梗阻、 伴全身不适-感染、中毒排便：无排便、排气-肠梗阻； 多日无排便-便秘； 里急后重 、脓血便-结肠炎症； 血便-肿瘤、缺血性肠炎（老人）； 频繁便意- 盆腔刺激发热：腹腔感染或全身性疾病尿频、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变心律不齐：心肌供血不足,腹痛的伴随症状,紫癜腹型血小板减少型紫癜撕裂样
5、疼痛伴后背部放射夹层血性腹腔积液肠道缺血（血栓、扭转皮肤烧灼痛疱疹黄疸胆道系统,腹痛对应的腹外疾病鉴别要点,（1）糖尿病酮症酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴恶心、呕吐，有时可出现腹部压痛和轻度肌紧张，血白细胞计数增多。 鉴别要点：有糖尿病的表现，伴有失水、代谢性酸中毒及神志改变；多先有呕吐后腹痛，尿酮体强阳性，血糖明显升高。（2）尿毒症：可全腹痛，伴呕吐、腹胀或压痛。 鉴别要点：有肾脏病史或高血压、糖尿病病史，尿常规异常，血尿素氮、肌酐增高。（3）铅中毒：顽固性便秘和腹痛，腹痛多为急性脐周或脐下阵发性剧烈绞痛。 鉴别要点：接触史，腹壁柔软，无固定压痛点，常伴神经、精神及贫血等征象，红细胞检查有贫血及
6、嗜碱性点彩。,（4）腹部过敏反应（过敏性紫癜）：阵发性腹部绞痛伴呕吐、腹泻和血便，腹部无确切的腹膜刺激症，可见皮疹，白细胞检查嗜酸性粒细胞增多。（5）结缔组织病：可有腹痛，常位于脐周，无腹膜刺激症，伴有多系统损害的表现和体征，自身抗体阳性。（6）皮肤带状疱疹：剧烈胸痛，延及背部及腹部。 鉴别要点：疼痛性质为灼痛，沿神经分布，有相应的皮肤痛觉过敏，无腹肌痉挛和腹膜刺激症，病前先有全身不适。（7）神经根痛：脊髓神经后根受刺激可导致剧烈腹痛，疼痛部位与后根刺激的皮肤感觉区相当。疼痛可持续性或发作性剧痛、程度不一，常伴有相应皮肤区感觉异常。（8）胸膜炎；不典型心肌梗死等,腹痛常见疾病的诊治要点,患者，
7、女，28岁，已婚，育有一子，自诉因“脐部持续性疼痛2小时”入院。能诊断吗？（依靠流行病学，最常见的腹痛为？）+发热38.5+体检麦氏点有明显压痛，其余部位无明显压痛+彩超提示：阑尾肿胀，直径约1cm，壁厚2mm，连续完整，阑尾根部可见强回声。,急性阑尾炎,转移性右下腹痛,恶心、呕吐,发热,麦氏点压痛,WBC升高彩超提示阑尾肿胀、壁增厚、粪石崁顿,急性阑尾炎,腹痛常见疾病的诊治要点,治疗：,建议早期手术开腹阑尾切除术腹腔镜下阑尾切除术,病例分析1,男性，40岁，持续上腹痛3小时。 3小时前饮酒后出现上腹痛，呈持续性刀割样疼痛，进行性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，腹痛范围稍扩大，伴恶心，无呕吐，
8、无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。既往高脂血症2年，无心脏病、溃疡病、胆石症史，无手术史、药敏史。查体：T37.0，P98次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部肌卫阳性，上腹部压痛明显，腹肌紧张，下腹部无明显压痛，无胃肠型、蠕动波，腹部触诊不满意，肝浊音界存在，肠鸣音弱，3次/分，双下肢不肿。腹部彩超提示：腹腔少量积液，透声差。腹部立位片双侧膈下未见明显游离气体。,诊断要点：溃疡病史；有口服止痛药物病史；渐进性剧烈腹痛；板状腹；全腹压痛；肠鸣音消失；X线腹部立位片间膈肌下游离气体；彩超提示腹腔积液透声差
9、，腹穿抽出食物残渣或黄色含胆汁液体治疗：保守：早期空腹穿孔，治疗后病情好转明显。手术：腹腔镜下穿孔修补术开腹穿孔修补术,胃、十二指肠溃疡穿孔,亳州市人民医院 胃肠外科,肠梗阻,诊断要点：腹部手术或腹腔感染病史；阵发性腹痛；腹胀；呕吐；肛门停止排气、排便；肠鸣音亢进；腹腔胀气；胃、肠型；腹部立位平片可见多个气液平面注意寻找肠梗阻的病因；注意及时发现绞窄。治疗：以对症治疗为主，积极寻找病因，对病因进行治疗(肠套叠；肠系膜动脉栓塞；肠扭转；肿瘤；嵌疝等)。,1,要点：与活动有关的疼痛和血尿肾绞痛（疼痛部位和放射范围与梗阻部位有关。膀胱刺激症状，尿道放射痛治疗：一般结石0.6cm（第7版外科学，683
