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1、外科病人的营养支持治疗,安徽医科大学第一附属医院普外科余宏铸,二十世纪医学的重要成就,营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery,营养支持治疗的发展史,1952年，Robert Aubaniac ： 锁骨下静脉穿刺1959年，Francis Moore ：热量与氮的最佳比 （150cal :1g）19671969年，Stanley Dudrick, Douglas Wilmore, Harry Vars, Jonathan Roads ：动物实验到临床应用（静脉内高营养？） -但未包括十分重要的静脉脂肪乳剂1
2、972年，Arvid Wretlind：包括静脉脂肪乳剂的肠外营养1970-1974年 ，Scribner,Solasol 提出了“人工胃肠”(Artificial gut)概念1957-1984年，Henry Randall等：肠内营养制剂的发展 1980年后，探讨营养的效果及机制，如Douglas Wilmore提出TPN时谷氨酰胺、重组生长激素的作用,营养支持 营养支持治疗,导致病人住院期间营养状况恶化的因素,饮食因素：医院饮食不合口味、不适应开饭时间 环境因素：患者不适应医院和病房的环境 精神因素：焦虑和恐惧 疾病因素：消耗和丢失增加 治疗因素：禁食、饮食控制 药物影响食欲和胃肠功能
3、认识不足：对营养的专业知识不足或不够重视 不合理应用营养支持,营养不良（不足）的定义,营养素摄入量不能满足代谢需要所导致的一组征候群。 表现为人体组分改变、生化指标异常、器官功能减退，甚至影响患者的预后。,Chest 1997;111:769-778,国内住院患者营养风险的发生率,中国临床营养杂志 2006,14:263,营养不良因素对住院时间的影响,营养不良危险因素数量,平均住院时间（天）,Nutrition Review 1996,54:111-121,营养干预缩短住院时间,Nutrition Review 1996,54:111-121,早期营养支持与住院天数的关系,Nutrition
4、Review 1996,54:111-121,术后营养支持开始时间,平均住院时间（天）,2.1天,P0.05,术前营养不良的判定指标、指标 1个月内体重下降5% 3个月内下降10% 6个月内下降15%,营养支持治疗的适应证,术前营养支持 需要进行复杂手术并且存在一定消耗 反复胆道感染再次手术 存在营养不良 术前肠道准备术后营养支持 术前存在营养不良 术后短期内不能正常经口进食 术后发生吻合口漏、胃肠功能障碍 术后严重感染,营养支持治疗目的,主要目的:改善病人的临床预后 避免因饥饿所造成的损伤 纠正因疾病或治疗所造成的营养、代谢障碍 维持机体组织储存及体重 尽量减少蛋白质的分解、促进蛋白质的合成
5、 加速机体康复，缩短住院时间，提高生活质量,营养支持治疗处方,总能量需求 20-35kcal/kg/d蛋白质需求 1-1.5g/kg/d （热氮比） 100-150:1糖脂比 2:1-1:1营养支持途径 EN、PN 或 EN+PN监测并发症、评估营养状况调整营养处方,人体总能量需求,正常人体 计算基础能量消耗（BEE）的经典公式: Harris-Benedict公式 男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W：体重，Kg；H：身高，cm； A：年
6、龄，岁）病人 应用间接能量测定仪测定简易计算：20-35 kcal/kg/d,总能量分配,蛋白质能量： 12%-15%非蛋白质能量： 碳水化合物：50%-60% 脂 肪：25%-30%,应激对代谢的影响,静息能量消耗增加 (Resting energy expenditure，REE ) 手术后： 5-10% 多发伤： 25% 菌血症： 7% 全身感染： 30-50% 三度烧伤： 50-70%,分解代谢增加 肌肉蛋白分解 葡萄糖异生 肝脏尿素合成 脂肪分解,危重病人营养支持指导意见（草案）2006年5月,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则 （20 - 25 kcal/kgda
7、y）在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）,营养支持处方,总能量需求 20-35kcal/kg/d蛋白质需求 1-1.5g/kg/d （热氮比） 100-150:1糖脂比 2:1-1:1营养支持途径 EN、PN 或 EN+PN监测并发症、评估营养状况调整营养处方,三大营养素,氨基酸 供蛋白质热能 葡萄糖 nonprotein calories, NPC 非蛋白质能量 脂 肪,蛋白质 =营养素？ 含氮16% 6.25g蛋白质含氮1g,氨基酸蛋白质的基本组成单位 合成蛋白质的原料 供氮维持机体氮平衡正氮平衡蛋白质合成增加、分解减少 合成大于分 即：氮的
