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1、,急腹症的鉴别诊断与临床思维成都中医药大学临床医学院西外教研室,外科急腹症,提纲: 急腹症的概念 一般的诊断方法 急腹症的定性诊断 急腹症的定位诊断 常见急腹痛的病因 常见急腹症的诊断要点 外科急腹症的处理原则,一:急腹症的概述 1、急腹症的概念： 2、急腹症的发病率： 3、急腹症的涉及面： 4、表现复杂误诊率高： 5、急性腹痛的机制： （1）真性内脏痛 原因、 性质、定位 牵涉痛不明显 因迷走神经受刺激而出现恶心、呕吐脉缓、血压下降。（腹腔神经节和腹下神经节-脊髓） （2）体性痛又称体壁痛 （3）牵涉痛,二、急腹症的诊断方法,(一)、病史采集 一般情况：年龄、性别。不同年龄组好发的急腹症简介
2、：不同性别所患急腹症的差异：发病情况：诱因，起病缓急，症状出现的先后主次及演变过程。腹痛的特点： 1、性质：持续性;捻痛、锐痛、胀痛:炎症、出血。 阵发性 ; 持续性疼痛拌阵发性加剧;,2、部位:对病变的器官具有定位意义。必须熟习腹内脏器的正常解剖位置和不同器官的内脏神经供应和相应的脊髓传入节段。 一般情况下最先疼痛和疼痛最剧烈的部位就是病变器官所在的部位。但应注意以下情况: (1)、腹腔外脏器的病变的干扰。 (2)、转移性腹痛。 (3)、异位内脏和腹腔粘连的干扰。3、腹痛的程度:一般来说它反应了腹腔脏器病变的程度。但应注意以下干扰因素: (1)、个体的疼痛域值差异。,(2)、功能性疼痛的影响
3、。 (3)、病变组织迅速坏死。4、有无放射痛或牵涉痛:某些内脏的传入神经与腹部以外的某些部位的躯体神经处于同一脊髓传入节段。如胆囊、胰腺、输尿管、膈肌。胃肠道症状: 1、恶心、 呕吐:先后关系,在先、同时、在后。频度和内容物性状。 2、大便情况:便秘、便闭、粘液血便、果酱样血便、黑便、腹泻。* 既往史：疾病、外伤、手术、过敏史。* 月经史：中期、经前期腹痛，有无停经史。,(二)、体格检查 1、重视全面的查体,勿致疏漏而影响诊断。头颅五官、枕部、颈部、胸部、脊柱四肢、神经系统、血液系统的某些表现(如出血倾向)。 2、重点的腹部检查。望、扪、扣、听。病人的体位和医生的手法。勿忽略腹股沟区的检查。如
4、扪及包块应注意其来源。 3、直肠指检。(三)、合理地选用辅助检查。目的：明确诊断、了解病人有无并发病或其它部位的合并损伤、重要器官的功能情况，以便对手术的风险做出正确的判断。,如病人条 件允许时可完善一般的入院检查,包括三大常规、肝功、肾功、心电图、胸腹平片等检查。但是急腹症的病人常常没有足够的时间给我们去完成说有的检查。因此常用实验室检查和辅助检查在诊断急腹症中的价值,方能做到合理选用。 1、血常规:白细胞总数及分类、红细胞、血红蛋白、血小板。 2、尿常规:红细胞、尿三胆。 3、血、尿淀粉酶。 4、其它体液、引流物的涂片和常规检查。 5、腹部X线检查： 立位平片：腹膜炎、空腔脏器穿孔、肠梗阻
