外科学麻醉ppt课件.ppt

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1、第六章 麻醉 Anesthesia,正能量一分钟,第一节 绪论（ Introduction ）, 基本概念 ,1,麻醉（Anesthesia） 运用药物或其他方法使人体局部或 全身暂时失去感觉镇痛（Analgesia） 运用药物或其他方法使病人减轻或 消除疼痛麻醉学（Anesthesiology） 是一门研究临床麻醉、生命机能调 控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学,2,临床麻醉,麻醉学,重症监测治疗,疼痛诊疗,3,19世纪中叶以前解决手术疼痛的办法,冷冻；转移注意力；放血和休克；棒击；酒精中毒；按压外周神经和血管；中药和针灸；,4,A.“上臂手术”: 分散注意力 (1205年),B.酒精麻醉 (

2、中世纪),5,后汉书 . 华佗传公元200年 , 华佗（“麻沸散”）,1842年3月30日： Crawford W. Long 家庭医师在美国Jefferson, Georgia为James M. Venable 吸入乙醚切除颈部的包块，但当时没有发表。,现代麻醉学的发展,Ether Day: 1846, 10, 16,William T. G. Morton (1819-1868),吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端, 迄今162年,临床麻醉方法分类,全身麻醉：吸入全麻、静脉全麻局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、 区域阻滞、神经阻滞。椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合复合麻醉基础

3、麻醉,6,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药Preanesthetic Preparation and Medication,一、麻醉前的病情评估： ASA(American Society of Anesthesiologists )分级与手术风险的关系。,7,二、麻醉前准备事项,一）、纠正或改变病理生理状况： 贫血、容量不足、脱水、电解质酸碱平 衡失调；心 衰；肺部感染；高血压；糖尿病等。二）、心理方面的准备： 术前访视，请心理学专家会诊三）、胃肠道的准备： 成人禁食8-12h，禁饮2h；小儿禁食4-8h，禁水 2-3h。急诊手术按饱胃处理。,8,二、麻醉前准备事项,纠正或改善病理生理状态详细

4、了解病人的服药情况（继续服药/停药）改善营养、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调血压180/100mmHg 停止吸烟至少2周血糖8.3mmol/L，尿糖(+)控制感染,二、麻醉前准备事项,四）、麻醉设备、用具及药品的准备,全能麻醉机,麻醉车,9,二、麻醉前准备事项药品、器械准备,三、麻醉前用药,目的：1、镇静：安定，苯巴比妥，咪达唑仑2、提高病人的痛阈和镇痛：吗啡，度冷丁3、抑制腺体分泌：抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱4、消除因手术或麻醉引起的不良反射：阿托品,10,第三节 全身麻醉（General Anesthesia）,概念 全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生CNS的抑制

5、，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。,11,全 麻 要 求,一个良好的全麻要求： 病人意识消失 全身痛觉消失 一定程度的肌肉松弛 生理反射稳定,一、全身麻醉药,（一）、吸入麻醉药Inhaled anesthesia：麻醉药经呼吸道吸入体内，产生全身麻醉作用，称为吸入麻醉。 Inhaled anesthetics：经呼吸道吸入体内产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药。,12,影响吸入麻醉药吸收的因素,Add your title in here,分配系数 ( partition coefficient）,是指在一定大气压和温度条件下，麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓

6、度比。油/气分配系数的大小则反应吸入麻醉药的强度大小。血/气分配系数则反应吸入麻醉药可控性的好坏。,Cg,Cb,blood,gas,13,Minimum Alveolar Concentration： 指在一个大气压下，某种吸入麻醉药与纯氧同时吸入时，能使一半的病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC 是吸入麻醉药比较的效价指标。,最低肺泡有效浓度（MAC),14,不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数,2.3,30,55,52,36,61,62,49,脂肪/血,1.4,19,53.9,94,98.5,825,224,65,油/气,0.46,0.42,0.63,1.

