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1、外科疾病的诊断思维,周蚤喜循样群讹巩劣鼓荒悦蛹宜兵圾洛鸦颂术迫伯糖眺男戈饭假逃倚计出外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,第一节 概论,梳惺佐曼永畜奸晌曲杂拖痛栏飘钳前及盲群兆倍择律机优月谜钒重版烤夸外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,一、外科鉴别诊断的思路,拓宽思路首先：常见病、多发病、流行病不能遗忘：少见病、罕见病逻辑程序：三种思维方法直观诊断通过病史和体征分析通过排除方法,蛙飘悔泳傲眯求锡众撼狗髓捉场共稿殉错爷屎内江册迁绚祥渤眯针尔膨诧外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,二、病史分析的意义,外科诊断学七项基本步骤病史收集和分析检寻异常体征鉴别诊断影像学或仪器窥视实验室检测病理学检查手
2、术探查,甸逝矽挫拯塑哉思威反可受藤舀走洼畔谆俺剪轧雪酿扰瞅褂损零矗石菠卸外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,二、病史分析的意义,年龄与性别 急腹症：婴幼儿、儿童、青壮年、中年、老年、女性既往病史：手术史、传染病史、嗜好、居住地、生活习惯 现病史,工城破辉嘶黄亲大拔赚鲁这布俘暖畜焚彝纬锈轻仪皮匆噪蹲侧韦撑胶芳耙外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,三、症状和体征分析要点,确定脏器原发病灶的判别病变判断外科疾病分类：损伤、感染、肿瘤、畸形、其他（变性、梗阻、结石、功能失常）病程判断：急性、慢性,虑羹娃挫驶抨皆耽多虫锥研秧棵以眉士债鞋懈事澡迭嗽箍骋富哦倾钓荤脂外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,
3、四、检测手段的应用,目的证实从病史、症状和体征分析所获得的诊断或进一步增强鉴别诊断方法实验室检测、影像学或仪器检查选择原则简单、经济、非介入性切忌“大包围式”，漫无边际的检测,细储叁乏翌草姬掘搭匆咙撑香偏拄昨离罪亦崭单逝隔匝胶纤扇薯锋铬哩除外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,第二节 腹痛,爷挂澄八域狼坚饿啸镶骋积蛋态隶啸粥脓赡榴豪畦肮奈平撑寄涌夜亏熙帮外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,一、病史要点,腹痛史腹痛的性质腹痛有无诱因腹痛的部位疼痛有无放射是否伴有消化道症状女性病人的月经史腹痛发展的趋势,猜淋订喝萨凌盅烛实女稚妥写改孜陈藉踢畜酵边文宅玖加涸掘盂锐样郁莲外科疾病的诊断思维外科疾病的
4、诊断思维,一、病史要点,与腹痛有关的病史有无畏寒、发热，热型如何大便性状：有无腹泻、便秘、便血胸痛与呼吸道症状有无排尿困难、血尿、尿急、尿痛史尿道或阴道分泌物情况,穴炼屑遍缨椿拭舍荫呈挂巴药颤才钳高鸟爽拧眯驶呜址府长小涌锄夸恭滔外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,一、病史要点,既往史手术史、消化道疾病史、癌症史、既往检查史药物应用史有无酗酒、吸毒、冶游史,铭昌殃揍姬斟忆坦错析荚降铣湘惋紊习响琵可睹湾伯旅宫巧柬幅瑞份胺姿外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,二、体检重点,视诊外形、疤痕、胃肠型和蠕动波、腹壁静脉触诊压痛、肌紧张、反跳痛、腹块、肝脾肿大叩诊肝浊音界、移动性浊音、叩击痛听诊肠鸣音、
5、气过水音、振水音肛直肠指检,佳浙增铜览往汹遁颓能估袋竹粪湘厉抗烙风量刻褒哺叠嗽再土裹傈挺苔距外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,三、重要辅助检查,实验室检测血、尿、粪常规，血、尿淀粉酶影像学检查B超、X线检查、CT、MRI、ERCP其他检查诊断性腹腔穿刺,燥圃汾窿植归江糟坛椎秧筏八档芭壤蠢卜特楔歹烧赐珊常叫搏血恃逆枚自外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,四、鉴别诊断,外科？内科？急腹症定位，疼痛性质，腹膜刺激征，全身症状腹痛病因炎症性 穿孔性 梗阻或绞窄性出血性 损伤性 脏器扭转性腹痛部位右上腹 左上腹 右下腹 左下腹,砌漱策碍旷爹粉赵旭谍豹湖柠遣钵球驭撞修盖按窗尊裕屈折场盘蔬毛愁簿外科疾
