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1、,神经内科,护理查房,大面积脑梗塞,目 录,Contents 2,病 史,曾明化 男 59岁,神志不清6小时,入院时呈浅昏迷状双侧瞳孔不等大，左2.5+,右3+,T36.3HR100次/分 R19次/分 BP185/101mmHg,25/10 1：45PM来我院就诊，门诊“大面积脑梗塞”收入我科。告病重,医生初步诊断为：大面积脑梗塞,急诊行头CT示“大面积脑梗塞”,头CT示：左侧大脑半球大面积脑梗塞,辅助检查,右额颞叶软化灶左额颞叶急性梗塞灶,双肺感染ECG：左室肥大伴劳损,白细胞：13.5中性粒细胞91.1淋巴细胞：0.5,胸CT及ECG,血象,头MR,痰培养,找到革兰氏阳性球菌及阴杆少许,
2、阳杆2+,阴球+，脓细胞大于25,阳球+，阴杆+，脓细胞,体温趋势图,病情进展及转归,11/11,28/1010 AM,29/102AM,4/1110AM,急性呼衰行床边气管插管,血氧饱和度82%面罩吸氧，告病危,气管切开,呼吸心跳停止抢救无效死亡,治 疗,诊 疗 计 划,1,积极治疗原发病,迅速控制感染,2,脱水，护脑,控制感染,3,维护重要脏器的功能,治 疗 措 施,积极治疗原发病,降低颅内压,具体方案,其他治疗,营养支持,护脑,改善循环抗凝,抗炎,脱水降压,营养心肌及对症,白蛋白,COAA,脂肪乳及鼻饲饮食,脑蛋白及疏血通，拜阿司匹林,舒普深，美罗培兰，泰能,甘露醇 ，天晴甘安 速尿,+
3、平喘 +化痰,肺功能恢复鼻导管给氧,呼吸功能障碍,护 理,护 理,根据病情制定护理计划及时准确有计划执行医嘱严密观察病情变化准确客观记录,护 理 措 施,病情观察心理护理,特殊监测的护理 安全 护理,控制感染及预防感染时的护理,气管插管的护理各种管道的护理,（一）病情观察1.体温 (高热的护理)2. 脉搏3. 呼吸4. 血压5. 心电监测6. 意识7. 尿,（二）心理护理（三）特殊监测的护理（四）安全护理（五）气管插管的护理 （六）各种引流管的护理 （七）控制感染,1 正确的体位放置-半卧位 2 插管固定要牢固更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲3 合理用氧-根据SPO的指标，随时调整氧流量
4、 4 保持呼吸道有效湿化 5 保证有效痰液引流。 一吸、二拍、三吸。6控制医源性感染,气管插管的护理,人工鼻的应用,基本物理原理 患者呼气时，相当于体温和饱和湿度的气体进入人工鼻的内侧面凝结，同时释放以蒸汽状态保存的热量；吸气时，外部干燥的气体进入人工鼻，在其内得到湿化和温热，然后进入肺内，如此往复循环，不断利用呼气中的热度和湿度来温热和湿化吸入的气体 人工鼻的优点： 应用方便，无须特殊技术；可避免湿化过度及不足的情况；不会输入温度过高的气体，避免气道烫伤危险；有滤过细菌作用，减少肺部感染机会；死腔量少，不会增加无效通气。,护理诊断,一清理呼吸道无效：与肺部感染痰液粘稠 有关1保持病房安静，整
5、洁，舒适，保持室内空气新鲜，洁净，注意通风，以充分发挥呼吸道的自然防御功能。2给予鼻饲流质饮食，多饮水，足够的水分可保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏腊的修复，利于痰液的排出3取平卧位，抬高床头15-30度，头偏向一侧防止误吸。4给予雾化吸入及化痰药物治疗，稀释痰液以利痰液排出。,5必要时给予负压吸痰，每次吸引时间少于15秒，动作要迅速，轻柔，将不适感降至最低，在吸痰前，中，后适当提高吸入氧浓度，避免吸痰引起低氧血症，严格无菌操作，避免交叉感染.,护理诊断,二意识障碍:与脑梗塞所致大脑功能受损有关.1取平卧头侧位或侧卧位，开放气道，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠，窒息，误吸。2给予鼻饲流质饮
6、食，保证足够的营养供给，喂食前后抬高床头防止食物反流。3日常生活护理4密切观察生命体征及意识瞳孔的变化，观察有无恶心，呕吐及呕吐物的性状与量，准确记录出入水量，预防消化道出血和脑疝发生。,护理诊断,三发热：与肺部感染有关1密切观察体温的变化2给予头部冰敷及大动脉冰敷，洒精擦浴，必要时使用退热栓，遵医嘱定明使用抗生素。3及时更换衣物，保持皮肤清洁，注意病房的空气消毒及开窗通风换气4给予鼻饲注入温开水及营养支持治疗。,护理诊断,四潜在病发症：脑疝1评估有无脑疝的先兆表现：严密观察病人有无剧烈头痛，喷射性呕吐，躁动不安，血压升高，脉搏减慢，呼吸不规则，一侧瞳孔散大，意识障碍加重等脑疝的先兆，一旦出现，应立即报告医生。2配合抢救：保持呼吸道通畅，清除分泌物，遵医嘱给予快速脱水，备好抢救药物及呼吸机等,为什么会出现呼吸心跳停止呢？,疑 惑,？,不慌！让我再想想，行吗？,还是大家家一起来分析一下吧！,是脑疝形成导致呼吸衰竭？或是呼吸道阻塞引起？还是急性心肌梗塞？ ,分析判断,1.病情观察要及时2.呼吸机治疗要及时3.疾病初期抗生素的覆盖要广4.营养支持要加强5.护理要精细,经验总结,Thank You!,涂丽,