5、尿路结石。 各种造影：静脉肾盂造影、PTC、ERCP及选择行动卖造影等。 6、腹部B超：肝胆结石、急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、外伤性肝、脾破裂、腹腔积液、泌尿系结石和急性梗阻、腹腔脓肿等具有诊断价值。,7、诊断性腹腔穿刺： 8、腹腔镜：既用于诊断也用于治疗。 9、其他检查如CT、MRI等在急腹症的诊断上价值不大。 三、急腹症的定性诊断： （ 一）、急性炎症性疾病： 如急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎等，其共同的特征为： 1、起病略缓慢、持续腹痛逐渐加重。 2、有固定性压痛，疼痛点大致为病灶部位。 3、疼痛部位的腹膜刺激征逐渐明显。 4、全身明显的炎症反应。 （二）、急性穿孔性疾病： 消化性溃
6、疡穿孔、胆囊穿孔、阑尾穿孔、外伤性穿孔等。 1、穿孔前期症状、活明显的外伤史。,2、起病急、腹痛迅速波及全腹、常伴有休克。 3、腹膜刺激征广泛。 4、气腹征阳性：肝浊音界缩小、腹部平片发现游离气体。（三）、急性梗阻性疾病： 1、阵发性腹部绞痛。 2、一般无腹部刺激症。 3、因发生的脏器不同而伴随症状各异。 肠道梗阻：吐、胀、闭。因梗阻部位而略有差异。 胆道梗阻:寒颤、发热、黄疸。 泌尿道梗阻：肾区叩痛、大腿内侧放射痛、镜下血尿。（四）、急性出血性疾病： 主要指腹腔内、腹膜后和腹壁的出血，而胃肠道的出血不再此列，胆道出血合并胆绞痛的则属于此列。如肝、脾破裂、肠系膜、腹膜后血肿。其特点是：,1、发
7、病突然、常有外伤史。 2、腹痛多不严重、腹膜刺激征较轻。 3、有失血性贫血、甚至休克体征。 4、移动性浊音阳性、腹腔穿刺抽出不凝固积血。 （五）、急性缺血性疾病： 包括 各种绞痄性肠梗阻：肠套叠、肠扭转、绞痄性疝 肠系膜动脉拴塞。 其共同特点为： 1、发病突然、开始及为剧烈疼痛。 2、腹痛为持续性捻痛，或痉挛性疼痛，可以阵发性加剧，在期间期人又持续疼痛。 3、常克扪积压痛的肿块。 4、自行缓解的可能性很小，脏器缺血坏死是病情发展的必然结果，一旦发生，全身情况迅速恶化，出现感染性休克。,5、肠管坏死发生后，可呕吐或从肛门排出血性液体，腹腔穿刺可抽出暗红色、不凝并有恶臭的血性渗液。 这类疾病中，应
8、特别注意肠系膜上动脉拴赛的发生。对以往有心脏病史，特别是有明确的心房附壁血拴形成的病人，应给予高度的警惕尽可能早期发现现场系膜上动脉主干的拴赛，以防发生全小肠的坏死。可做腹部彩色多普勒超声检查一协助诊断。 以上分类的目的，是为了诊断时便于分析思考。疾病的共同性和特殊性的界限也不是绝对的，所以不能简单地、机械地对待。,四、急腹症的定位诊断 急腹症的腹痛部位与病变所在的的器官和腹痛的原因有密切的关系。由于疼痛是通过病变局部所在器官的神经刺激传至大脑皮层中枢而感觉到的，所以疼痛的部位与神经供应和刺激的性质也有密切关系。五种不同部位疼痛的特点及原因分析：1、腹前方中线部位的疼痛、如上腹、脐周、中下腹。