8、摄入量大于排出量,氨基酸制剂的发展-四个阶段 - 水解蛋白- 40年代 - 8种EAA+精组甘- 50年代 - 平衡型复方AA- 60年代 - 疾病特异型AA- 70年代,氨基酸制剂,氨基酸注射液,大豆脂肪乳制剂 大豆植物油 +乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂） +等渗剂（甘油） +水 +氢氧化钠（pH调节剂，6.5-9.0）中链脂肪乳（M）替代部分LCT 力能结构脂肪乳 替代全部LCT 力文油酸脂肪乳（O）替代部分LCT 橄榄油脂肪乳鱼油脂肪乳（F）替代部分LCT 尤文MOF 替代部分LCT SMOF,脂肪乳制剂,脂肪乳剂注射液,常用的糖类制剂,葡萄糖：最常用，经济果糖：可替代部分葡萄糖（约占糖供能
9、的10%） 过量 中间产物乳酸 、 尿酸麦芽糖：1分子麦芽糖可产生2分子葡萄糖 一过性高血糖转化糖：由等量葡萄糖与果糖混合而成,微营养素等,电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、 磷 8种14种维生素：水溶性9种 脂溶性4种其他：水、胰岛素,特殊营养素的应用,谷氨酰胺 肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等细胞的能量底物调节与促进蛋白质合成及机体免疫功能 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率,特殊营养素的应用,精氨酸参与、促进蛋白质及胶原合成促进细胞免疫功能促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等的分泌 精氨酸
10、作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用。因此，严重感染患者不宜补充精氨酸,特殊营养素的应用鱼油 (尤文),尤文促进抗炎因子释放（IL-10,IL-4），通过竞争性抑制作用，减少花生四烯酸代谢的促炎因子的释放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），有效阻断过度炎症反应,特殊营养素的应用,生长激素 促进机体蛋白质合成 降低蛋白质分解 改善氮平衡,营养支持处方,总能量需求 20-35kcal/kg/d蛋白质需求 1-1.5g/kg/d （热氮比） 100-150:1糖脂比 2:1-1:1营养支持途径 EN、PN 或 EN+PN监测并发症、评估营养状况调整营养处方,营养
11、支持途径,肠外营养 PN ( parenteral nutrition) TPN (total parenteral nutrition) TNA (total nutrients administration) 三升袋-全合一（All in one）、卡文 （注意电解质对脂肪乳的影响！）肠内营养 EN ( enteral nutrition) TEN (total enteral nutrition),肠外营养(PN),定义：通过静脉途径提供维持代谢所需营养素 适应证： - 病人已经存在营养不良 - 存在营养风险 - 不适合或不能耐受肠内营养 禁忌证： - 内环境紊乱 - 休克,摄入不足消耗
12、增加丢失增加消化道瘘短肠综合症炎性肠病胰腺炎,PN时如何计算所供热氮量,先算总热量根据热氮比（100-150kcal:1g氮）计算需氮量根据需氮量及商品氨基酸的浓度确定氨基酸的用量根据1g氮相当于6.25g蛋白质计算蛋白质总量根据1g蛋白质产4kcal热量计算蛋白质热量总热量-蛋白质热量=非蛋白质热量根据糖脂比1:1分配非蛋白质热量根据1g脂肪产9kcal热量、1g 糖产4kcal热量分别计算出脂肪及糖的用量根据脂肪乳剂的浓度确定脂肪乳剂的用量根据糖的浓度确定糖的用量,病例讨论 重症急性胰腺炎,病人的基本情况,男性，65 岁 身高 160 cm，体重 70 kg 主诉：腹痛3周，加重12小时，
13、伴呕吐 体检：脱水状，全腹压痛、反跳痛、肌紧张 HR 140次/分，呼吸 30次/分， BP 90 / 60 mmHg，尿量 250 ml / 24h 诊断：重症急性胰腺炎 处理：急诊行剖腹手术,Q：术后 24h 内应该如何处理？ A. 积极营养支持 B. 透析治疗 C. 稳定内环境,实验室检查结果,Q：选择哪种形式的营养支持（治疗？） A. 经口 B. 通过胃管喂养 C. 通过空肠管喂养 D. 肠外营养,设定配方的依据,营养评价： - 病人肥胖 - 低蛋白血症 - 处于（胰腺炎、手术）应激、分解代谢状态实验室指标（异常） - 血淀粉酶、血糖、肌苷水平升高构建营养支持方案时注意 - 胃肠道不能
14、利用：需TPN - 按理想体重计算（理想体重=身高160105=55kg） - 注意氮的供给量 - 减少葡萄糖用量,Q：如何计算所供热氮量？（方法1）,计算总能量：30kcal/kgd 3055 =1650kcal/d蛋白质能量：15%/总能量 165015%=247/4 =61.7g/d=61.7/6.25g氮=9.1g氮非蛋白能量: 1650247 =1403kcal/d 脂肪葡萄糖=11 1403/2=700700kcal/d =700kcal/9700kcal/4 = 78g脂肪/d175g葡萄糖/d,Q：如何计算所供热氮量？（方法2）,计算总能量：30kcal/kgd 3055 =1
