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1、大 肠 癌中山大学肿瘤医院 结直肠科万德森,讲 课 大 纲,临床解剖及生理流行病学病因与预防病理临床表现诊断与鉴别诊断分期治疗预后,一. 临 床 解 剖 及 生 理,分段及临床意义生理,一. 临 床 解 剖 及 生 理,结肠的动脉血供 右：肠系膜上A. 左：肠系膜下A.结肠的静脉回流 右：肠系膜上V. 左：肠系膜下V. 门静脉,结肠的动脉供应示意图,结肠的淋巴引流示意图,临 床 解 剖 及 生 理,直肠肛管的动脉血供 直肠上、下A、肛动脉（直肠中A.？）直肠的静脉回流 齿线上：直肠上V.肠 系膜下V.门V. 齿线下：直肠中、下V.髂内V.此外，直肠的静脉可通过骶前静脉丛与椎静脉系交通。,临 床
2、 解 剖 及 生 理,三向：上、下、侧向直肠肛管的淋巴回流,临 床 解 剖 及 生 理,直肠肛管的淋巴引流示意图,直肠系膜-TME的理论基础,是指盆筋膜脏层所包绕的直肠周围脂肪结缔组织、血管神经及淋巴组织。,二、流行病学,（一）大肠癌流行趋势 全球 中国,全球发病率和死亡率一直在飙升,全球,全球,上世纪 80年代2000年发病数年均增加3.3%死亡数年均增加1.3%本世纪2000年2019年发病数年均增加3.9%死亡数年均增加4%,全球,2019年全球 癌症发病 1200万 死亡 790万 结直肠癌发病 120万 死亡 60.9万（WHO 2019）,全球,结直肠癌排第几位？,发病排位：肺癌、
3、乳腺癌、结直肠癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌现患排位：乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、胃癌 (WHO 2019),全球,不同地区流行趋势也不同,原来低发区（非洲、亚洲、拉丁美洲等）： 由低发趋高发日本、香港、新加坡、 匈牙利、波兰、波多黎各、以色列等原来高发区（欧洲、北美等）： 继续上升英国 稳定新西兰 下降美国,全球,美 国,CRC发病率与死亡率持续下降,美国近20年来CRC发病率下降明显,2019年2019年下降比率更高,美国近20年来CRC死亡率下降明显,2019年2019年死亡率下降更明显,中 国,由低发趋向高发发病与死亡节节上升,8,中国CRC发病有多少？,中国CRC死亡率
4、节节上升,我国CRC发病率明显上升,摘自张思维等. 中国肿瘤 2019；15（7）: 430-48.,我国不同地区恶性肿瘤发病率,(中国2019年肿瘤登记年报),27,我国不同地区恶性肿瘤死亡率,数据来源：(中国2019年肿瘤登记年报),全国41个肿瘤登记地区结直肠癌发病率与死亡率（2019）,摘自郑荣涛等. 中国肿瘤. 2019;21(1):1-12,中国结直肠癌排第几位？（2019）,摘自郑荣涛等. 中国肿瘤. 2019;21(1):1-12,（二）地域分布差异,我国结直肠癌较多发生在东南沿海，特别是江浙一带，城市发病率和死亡率高于农村。根据我国49个肿瘤登记处2019年结直肠癌资料分析：
5、,摘自郑荣涛等. 中国肿瘤. 2019;21(1):1-12,（二）地区分布 有明显的地域分布差异性 ，我国江浙一带较高，城市较农村高,（三）人群分布 1年龄：4060岁最多 2性别：男：女约1.2：1 3种族：关系不大,我国大肠癌流行病学特征,1男性比女性多； 2发病年龄比欧美等国家提前1218年； 3直肠癌多见(占50%以上)，欧美国家则以结 肠癌为多见；4合并血吸虫病较多。,三. 病 因 与 预 防,具体病因尚不清楚，与下列因素有关：,四. 病理,大体分类： 隆起型 溃疡型 浸润型,隆起型多原发大肠癌（直肠）,隆起型大肠癌（回盲部）,溃疡型大肠癌（横结肠）,浸润型大肠癌（直肠）,浸润型大
6、肠癌（直肠）,FAP,组织学分类： 90%以上为腺癌 腺癌（乳头状、 管状） 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 类癌 腺鳞癌 鳞癌,病 理,扩散途径： 局部扩散（壁内环行、纵行扩散，壁外蔓延） 淋巴道扩散： 血道扩散：肝脏最常见 种植转移（粘膜面、浆膜面）,病 理,病 理,各种类型大肠癌的临床病理特性,五. 临床表现,常见临床表现（五大症状）左、右半结肠癌临床表现的差异直肠癌的临床表现（便血、大便习惯改变、肠梗阻）晚期的临床表现体征,肠刺激症状和排便习惯改变便血肠梗阻腹部肿块贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状,临床表现,常见症状：五大症状,左、右半结肠癌的临床特征及成因,临床表现,直肠癌的症状