9、这种腹痛是内脏神经在病变部位受刺激所致，疼痛感觉在内脏深处，部位不很确切，局部压痛不明显。具体部位则与所在器官的解剖部位有关。如胃、十二指肠、肝、胆、胰的病变腹痛都在中上腹；小肠、阑尾、右结肠的病变腹痛常在脐周；左结肠、盆腔器官的病变，腹痛多在中下腹。这种腹痛部位一般多不在病变器官的所在部位。2、腹前方两侧不同部位或全腹，这种腹痛是腹前壁层腹膜收到炎症刺激所致。疼痛部位确切，并伴有压痛和腹肌紧张疼痛的范围和腹膜受刺激的范围大致相同，疼痛部位多为病变器官所在部位。如阑尾炎疼痛在右下腹、胆囊炎、胰腺眼圈腹膜炎。,3、在腰部也有内脏神经和体神经两种神经所致的不同类型的疼痛。肠系膜受牵拉所引起的内脏神
10、经疼痛，如小肠、乙状结肠扭转等，常伴有部位不确切的背部疼痛；腹后壁腹膜收到炎性刺激的体神经痛，如胰腺炎、腹膜后位阑尾炎等，疼痛这句现在左背部、右下腰部。4、腹部以外的部位，这些部位的神经腹内病变器官的神经愿与同一脊髓节段，这种疼痛称为牵涉痛；如膈肌受刺激同时感到肩部痛、胆石症伴有肩胛下疼痛、输尿管结石伴有大腿内侧的疼痛。 另外应注意急腹症的疼痛常发生变化。可右下到上腹、从上腹到下腹或者由局部到全腹。,五、引起急性腹痛的主要疾病：,（一）腹腔脏器疾病急腹症：1、急性炎症性疾病：急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性化脓性胆管炎 急性出血性坏死性肠炎 急性继发性腹膜炎 美克尔氏息室炎,2、急性穿
11、孔性疾病： 胃十二指肠溃疡穿孔 胃癌穿孔 急性肠穿孔3、腹腔脏器梗阻 急性肠梗阻、高位、低位 胆道蛔虫病 胆道结石 肾输尿管结石4、急性出血性急病 肝破裂、脾破裂 异位妊娠破裂,5、急性缺血性急病（1）急性扭转性疾病 急性胃扭转 胃粘膜脱垂症 急性小肠、乙状结肠扭转 大网膜扭转 嵌顿疝、腹外疝或腹内疝 卵巢囊中蒂扭转 胆囊扭转、脾扭转 妊娠子宫扭转（2）腹腔血管性病变 急性肠系膜动脉栓塞 急性肠系膜静脉血拴形成 急性门静脉血拴形成 急性肝静脉血拴形成(,脾梗塞 、肾梗塞 腹主动脉瘤 夹层动脉瘤 6、肿瘤性急腹症 阑尾类癌 结、直肠肿瘤 小肠息肉、肿瘤 7、先天畸形 幽门环肌肥厚 十二指肠闭锁和
12、狭窄 环状胰腺 肠系膜上动脉综合征 空回肠闭锁和狭窄 先天性巨结肠 结肠闭锁 直肠肛门畸形,非急腹症（一）腹腔疾病 急性食道炎 急性胃扩张 急性胃粘膜损害 急性胃炎、急性胃肠炎 胆道功能障碍 慢性胰腺炎 急性肝炎 结肠肝、脾曲综合征 急性肠炎 克隆氏病 急性结肠炎 溃疡性结肠炎 过敏性结肠炎 急性神盂肾炎,急性输尿管炎、膀胱炎 急性盆腔炎 痛经 卵巢卵泡破裂 黄体破裂（二) 腹外疾病所致的急腹（1）胸部疾病 肋间神经痛 膈胸膜炎 急性心肌梗死 急性心包炎 急性肺炎、肺梗塞 纵膈疾病（肿瘤、炎症） 肺血拴形成、支气管哮喘,（2）中毒及代谢性疾病 慢性铅中毒 急性铊中毒 糖尿病酮症酸中毒 尿毒症