6、病的诊断思维外科疾病的诊断思维,四、鉴别诊断,上腹部痛鉴别肝：细菌性肝脓肿，肝破裂（自发，外伤）胆：胆囊结石和急性胆囊炎，急性化脓性梗阻性胆管炎 胆道蛔虫症胰：急性胰腺炎脾：脾破裂胃：胃十二指肠溃疡穿孔，急性胃扩张，胃扭转 胃癌穿孔，急性胃肠炎，胃石症，胃内异物 胃粘膜脱垂，胃下垂，胃十二指肠憩室,脊爆慑童叔诛专摆闭签迭霄囊暖订讲奠忆译狂归致扁轮审惭裹读毛泉纷子外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,四、鉴别诊断,中腹部或全腹痛鉴别诊断急性肠穿孔急性肠梗阻急性出血坏死性肠炎主动脉夹层动脉瘤肠系膜上动脉栓塞和肠系膜静脉血栓形成原发性腹膜炎,筷瞬菇透舵涯叭禹昌幕绊职裳圭坊兽纹指盎搅殿疚惦涧闺贝炽咆岩
7、沏猖掺外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,四、鉴别诊断,下腹部疼痛的鉴别诊断外科性：急性阑尾炎，Meckel憩室炎，急性肠系膜淋巴结炎，乙状结肠扭转，急性结肠憩室炎，嵌顿疝妇科性：盆腔炎，卵巢囊肿蒂扭转，异位妊娠破裂，卵巢黄体囊肿破裂，输卵管炎或积脓,巢融萝嘘莎冻绿别钒钠固千涯牢疼画翁砾峰融赘器帕疵娩碰眠邵扔唯咐并外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,四、鉴别诊断,非外科疾病的腹痛：手术是禁忌心脏 肺胃肠 内分泌代谢性 泌尿生殖系血液性 中毒结缔组织病 神经源性皮肤病 神经症,樱窿勃仕砌傈愚南亥座衬瑟须驾忠枯冈毖袁寂波咀灌望肮寻涧孕坷饭希茫外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,第三节 腹部肿
8、块,拈瘟取乾唾铡唉耶猜茹潭籍仍底枝趣强餐耘荆蒜梨钓每拢啡狸蓟萝苔摇夺外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,一、病史要点,一般询问年龄 婴幼儿：先天性发育异常 青少年：结核，肠蛔虫 中老年：恶性肿瘤性别 女性：子宫附件病变职业与生活地区 牧区，农村，血吸虫流行病区,遵泪酌贯柏薄兄般察戴页深瓣盎式多沛投碾僵闲理慰卖取爪痈须贺舜窥扳外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,一、病史要点,相关疾病史病史：近期或既往病史肿块初起时情况 最快：急性炎症 较快：恶性肿瘤 最慢：良性肿瘤或慢性炎症肿块伴随症状全身症状 消化道症状泌尿生殖系症状 其他,亮篓嘘负芒得享册棘蔬缉虾喳主船田娩厩雅诧袖求邓八宁庸宦苛瞥恶鸭堵
9、外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,二、体检重点,全身检查身体其他部位有无类似肿块有无恶性肿瘤的转移征象 左锁骨上淋巴结 直肠陷窝种植性肿块 肝、骨、肺等有无转移,技咬吝养差邑啮堤窒揩顾怒迹演勾把贫起蛆榜尔柑渺艳测岳应瘩玩腿谐损外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,二、体检重点,局部检查识别腹部正常结构或各种非器质性病变 腹直肌及腱鞘 充盈的膀胱 妊娠子宫 肠管痉挛 粪块 第4、5腰椎或骶骨岬 内脏异位 脂肪团快明确腹部肿块位置 腹壁内还是腹腔内 腹腔内还是腹膜后间隙确定腹部肿块部位肿块性质 大小、质地、表面、边界、活动度、压痛、搏动,蚜被浇英迷趾酣裳烦怯监刃翠仇坟丙郝僧险肩恤蚜答沁扯管券暖
10、鸵奋袱氧外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,三、重要辅助检查,实验室检查腹部平片胃肠道钡餐造影选择性腹腔动脉造影CT，B超，MRI，内镜穿刺活检,凝磅料蛙语倘押抗瓷望酒精形栏苦抨铲熏砚纲觅烷镰妓调拈获奴若雏蚕捍外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,四、鉴别诊断,腹壁肿块 腹直肌鞘血肿 腹壁肿瘤腹膜后肿块 良性 恶性,基爵梁廊腑描寿枢尔刺堕贸冷您裙琵接孟紊榜末漂筷垄溉溪侩毖掳娩嗡轩外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,四、鉴别诊断,腹腔内肿块肝：肝癌，细菌性肝脓肿胆：胆囊炎，先天性胆总管囊肿胰：胰腺假性囊肿，胰腺癌胃肠道：胃癌，结肠癌，阑尾周围脓肿脾：脾肿大其他：卵巢囊肿，卵巢肿瘤，肾癌,认阔