10、页）；光滑，无梗阻、无感染，可先使用保守治疗。体外冲击波碎石；经皮肾镜取石或碎石术；输尿管镜取石或碎石术；腹腔镜输尿管取石；开放手术治疗。,泌尿系结石,急性胰腺炎,要点：表现为急性上腹疼痛、腹胀、恶心、呕吐、发热和血胰淀粉酶升高，CT提示胰腺肿胀、渗出、坏死。分急性轻型和急性重型胰腺炎胰腺炎诊断明确，有器官功能障碍的考虑重症,治疗,轻型：35天可治愈。禁食、胃肠减压；-胰腺休息维持水、电解质及酸碱平衡；保障能量供应；止痛：阿托品、654-2、度冷丁、氯丙嗪、吗啡抑酸治疗：H2-RA、PPI生长抑素：常用八肽、十四肽抗生素。,重型：病死率30%60%（早期治疗）轻型基础上监护：生命体征、尿量、腹
11、部体征、实验室及影像学检测。抗休克及纠正水电解质平衡紊乱；,3.抑制胰酶活性：加贝酯（Foy）、抑肽酶、5-氟尿嘧啶、盐酸普鲁卡因等。用于早期，疗效？4.解痉止痛：阿托品、654-2、杜冷丁啡。5.防治感染：针对G-杆菌用药，兼顾厌氧，预防用药？6.血液净化7.鼻胆管引流，鼻空肠营养管，穿刺引流8.手术较少,病例分析3,男性，40岁，持续上腹痛3小时。 3小时前过量饮酒后出现上腹痛，呈持续性钝痛并阵发性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。既往高脂血症2年，无心脏病、溃疡病、胆石症史，无手术
12、史、药敏史。查体：T37.0，P90次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部饱满，无胃肠型、蠕动波，腹平软，上中腹压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音弱，3次/分，双下肢不肿。血常规：WBC12.6109/L，N0.78，Hb142g/L，HCT0.4，血淀粉酶201IU/L，尿淀粉酶980IU/L；心电图大致正常；腹平片示结肠胀气，未见膈下游离气体，未见气液平。,急性结石性胆囊炎,临床表现,症状,体征,无明显症状,静止性疼痛,有明显疼痛,腹痛：突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右
13、肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物或睡眠时。,消化道症状：常伴有恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等,腹膜刺激征,Murphy征阳性,处理原则,保守治疗：禁食、胃肠减压。手术治疗：,胆囊结石：腹腔镜胆囊切除术（LC） 胆道结石：胆总管切开取石T管引流术。,手术适应症（第7版外科学，545页）,有症状和（或）并发症的胆囊结石考虑手术无症状的胆囊结石下列情况要考虑手术：1、结石直径=3cm2、合并需要开腹的手术3、伴有胆囊息肉1cm4、胆囊壁增厚5、胆囊壁钙化或瓷性胆囊6、儿童胆囊结石7、合并糖尿病8、有心肺功能障碍9、边远或交通不发达地区、野外工作人员10、发现胆囊结石10年以上,
14、宫外孕破裂出血,症状：停经;腹痛;阴道流血：阴道不规则出血，点滴状，少于月经量，导致患者误认为“月经”;昏厥与休克;腹部包块.查体：呈贫血貌，面色苍白，脉快而细弱，皮肤湿冷，呈休克状态，出血时间长、内出血吸收时可有吸收热，但低于38。下腹部有明显的压痛及反跳痛，以患侧明显。但肌紧张不明显。 盆腔检查：（外科缺少的技能）阴道：有少量出血，穹窿部饱满，有触痛。 宫颈：宫口闭，有举痛。 子宫：稍大、软，内出血多时有漂浮感 附件：在子宫的一 侧或其后方可触及边界不清的软性包块，触痛明显。如输卵管妊娠未发生流产或破裂，除子宫稍大稍软外，有的患者可及增粗的输卵管及压痛。如果是间质部妊娠，子宫大小与停经月份
15、基本相符。但宫角部突出，使子宫外观不对称。 彩超常能提示。,治疗：,治疗原则：1.大出血休克时，积极抗休克同时手术。2.无或少量内出血、病情轻根据检查、B超、血HCG值等综合评估后选择适当治疗手术治疗：根治手术 保守手术 腹腔镜手术药物治疗：化学药物治疗 中药治疗期待疗法,主动脉夹层,未经治疗的患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一,临床表现,疼痛：74%90%的急性患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的