13、原发性高血脂症 血朴卟啉病（3）变态反应及结缔组织病 腹型过敏性紫癜 腹型风湿热 结缔组织病、SLE、血拴性脉管炎、结节性动脉周围炎（4）神经原性与神经官能性 腹型癫,脑血管意外 脑炎 胸段脊髓的病变：脊髓结核胃肠危象和脊髓前角灰白质炎癔病性腹痛（5）血液及找血器官疾病溶血性贫血、特别是遗传性球型红细胞增多症白血病（6）感染、寄生虫流行性出血热 少尿期常出现腹痛（腹膜内水肿 腹膜炎）猩红热（溶血性链球菌感染）寄生虫病：血吸虫 、肝吸虫、,肺吸虫、棘球幼病、钩、虫病、蛔虫病、饶虫病。（成虫或幼虫在体内移动、当潜入或穿通组织时引起剧烈腹痛。）（7）电解质紊乱 低甲、低钠、高钙等均可引起腹痛,六、1
14、、非急腹症腹痛疾病鉴别诊断,六、2、常见急腹症的诊断要点,从病史、查体、实验室检查、和合理选用的辅助检查总结五大类急腹症中常见疾病的诊断要点,七、急腹症的治疗原则,（一）诊断明确的急腹症的处理原则分三类：第一类、首选中西结合非手术治疗的急腹症。第二类、可在严密观察及做好手术准备的条件下， 使用非手术疗法者。第三类、经过必要的术前准备后及时采用手术治疗的。此类情况有以下三种。 1、感染及中毒症状明显，以有休克或先兆休克表现的急腹症。如各种原因引起的腹膜炎、绞痄性肠梗阻、重症胰腺炎、重症胆管炎等。,2、局部病变难于用非手术疗法治愈者，如各种腹外疝及先天畸形所引起的肠梗阻、肿瘤所致的各类及腹症、胆囊
15、结石引起的梗阻性或坏疽性胆囊炎以及胆石症引起的梗阻性黄疸及胆道感染等。3、局部病变虽不严重，但由于反复发作须经手术切除病变以防复发者。,（二）诊断尚不明确的急腹症的处理原则1、“三禁、一定、一解压的原则。”2、只要发现下列探查指征之一即可采取手术探查明确诊断同时处理病变；疑有腹腔内活动性、进行性出血者，疑有肠坏死或穿孔呈现全腹膜炎者，经非手术治疗病情无明显好转反而加重者。,八、急腹症的非手术治疗,（一）、西医治疗；静卧、禁食禁饮、必要时胃肠减压，对症、镇痛，纠正水盐电解质紊乱、酸碱平衡紊乱抗休克，抗感染治疗。,（二）中医治疗多数急腹症属于中医的腹痛、胁痛、肠痈、黄疸、关格、肠结、蛔厥等范畴，多
16、为六腑之疾。六腑者、泻而不藏、实而不满、动而不静、降而不升，以气血流畅为其正常。凡气滞、血瘀、寒凝、热蕴、湿阻、食滞、虫聚等，影响其通降下行，均可导致急腹症的发生。其病机演变多为；郁结瘀厥 郁热瘀厥治疗；经过40多年的积累归纳为在“法”的指导下用药。常用的八法为；,（一）通里攻下法；凡腹痛、腹满、便结、高热者均可应用。1、下实为主 的三承气汤2、下血为主的桃仁承气汤、血腑逐瘀汤3、下热为主的三黄解毒汤4、攻水为主的十枣汤、舟车丸5、逐饮为主的大陷胸汤6、消积导滞的木香槟榔丸（二）清热解毒法；1、和解少阳2、清热凉血3、清热降火,（三）理气开郁法；（四) 活血化瘀法；（五）燥湿泻火法； (六）渗湿利水法；（七）健脾和胃法；（八）补气养血法；,九、急腹症的手术治疗原则,方法；切除病变器官、修补空腔脏器的穿孔、解除梗阻和引流感染。开腹手术应掌握的原则；1、争取在严重的并发症发生以前及时手术2、正确处理术前准备和手术时机的关系3、根据病情和手术范围选择合适的麻醉4、根据病人的全身情况和病变的性质选择合适的手术方式5、术后仍可采用中西结合治疗。,