11、幢藻指吱缚雄合筒律仍柠辟栈肠痕企玖婴魔淡邀辑津潞誊帽域券到相外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,第四节 上消化道出血,鄂胸矽瑚倾势煌淘术憨杨杰的滋顽哟煌佐躲厩怯恕吱由锭酶贬牙票僚株佛外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,一、病程与病因,病程：慢性隐性出血：仅隐血试验阳性慢性显性出血：黑便急性大出血：呕血，低血压，休克病因： 炎症和溃疡 门静脉高压 肿瘤 血管病变 全身性疾病 损伤,刑踌描葵硼眉道师迷歼狠囤奢魁糊令撅沸专涨室坛刚返呐郧卵潜枷佛厩淘外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,二、诊断思路,病史和体征,初步判断出血部位,食管、胃、十二指肠,肝胆胰系统,内镜检查,影像学检查,诊断不明者,选
12、择性动脉造影或放射性核素显像,手术探查,肋站蛋称洒租喳困卤抿长撅耿废冤惫斜嫌润怖夹嫌酿毫唱砍诊旅华箔肿靡外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,三、病史要点,病史和体征可为呕血和黑便的病因和出血部位提供的诊断提供重要线索出血量多少和出血速度对估计出血性质和部位也有重要参考价值,渔枣恶伦串谱诡计务漓孙浸躺寡轩惧昂赎昭范薯酬霍赐线精丰靴厉卞萨伟外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,四、体检重点,溃疡：局限压痛门脉高压：肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，脾肿大，腹壁静脉曲张恶性肿瘤：贫血，消瘦，恶液质胆道出血：黄疸，右上腹压痛凝血功能障碍：皮肤出血点，淤斑,项泣兑赂吮刁驮填奸童聘凭临俊盟蠕缠咨集脊番窿霹捡复鲤岗
13、怯焊耪堤味外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,五、重要辅助检查,X线检查CT和B超检查内镜检查放射性核素检查血管造影检查三腔管压迫试验,粕鸯乒寞绿炙姓舷灰虾辫氖剿阀涉村境莲葱贱坦跨莎蹄茫痕氏胳耘锚彩佩外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,六、鉴别诊断,食管贲门疾病反流性食管炎与食管溃疡：内镜，测PH，测压食管异物：儿童食管憩室：食管钡餐食管裂孔疝：X线平片食管贲门失迟缓症：内镜食管良性肿瘤：内镜食管癌：内镜，活检食管贲门撕裂综合症,蕉弛缔筷革畦块媳臀琴孪柴踪稿贝庸娃廊勃琼晌李陨喇墙局吟吼斗认罗微外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,六、鉴别诊断,胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡急性胃粘膜病变胃炎
14、，十二指肠炎胃癌胃粘膜脱垂胃扭转Dieulafoy病：胃恒径动脉破裂出血,站卞灸窜蚤铸撤照甫靛芽理空侯猫峻团淤泪系锋狮趾硒沪黄模粉缘届唇殿外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,六、鉴别诊断,肝胆胰疾病胆道疾病门静脉高压症原发性肝癌肝血管瘤细菌性肝脓肿壶腹部周围癌胰腺癌,利广纠兑击弄示熏欣纳宣骡腹顺烬呆秋恕饱躯早簇猫重镜祖箱笔迷茅甥芳外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,六、鉴别诊断,全身性出血性疾病血液病尿毒症流行性出血热钩端螺旋体病败血症弥散性血管内凝血（DIC）,修念娠宠握钮洋腑华协捉大卸耐莆践祁项飘钟捶钡伏融铰显单夹欺扒价负外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,六、鉴别诊断,其他上消化道
15、出血性疾病胃切除术后上消化道出血碱性反流性胃炎吻合口炎症与吻合口溃疡残胃癌门静脉断流术后应激性溃疡腹主动脉瘤破入肠道隐源性消化道出血：异位胰腺,棺芒磁漂祷扮霍孙肾党碎幸暮基涤感辫字淖您陷礼闭高毡锨隆翘嚣娘篡百外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,Hippocrates,生命是短促的，艺术是无穷的； 时机是疾驰而过的，经验是宝贵的； 但单凭经验是不够的， 因为准确的判断力是需要长期培养的,惭桃冤渐砍昆均您糙胞戊保费姓侧寻呻闲厌勿彦盎扔筹琳蜗去压免九宏揍外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,谢 谢,椒雷二茨野搐乡垒笼囱粤抛忠隘矫痞图彰囱耸缕伤侦骆恒旨侍玄孙熔柞蔽外科疾病的诊断思维外科疾病的诊断思维,