15、650kcal/d计算需氮量（热氮比150：1） 1650/150=11g氮= 11.4%乐凡命 500ml +蛋白质热量 11*6.25*4=275kcal非蛋白质热量=1650-275=13751400kcal 脂肪葡萄糖=11 1403/2=700700kcal/d =700kcal/9700kcal/4 = 78g脂肪/d175g葡萄糖/d,Q：如何构成肠外营养配方？,蛋白质（氨基酸）:61g/d=gN 11.4%乐凡命 500ml (白蛋白?)脂肪: 7177g/d 20% 脂肪乳 375ml 葡萄糖:165175g/d10%GS1000ml+50%GS130150ml胰岛素葡萄糖
16、=1U45g10%kcl 30 - 40ml水乐维他 1 - 2支维他利匹特 10ml钙、磷、镁 ？微量元素？,病例2,患者，男，48岁，169cm, 68kg，因直肠癌行肠道准备，现为术前3天禁食期，其营养支持如何？,Q：如何计算所供热氮量？,计算总能量：22kcal/kgd 方法1：22*68=1496kcal 方法2： BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 结果为：1500 kcal计算需氮量（热氮比150：1）氮需要量为10g=62.5 g蛋白质 11.4%乐凡命 500ml蛋白质热量 62.5*4=250kcal非蛋白质热量 150
17、0-250=1250cal脂肪葡萄糖=11 1250/2=625625kcal/d =625kcal/9625kcal/4 = 70g脂肪/d156g葡萄糖/d,Q：如何构成肠外营养配方？,蛋白质（氨基酸）:62.5g/d=gN 11.4%乐凡命 500ml (白蛋白?)脂肪70g/d 20% 脂肪乳 375ml 葡萄糖:156175g/d10%GS1000ml+50%GS130150ml胰岛素葡萄糖 =1U45g10%kcl 30 - 40ml水乐维他 1 - 2支维他利匹特 10ml钙、磷、镁 ？微量元素,思考？,热氮比150：1？,糖脂比1：1？,卡文！,不同疾病每日氮损失的高值（克/日
18、）,应用： 正常血糖、血脂？ 异常血糖、血脂？,调整糖脂比例,糖 ：脂 = 11 ？,肠外营养途径及选择依据,中央和外周静脉营养,肠外营养的并发症,糖代谢紊乱 高血糖 高渗透压 低血糖氨基酸代谢紊乱 高血氨和氮质血症脂肪代谢紊乱 必需脂肪酸缺乏、高脂血症、脂肪超载综合征电解质、微量元素和酸碱失衡代谢性骨病,代谢性并发症,建议：营养素完全全合一输注定期监测,代谢性并发症消化系统并发症,脂肪肝 能量摄入过多胆汁淤积 肠激素分泌抑制 胆汁的肠肝循环受抑消化道并发症 肠道粘膜萎缩，细菌移位,肠外营养并发症,建议：均衡配方尽早肠内,肠内营养(EN),肠内营养应用指征 胃肠道功能存在（或部分存在）但不能经
19、口正常摄食的重症病人 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养!肠内营养的禁忌症 肠梗阻、肠道缺血时 严重腹胀或腹腔间室综合症 严重腹胀、腹泻，经处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养,肠内营养注意事项,预防误吸 头高位或半卧位严密检查胃腔残留量 经胃营养病人 6小时后抽吸一次腔残留量 潴留量200ml，可维持原速度 潴留量100ml增加输注速度20ml/hr 残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度,肠内营养制剂主要成分,营养支持处方,总能量需求 20-35kcal/kg/d蛋白质需求 1-1.5g/kg/d （热氮比） 100-150:1糖脂比 2:1-1:1营养支持途径 EN、PN 或
20、 EN+PN监测并发症、评估营养状况调整营养处方,肠外营养治疗的监测,生命体征 、体重每日的出入水量血气分析血常规血糖血清电解质血脂、血脂廓清试验肝、肾功能,营养状况的评价指标,测定血白蛋白、前白蛋白 （前白蛋白的半衰期仅为1.9d,而白蛋白是14-20d） 前白蛋白是观察术前营养支持疗效比较敏感的指标，特别是在输注白蛋白的情况下,应选用前白蛋白作为营养状况的评价指标,营养支持处方,总能量需求 20-35kcal/kg/d蛋白质需求 1-1.5g/kg/d （热氮比） 100-150:1糖脂比 2:1-1:1营养支持途径 EN、PN 或 EN+PN监测并发症、评估营养状况调整营养处方,调整处方,高血糖？ 高血脂？ 肝功能受损,重症病人的营养支持营养制剂的选择,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,经口进食(能摄入80以上的营养),消化吸收功能？,肠道功能问题？腹泻便秘？,高血糖？,高血脂？,需要限制水的摄入？,标准配方,高热卡配方,低脂配方,低糖配方,膳食纤维配方,预消化配方,肠外营养,危重病人营养支持指导意见（草案）2006年5月,否,是,有,无,否,否,否,否,是,是,是,是,是,谢谢！,谢谢！,