7、4,1.91,13,2.3,12.1,血/气,105,7.25,2.0,1.15,1.68,0.16,0.77,1.92,MAC (%),氧化亚氮,地氟烷,七氟烷,异氟烷,安氟烷,甲氧氟烷,氟烷,乙醚,15,影响肺泡药物浓度的因素,分钟通气量（VT)吸入麻醉药浓度（FI）心输出量（CO）血/气分配系数（）麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V),16,吸入麻醉药的优缺点,乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染环境。氟烷：麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导，但心肌抑制强，与肾上腺合用可致心率失常，反复使用者可致肝损害。甲氧氟烷：麻醉效能强，但血/气分配系数大，诱导慢，可控性差，代谢产物肾脏毒

8、性。七氟醚：血/气分配系数小，气味香适合于小儿诱导，但化学性质不稳定，遇碱石灰易分解。,17,吸入麻醉药的优缺点,地氟醚：血/气分配系数小，诱导快，但沸点低，需特殊挥发罐，价格昂贵，应用受限。安氟醚、异氟醚：血/气分配系数小，诱导快，代谢少，对肝肾影响小，应用广泛。氧化亚氮：血/气分配系数小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，肠梗阻不宜使用.,18,静脉麻醉,将麻醉药直接经静脉注入血液循环，作用与中枢神经系统，产生全身麻醉，称为静脉麻醉。,（二）、常用静脉麻醉药,硫喷妥钠（sodium pentothal） 超短效巴比妥类静脉全麻药 作用机制：增强GABA的抑制作用，影响突触传导，抑制网状结构的

9、上行激活系统。 麻醉诱导:（5mg/kg） 麻醉维持：每次50-100mg、少用。 脑保护：30-40mg。,19,氯胺酮（ketamine):是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。 作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，兴奋边缘系统。 分离麻醉 静脉1-2mg/kg, 肌注5-8mg/kg。主要用于各种体表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛治疗。,20,依托咪酯（etomidate）：短效催眠药，无镇痛作用。 常用量：0.150.3mg /kg 适用于年老体弱和危重病人的麻醉。 副作用：肌阵挛；抑制肾上腺皮质功能,21,咪达唑仑 (

10、midazolam): 唯一的水溶性苯二氮卓类药物，起效快，半衰期短。 药理作用：剂量相关的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、降低肌张力；具有顺行性遗忘作用。 常用量：0.1-0.4mg/kg。应用广，无明显禁忌证。常主张小剂量，特别注意对呼吸的影响。,22,丙泊酚(propofol) 是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。现应用甚广。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。 静脉注射诱导剂量2mg/kg，达麻醉时的血药浓度为2-5g /ml，血药浓度在1.5g /ml以下转为苏醒。 可用于顽固性失眠的治疗。 可能的担忧：滥用、成瘾。,23,丙泊

11、酚,能降低脑血流量颅内压，降低脑氧代谢率,剂量相关的心血管和呼吸系统抑制,丙泊酚输注综合征（PRIS）,对肝肾功能无明显影响,肌肉松弛药,肌肉松弛药作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板，干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去张力而松弛，有利于外科手术操作。,肌松药的作用原理和分类,去极化肌松药Depolarizing muscle relaxant,非去极化肌松药Nondepolarizing muscle relaxant,其分子结构与乙酰胆碱相似，能与终板的乙酰胆碱受体结合，引起运动终板去极化使运动终板暂时丧失对乙酰胆碱的正常反应，肌处于松弛状态,其与运动终板胆碱能受体结合后，不改

12、变运动终板的膜电位，而是妨碍乙酰胆碱与其受体的结合，使肌松弛。,常用肌松药,去极化肌松药 depolarizing Muscle relaxants琥珀胆碱（司可林，Succinylcholine, scoline）气管内插管剂量：1-1.5mg/kg IV20s内出现肌肉颤搐， 60s后肌肉松弛作用持续时间: 8-10min静注后被血浆胆碱酯酶水解应用有利于饱胃病人的气管内插管短小操作中维持肌肉松弛,常用肌松药,去极化肌松药 depolarizing Muscle relaxants琥珀胆碱（司可林，Succinylcholine, scoline）副作用术后肌痛心动过缓高钾血症升高颅内压和

13、眼内压恶性高热,常用肌松药,非去极化肌松药 Non-depolarizing Muscle relaxants常用药物维库溴胺 Vecuronium阿曲库铵 Atracurium顺阿曲库铵 Cisatracurium哌库溴胺 pipecuronum罗库溴胺 Pancuronium应用全身麻醉时气管内插管术中及ICU内维持肌肉松弛拮抗药：新斯的明 neostigmineSugammadex罗库溴胺 的特异性拮抗剂,常用肌松药,24,应用肌松药的注意事项,应进行辅助或机控呼吸应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司可林。吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用