7、,以便血、排便习惯改变（大便次数增多、里急后重、肛门坠胀等）和大便变形、变细多见。病情继续发展，则可出现肠梗阻。,临床表现,晚期表现：局部侵袭骶部疼痛；穿孔急性腹膜炎、腹部脓肿；压迫梗阻肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻；肝转移肝大、黄疸、腹水；肺转移咳嗽、气促、血痰；脑转移昏迷；骨转移骨痛、跛行等。最后会引起恶液质、全身衰竭。,体征：肠腔肿块；腹块；贫血；区域淋巴结肿大；晚期体征。,临床表现,六、结直肠癌的诊断程序,直肠指检,直肠内有无肿块肿块位置（距肛缘距离、在直肠的位置）肿块大小、形态、质地肿块占肠腔的周径肠腔狭窄程度肿块与邻近器官关系（活动度）盆底有无结节指套有无血染,所需物品,直肠指检,受检
8、体位,检查手法,检查指套是否血染,直肠癌,钡灌肠：对肿瘤准确定位了解肿瘤局部情况有助于发现多原发癌,乙状结肠癌,辅助检查,结肠镜：直视下观察肠道及病灶了解病灶局部情况有助于发现多原发癌病理组织活检,直肠腔内超声：可以显示肠壁5层结构和周围组织器官了解直肠癌的壁内浸润深度、毗邻脏器的受累程度是直肠癌术前T分期的重要手段,阑尾炎消化性溃疡、胆囊炎结肠结核、痢疾痔肛瘘大肠其他恶性肿瘤,七. 鉴别诊断,*诊断大肠癌时需注意：,原发灶的诊断（部位、病理、临床分期）并发症的诊断（肠梗阻、穿孔等）多原发大肠癌的诊断,八. 分期,Dukes分类法TNM分类法（UICC）,分期,T、N、M的定义 原发肿瘤（T）
9、 Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层a T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层b T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构b,c,TNM分期，NCCN，2019：(第三版),区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植 （TD, tumor deposit
10、），无区域淋巴结转移 N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移 远处转移（M） Mx 远处转移无法评价 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移,大肠癌的Dukes分类法和TNM分类法,分期,九. 治疗,综合治疗,根治性手术,基本原则：距离肿瘤至少510厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除； （en bloc） 全直肠系膜切除（TME）：直视、锐性、间隙、完整（肿瘤远端切除系膜5cm,肠管2cm）术中防止癌细胞扩散和
11、局部种植;（无瘤原则）在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）。（两个“最大”原则）,结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施,右半结肠切除术,横结肠切除术,左半结肠切除术,乙状结肠切除术,直肠癌Mile术,直肠前切除术,大肠癌基本术式,化 疗,化疗对部分大肠癌有效！适应证：姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者辅助化疗：期（DukesC）；高危期，亦即T4、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔；分期不准确者（如：送检淋巴结小于12枚）有明显家族史且年轻发病者家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和部分直肠切除术者术前CEA升高，术后46周未降至正常者多原发大肠癌者,化 疗,肠腔化疗术中: 5
12、-FU 30mg/kg体重注入肠腔术后: 第1、2天5-FU 10mg/kg体重静脉注射,术中5-FU肠腔化疗示意图,化疗方式术前：直肠癌术前放化疗术中：肠腔、腹腔、门静脉术后：辅助性、姑息性,化 疗,常用药物：FU及其衍生物，草酸铂（乐沙定,L-OHP） 喜树碱类（开普拓, CPT-11）、希罗达常用方案：Mayo方案：CF/5-FU iv d1-d5 CF/5-FU2 (5-Fu持续48小时灌注）CF/5-FU/草酸铂（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda / L-OHP (XELOX)CF/UFT靶向药物：Avastin(贝伐单抗，VEGFR拮抗剂）C225(EGFR拮抗剂）,放 疗,主要用于直肠癌：术前放疗：降期，提高手术切除率术中放疗：较少应用术后放疗：术后局部控制局部复发或远处转移的姑息治疗,综合治疗原则,以手术治疗为主辅助放化疗等强调个体化治疗的原则,十. 预 后,影响预后的因素：淋巴结转移病期年龄肿瘤大小恶性程度（类型、分化、p53、CEA等）免疫状态治疗方式,小结,临床解剖及生理（临床应用）发病情况（发病特点）病因与预防（了解）病理（分类、扩散途径、预后）临床表现（左右半结肠癌特征症状）诊断与鉴别诊断（诊断措施，直肠指检！）分期（Dukes,TNM分类）治疗（手术为主的综合治疗）预后（强调“三早”）,