16、特征 ,提示夹层进展的途径。血压与脉搏常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ,胸部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术CTA计算机体层摄影 (CT)磁共振 (MRI)经胸或经食管的超声心动图(UCG)血管内超声。,诊断要点,高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克样证候 ,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术,治疗,药物治疗手术血管内导管介入治疗导管介入手术创伤小、恢复
17、快 ,多数患者能耐受；避免了外科手术过程可能导致的一些并发症对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采取近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管 ,重建血运近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大对于有远端并发症的型夹层患者可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分,遇到腹痛患者该怎么处理？,外科思维：PQRST,总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示,分别代表询
18、问,外科思维：PQRST,1、腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解的因素。2、腹痛的性质和严重度 通常先用一般提问询问怎样痛？有多重？如其不能得到满意回答，可用选择 提问是烧灼样、绞痛样、刀割样？还是隐隐作痛、胀痛等。,3、腹痛的部位 明确指出最痛的部位，以便判断疾病的部位。4、腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系。5、腹痛的伴随症状 已如前述。对确立疾病的性质、严重度均十分重要。,初诊时可以把腹痛分为急性、慢性,急诊工作方法 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病动态的严密观察病情变
19、化思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊作好沟通解释工作,腹痛患者危重症的指证,凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉,内容回顾,6,病例讨论,病例分析1,男性，40岁，持续上腹痛3小时。 3小时前过量饮酒后出现上腹痛，呈持续性钝痛并阵发性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。既往高脂血症2年，无心脏病、溃疡病、胆石症史，无手术史、药敏史。查体：T37.0，P90次/分，R20次/分，Bp125
20、/85mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部饱满，无胃肠型、蠕动波，腹平软，上中腹压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音弱，3次/分，双下肢不肿。,请问：1、该患者诊断及诊断依据？2、应与哪些疾病鉴别？3、进一步应做哪些检查？4、针对该患者的治疗原则？,诊断及诊断依据 诊断：急性胰腺炎（水肿型） 诊断依据 1、中年男性，有高脂血症史，急性起病。 2、饮酒后出现持续上腹痛，向腰背放射，弯腰可减轻伴恶心、呕吐。 3、查体：中上腹压痛，肠鸣音弱。 4、辅查：血WBC高，血尿淀粉酶升高。鉴别诊断消化性溃疡胆石症、胆囊炎肠梗阻急性心肌梗死,进一步检查血常规、血尿淀粉酶变化、血脂肪酶血转氨酶、血糖、尿素氮血电解质（Ca2）、血气分析胰腺B超或CT治疗原则监测生命体征，维持水、电解质平衡。减少胰腺外分泌：a：禁食、胃肠减压；b：抑酸；c：抑制胰腺液分泌。抑制胰腺活性。对症及抗菌药物治疗。,谢谢！,