14、延长。有神经肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。,25,吗啡（morphine): 镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌内注射。哌替啶（pethidine) 镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌内注射。芬太尼 (fentanyl): 其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手术（10-50g/kg）。 注意：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。,（四）、 麻醉性镇痛药,26,瑞芬太尼(remifentanil): 超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI靶控输注（0.025-1.0g/kg/min

15、）。舒芬太尼（sufentanil）： 芬太尼的衍生物，镇痛作用为后者5-10倍，持续时间约为后者2倍，对循环干扰更小。,（四）、 麻醉性镇痛药,26,二、气管插管术(intubation),目的：保持呼吸道通畅人工或机械通气吸入麻醉呼吸骤停的抢救,28,气管插管所需器械,气管插管术器械,气道的结构,喉,作用：发声及保护下气道,（一）、经口腔眀视插管：示意图,29,（一）、经口腔眀视插管：模型练习,30,（一）经口腔眀视插管：实际操作,（二）经鼻腔盲探插管,注意事项： 收缩鼻腔粘膜血管 作鼻腔表面麻醉 保留自主呼吸： 据呼出气流判断导管口位置。,30,（三）口鼻结合的气管插管法,31,（四）纤

16、支镜气管插管法,32,（五）判断导管在气管内的方法,按压胸部导管口有气流人工通气时，双侧胸廓起伏对称，听诊双肺呼吸音清晰。导管呼气时可见白雾。呼末PETCO2曲线。,33,（六）气管内插管的并发症,损伤：牙齿、粘膜损伤浅麻醉下的心血管反应气管导管本身引起的并发症气管导管插入过深、过浅引起的并发症最严重的并发症：误入食管,34,（七）全身麻醉的实施,全麻四要素镇静镇痛肌松拮抗应激反应,35,1）全身麻醉的诱导,全身麻醉的诱导：指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管的阶段。吸入诱导： 开放点滴； 面罩吸入法: 浓度渐增法、 高浓度吸入法； 一口气法。,2）全麻的维

17、持,目的：合理使用麻醉药物，维持一定的麻醉深度，保证病人生命安全，满足手术需要。维持方法：全凭静脉麻醉 （total intravenous anesthesia, TIVA)吸入麻醉维持静吸复合麻醉维持,38,3）全麻维持期间应注意的问题,镇静、镇痛、肌松药的合理选择密切配合手术进程加强气道管理防止苏醒延迟及时处理术中可能出现的问题,39,4）麻醉深度的判断,乙醚麻醉深度分期：第一期（镇痛期）：从诱导开始到意识消失。第二期（兴奋期）：大脑皮层受抑制，皮层下中枢失去控制。此期禁止任何手术。第三期（手术麻醉期）：皮层下中枢受抑制。第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循环严重抑制。绝对避免,40,临床

18、麻醉深度应综合判断： 血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、 吞咽反射、体动等麻醉深度监测： BIS (bispectral index)： AEP (auditory evoked potential). 10060清醒；6040意识逐渐消失；4030适宜的麻醉深度；30以下较深麻醉,4）麻醉深度的判断,41,5）全麻并发症及处理,（1）反流误吸(countercurrent; aspiration )（2）呼吸道梗阻(airway obstruction)上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞、喉头水肿等下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等,42,呼吸系统并发症,上呼吸道梗阻,

19、Most common cause: tongue and/or epiglottis,舌 后 坠,双手托下颌法,口咽通气道,42,不准确的放置,Too short,5）全麻并发症及处理,（3）通气不足(hypoventilation)（4）低氧血症(hypoxemia)：吸空气时SpO290， PaO260mmHg或吸纯氧时PaO290mmHg.（5）低血压(hypotension)（6）高血压(hypertension)（7）心律失常(arrhythmia)（8）高热、惊厥和抽搐(fever, convulsion),43,案例分析,患者男,76岁.体重45Kg。既往有高血压病史，未规律治疗，最高血压186mmhg/102mmHg，3年前因心梗住院。此次因急性胆囊炎急诊住院。其间高血压未经正规治疗，现今上三楼气喘，夜间不能平卧。 该患者ASA如何分级？麻醉风险?,CLASS OVER,